調査に関わる同意書 Agreement of Authorization

海外での療養費について（償還払い）

古河健康保険組合

長期に海外出向等の場合でも、日本国内の健康保険適用事業所との関係がある限りにおいて健康保険は適用されます（個人的に抜けることは出来ません）。

従って、長期に海外出向等の場合でも、保険料は通常通り納めていただくことになります。

１．海外で受診したときの手続き

（１）現地での費用は、全額一旦ご本人で負担して下さい。

（２）別紙の診療内容明細書と領収書を、現地医療機関で記入、発行してもらいます。

※療養費支給申請書は当健保指定のものを使用していただきますが、診療内容明細書は、別紙のＡ４サイズのもの、或いは医療機関備え付けのものでも構いません。

※但し、どちらを選択しても医師の証明と日本語訳は必ずもらって下さい。

（３）診療内容明細書は、各月毎に、受診内容に応じて医科用と歯科用とを使い分けて下さい。

（４）診療内容明細書は、各月毎に、入院・外来別にそれぞれ証明をもらって下さい。

（５）現地医療費を請求する場合は、指定の療養費支給申請書に記入し、署名捺印の上、診療内容明細書、領収書等を添えて、所属事業所経由で当健保に提出して下さい。

（６）平成 28 年 4 月より、現地在留の証明としてパスポート写しの添付、申請内容について現地医療機関等に対し当健保が照会を行うことについての同意書の提出が必要となりました。

２．医療費精算方法

下記の（１）または（２）のいずれか低い方に、所定の負担割合等を乗じたものが支給額となります。

（１）海外における本人支払額を、支給決定日前７営業日の平均レートで換算した金額。

（２）厚生労働省保険局保険課からの「社会医療診療行為別統計」に基づく標準額に日数を乗じて算出した額。

※負担割合

（７０歳以上：９割または８割負担。７歳～６９歳：７割負担、未就学児：８割負担）

３．海外支払額との差額

事業所により取扱いが異なりますので、所属する事業所の担当者にお問い合わせ下さい。

以上

				事務x	x 算	担 当
				健保組合記入欄	算 x x 礎		支 給 額	円
備 考

療 養 費 支 給 申 請 書（海外用／医科）

被保険者の記入する欄	被 保 険 者証	記号		事 業所名称
		番号
	傷 病 名				発病又は負傷の 年 月 日	平 成 . 令 和 年 月 日
	発病又は負傷の 原 因				傷 病の経過
	診療を受けた医 療機関の	名 称				医師名
		所在地				診療の期 間	自 令 和 年 月 日 至 令 和 年 月 日日間
	診 療の内容					療養に要した費 用 の 額	円
	申 請 理 由
	第 三 者 の行 為による傷 病ですか	は い いいえ	申請が被扶養者に関するときはその者の	氏 名		続 柄
	上記のとおり申請いたします。 令 和 年 月 日 住 所被保険者 x x x 康 保 険 組 合 理 事 長 殿 氏 名 ◯印
	本 請 求 金 額 の 受 領 を を 代 x x と 定 め 委 任 い た し ま す 。令 和 年 月 日 x x x 康 保 険 組 合 理 事 長 殿 被 保 険 者 氏 名 ◯印
事業主の記入する欄	上記の通り相違ないことを証明致します。令 和 年 月 日 x x x 康 保 険 組 合 理 事 長 殿 名 称事業主 氏 名 ◯印

（注意事項）※この申請書には支払を証明する領収書等を添付して下さい。コルセットなど治療用装具に関する申請のときは、その領収書及び治療のため必要と認めた担当医師の証明書を添付して下さい。

※海外療養費の申請時には、海外専用の支給申請書もあわせて提出して下さい。

（ 別 紙 ）

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization

・ 治 療 x x 日 年 月 日

・ Starting date of medication Year Month Day

・患者

（患者名）

（住所）

（ 生 年 月 日 ） 年 月 日

・Patient

（Name of patient）

（Address）

（Date of birth） Year Month Day

古河健康保険組合 御中

私（療養を受けた者）、 は、古河健康保険組合の職員又は古河健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。

また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを古河健康保険組合に提示することも併せて同意します。

To: Furukawa Health Insurance Society

I (patient who has received treatment) authorize Furukawa Health Insurance Society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms.

Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名・押印欄

Signature

署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未xxの場合）、xx後見人（本人がxx被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（ 氏 名 ） 印

（住所）

（ 日 付 ） 年 月 日

（患者との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔 〕

※ 本同意書の有効期限は署名日から 6 ヵ月間です。

（Signature）

（Address）

（Date）Year Month Day

(Relation to the insured)：Self ・ Guardian ･ Heir ・ Other

※ This agreement of authorization expires 6month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.