（5）電話番号 TEL ０７２-３６１-７８７７

美原荘グループホーム「すごうの郷」

（指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護）

重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（堺市指定 第 2796600035 号）

当事業所はご契約者に対して指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当事業所への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」または、「要支援２」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入居は可能です。

要支援 1 認定を受けた方、自立と判定された方は入居の対象とはなりません

◇◆目次◆◇

1. 事業者経営法人

2. ご利用事業所

3. 居室の概要

4. 従業者の配置状況

5. 当事業所が提供するサービスと利用料金

6. 事業所を退所していただく場合（契約の終了について）

7. 残置物引取人

8. 高齢者虐待防止について

9. 秘密保持と個人情報の保護

10. 身体拘束その他の行動制限について

11. 緊急時における対応と事故発生時の対応

12. 非常災害対策

13. 苦情の受付について

１４看取り介護について

１５衛星管理について

１６運営推進会議について

＜重要事項説明書付属文書＞

１． 事業者経営法人

（1）法人名 社会福祉法人大阪府社会福祉事業団

（2）法人所在地 xxxxxxxxxxx 0 x 00 x

（3）電話番号 000-000-0000

（4）代表者氏名 理事x x x x x

（5）設立年月 昭和 46 年 3 月 25 日

２． ご利用事業所

（1）事業所の種類 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業

平成 27 年 10 月 1 日指定 堺市第 2796600035 号

（2）事業の目的 認知症によって自律した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境と地域住民との交流のもとで、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上のお世話及び機能訓練を行う事により、安心と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自律して営む事が出来る様支援する事を目的とします。

（3）事業所の名称 美原荘グループホーム「すごうの郷」

（4）事業所の所在地 xxxxxxxxxx 0 x 0

（5）電話番号 TEL ０７２-３６１-７８７７

（6）管理者 氏名 x x x x x

（7）当事業所の運営方針

○地域連携の重要性を深く認識し、地域に根付き、地域住民から信頼され、頼りにされることが誇りに思える事業所にします。

○事業所の特性を活かし、住み慣れた堺の町で、自分らしい生活スタイル、生

活習慣を尊重する支援を受けながら、家庭的な雰囲気の中で当たり前の毎日を暮らし続けることができる事業所になります。

○看護師や医療機関との連携を図り、ターミナルケアの体制を確保し、最後まで尊厳を保てるケアを目指すとともに、住み慣れた家で看取るという選択を支援します。

（8）開設年月 平成 27 年 10 月 1 日

（9）入居定員 １８名

（１０）ユニット数 ２ユニット

（１１）ユニット入居定員 9 名

３． 居室の概要

（1） 居室等の概要

居室・設備の種類	室数	備考
居室	18 室	ユニット数・・・2 居室の設備・・・冷暖房完備（エアコン）、カーテンベッド（寝具一式）、洗面台、ナースコール
居間・食堂 （リビング）	2 室	各ユニットに設定
洗面設備	20 箇所	各居室、各共同生活室（リビング）に設定
浴室（個浴）	2 室	各ユニットに設定
共用トイレ	２箇所	各ユニットに設定
個室トイレ	１８箇所	各居室に設定（ウォシュレット機能付き）

当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として個室です。居室の場所につきましては、入居者の心身の状況及び空室の状況等を勘案し決定させていただきます。

※上記は、指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護に必置が義務づけられている施設・設備です。

☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

４．従業者の配置状況

当事業所では、指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護ご契約者に対してサービスを提供する従業者として、以下の職種の従業者を配置しています。

職種	指定基準	実際の配置
1. 管理者	1 名	1 名
2. 計画作成担当者（介護職員兼務）	２名	２名
3. 介護従業者	６名	12.6 名
4. 看護職員		0.02 名

＜主な従業者の配置状況＞※従業者の配置については、指定基準を遵守しています。

※常勤換算：従業者それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤従業者の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。

（例）週８時間勤務の介護従業者が 5 名いる場合、

常勤換算では、1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

＜主な職種の勤務体系＞

職種	勤 務 体 制
１． 管理者	9：15～18：00
２． 介護従業者	標準的な勤務時間帯 早出 ７：００～１５：４５ 日勤 ９：１５～１８：００ 遅出 １３：１５～２２：００ 夜勤 22：00～翌 7：00
３． 計画作成担当者 （介護従業者兼務）	9：15～18：00

☆土日祝日、暦上の連休、盆・年末年始や入浴業務などの関連で、上記と異なる従業者配置となる場合があります。

（職務）従業者の事務分掌は次のとおりとします。

（１） 管理者は、事業所の業務管理をxx的に行うとともに、法令等に規定されている指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の実施に関し、事業所のサービス従業者に対し遵守すべき事項についての指揮命令を行い、入居者の入退所、生活相談及び援助の企画立案・実施に関する業務について総括します。

（２） 介護従業者は、入居者の入退所及び日常生活の介護、生活相談及び援助の企画立案・実施の業務に従事します。

（３） 計画作成担当者（介護支援専門員）は、心身の状況、生活歴、病歴などの生活状況を念頭に置きながら介護計画書を作成、実施状況を把握、必要があれば計画を変更し、入居者の満足度を確保します。

５．当事業者が提供するサービスと利用料金

当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当事業者が提供するサービスについて、

（1） 利用料金が介護保険から給付される場合

（2） 利用料金の金額をご契約者に負担いただく場合

があります。

（1）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）＊

以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常 9 割が介護保険から給付されま

す。

＜サービスの概要＞

① 介護計画の作成

日常生活の中での機能訓練

食時及び排泄等の日常生活援助

② 食事

当事業者では、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。

ご契約者の自律支援のため、状態を考慮したうえで、介護従業者と共同して、食事の準備や片づけを行なっていきます。

（食事時間） 朝食 8:00～ 昼食 12:00～ 夕食 18:00～

③ 入浴

入浴は、ご希望に応じて週３回以上行ないます。

④ 排泄

排泄の自律を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

⑤ 健康管理

介護従業者が健康管理を行います。必要に応じて入院治療を行うことがxxxx。

⑥ その他自律への支援

寝たきり防止のため、医師より制限のある方以外は離床に配慮します。生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう援助します。

清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容（離床、着替等）が行われるよう援助します。

＜サービス利用料金（日額）＞（契約書第５条参照）

下記のサービス表によって、ご契約者の要介護度に応じた基本単位・各種サービスを加

算したサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と、居住費・食費に係る自己負担額の合計がご入居者のご負担となります。

グループホーム「すごうの郷」料金表

＜1 割負担の方＞

ご契約者の要介護度			要支援２	要介護度 1	要介護度２	要介護度３	要介護度４	要介護度５
１介護サービス利用単位数	①	認知症対応型生活介護費	745 単位	749 単位	784 単 位	808 単位	824 単位	840 単位
	②	医療連携体制加算 （Ⅰ）		３９単位
		小計（① ＋②）	745 単位	788 単位	823 単 位	847 単位	863 単位	879 単位
２、介護職員処遇改善加算Ⅰ （③×11.1％）			83 単位	87 単位	91 単位	94 単位	96 単位	9８単位
３ 、介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ ( ③ × 2.3％)			17 単位	18 単位	19 単位	19 単位	20 単位	20 単位
4、介護サービス利用料			8,830	9,331	9,749	10,032	10,230	10,418
5、介護保険給付 額（９割）			7,947	8,397	8,774	9,028	9,207	9,376
6、介護サービス 利用料（１割）			883	934	975	1,004	1,023	1,042
７、居住費			１，８００/日
8、食事代			１，０００/日
9、光熱費			１７，０００/月
10、リネンリース 代			６６０/月（契約者の希望により徴収します。）
11、 1 日あたりの自己負担額 （6+7+８）			3,683	3,734	3,775	3,804	3,823	3,842
12、 1 ヵ月(30 日）あたりの自己 負担額 （1１×30 日分			128,150	129,680	130,910	131,780	132,350	132,920

＋９＋10）

（上記金額については、小数点以下切り上げ、切り下げの関係上実際の金額とは円単位で誤差が生じる場合があります。）

＜2 割負担の方＞

ご契約者の要介護度			要支援２	要介護度 1	要介護度２	要介護度３	要介護度４	要介護度５
１介護サービス利用単位数	①	認知症対応型生活介護費	745 単位	749 単 位	784 単 位	808 単位	824 単位	840 単位
	②	医療連携体制加算 （Ⅰ）		３９単位
	③	小計（① ＋②）	745 単位	788 単位	823 単 位	84７単位	863 単位	87９単位
２、介護職員処遇改善加算Ⅰ （③×11.1％）			83 単位	87 単位	91 単位	94 単位	96 単位	9８単位
３ 、介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ ( ③ × 2.3％)			17 単位	18 単位	19 単位	19 単位	20 単位	20 単位
４、介護サービス 利用料			8,830	9,331	9,749	10,032	10,230	10,418
５、介護保険給付 額（8 割）			7,064	7,464	7,799	8,025	8,184	8,334
６、介護サービス 利用料（2 割）			1,766	1,867	1,950	2,007	2,046	2,084
７、居住費			１，８００/日
８、食事代			１，０００/日
９、光熱費			１７，０００/月
10、リネンリース 代			６６０/月（契約者の希望により徴収します。）
11、 1 日あたりの自己負担額 （6+7+８）			4,566	4,667	4,750	4,807	4,846	4,884
12、 1 ヵ月(30 日）あたりの自己			154,640	157,670	160,160	161,870	163,040	164,180

負担額

（1１×30 日分

＋９＋10）

（上記金額については、小数点以下切り上げ、切り下げの関係上実際の金額とは円単位で誤差が生じる場合があります。）

＜３割負担の方＞

ご契約者の要介護度			要支援２	要介護度 1	要介護度２	要介護度３	要介護度４	要介護度５
１介護サービス利用単位数	①	認知症対応型生活介護費	74５単位	749 単 位	784 単 位	808 単 位	824 単位	840 単位
	②	医療連携体制加算 （Ⅰ）		３９単位
	③	小計（① ＋②）	745 単位	78８単位	823 単 位	847 単 位	863 単位	879 単位
２、介護職員処遇改善加算Ⅰ （③×11.1％）			83 単位	87 単位	91 単位	94 単位	96 単位	98 単位
３ 、介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ ( ③ × 2.3％)			17 単位	18 単位	19 単位	19 単位	20 単位	20 単位
４、介護サービス 利用料			8,830	9,331	9,749	10,032	10,230	10,418
５、介護保険給付 額（７割）			6,181	6,532	6,824	7,022	7,161	7,293
６、介護サービス 利用料（３割）			2,649	2,799	2,925	3,010	3,069	3,125
７、居住費			１，８００/日
８、食事代			１，０００/日
９、光熱費			１７，０００/月
10、 リネンリース代			６６０/月（契約者の希望により徴収します。）
11、 1 日あたりの自己負担額 （6+7+8）			5,449	5,599	5,725	5,810	5,869	5,925
12、 1 ヵ月(30 日）あたりの自己			181,130	185,630	189,410	191,960	193,730	195,410

負担額

（1１×30 日分

＋９＋10）

（上記金額については、小数点以下切り上げ、切り下げの関係上実際の金額とは円単位で誤差が生じる場合があります。

☆ 介護保険サービスは非課税になっています。

☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の金額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行なう為に必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆ 初期加算として、入所日から 30 日間は「４．サービス利用にかかる自己負担額」に 1

日当たり 30 単位（３1 円）加算されます。また、医療機関に１ヶ月以上入院した後

、退院して再入居する場合も初期加算の対象となります。

☆ 入院時費用加算として、入院後 3 カ月以内に退院が見込まれ、再入居の受け入れ態勢を整えている場合、１月に６日を上限として、1 日につき２４６単位（2.570 円）が加算されます。

☆ 若年性認知症入居者に対して指定認知症対応型共同生活介護を行った場合には、若年性認知症利用者受け入れ加算として、1 日につき 120 単位（1,254 円）を所定単位数に加算されます。

☆ 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に口腔ケアに係る技術的援助及び指導を月 1 回以上行っている場合、1 月につき 30 単位（314 円）を所定単位数に加算されます。

☆ 利用開始時及び利用中の 6 ヶ月毎に栄養状態について確認を行い、入居者の栄養状態に係る情報（医師・歯科衛生士・管理栄養士等への相談提言を含む。）を計画作成担当者に文書で共有した場合には、6 ヶ月に 1 回を限度として１回につき５単位を所定単位数に加算されます。

☆ 利用期間が 1 月を超える利用者が退去し、入居者及びその家族に対して退去後の居宅サービス、地域密着型サービス、その他の保健福祉サービスについて相談援助を行った場合、入居者１人につき１回を限度とし４００単位（4,180 円）が算定されます。

☆ 事業所で看取りを行った場合は看取り介護加算として所定の費用が加算されます。

Ⅰ死亡日以前４日以上 30 日以下 本人負担 144 単位（150 円/日）

Ⅱ死亡日の前日及び前々日 本人負担 680 単位（718 円/日）

Ⅲ死亡日 本人負担 1280 単位（1,33７円/日）ただし、退所した日の翌日から死亡日までの間は、算定しません。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条、第６条参照）＊以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。

＜サービスの概要と利用料金＞（税込表記）

①食事の材料及び調理にかかる費用 （食事代）

ご契約者に提供する食事の材料及び調理にかかる費用です。

食事料金：１日あたり 1,000 円

②居住費

事業所の利用代です。

料金：１日あたり 1,800 円

☆外泊時（入院時を含む）の居住費の取扱いについて、ご契約者は所定の居住費を外泊中も当事業所に支払うものとします。

③特別な食事（お酒を含みます。）

ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費（消費税を含む）

④理美容の利用

利用日によっては、美容師の出張によるサービス（パーマ、毛染め、カット等）をご利用いただけます。

利用料金：要した費用の実費（消費税を含む）

⑤おむつの利用

ご契約者の希望によりおむつ等の排せつ用品をご利用される場合は、原則ご家族様で準備をお願いしますが、事業所の物を使用される場合は、実費を頂きます。

⑥貴重金品の管理

ご契約者の希望により貴重金品管理サービスを、別途定める「貴重金品の管理に関する契約書」に基づきご利用いただけます。

利用料金：1 日当り 50 円［消費税非課税］

管理する金銭の形態：事業者の指定する金融機関に預け入れている預金

お預かりするもの：上記預金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書保管管理者：管理者 xx xxx 取扱責任者：介護xx xx xx

出納方法 ：手続きの概要は以下の通りです。

○預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を取扱責任者へ提出していただきます。

○取扱責任者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

○保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。

⑦ご契約者の希望により、おやつを喫食される場合はおやつ代として 1 日あたり 100

円をご負担して頂きます。

⑧ご契約者の希望により、リネン類のリースをご利用される場合は、1 月あたり 660

円をご負担して頂きます。

➃ご契約者の希望により居室にテレビ、冷蔵庫を設置される場合、下記のとおり、電気代を徴収します。

料金：テレビ 1 日当たり 10 円

冷蔵庫 1 日当たり 26 円

⑩レクリエーション、趣味活動

ご契約者の希望によりレクリエーションや趣味活動に参加していただくことができます。

利用料金：材料代等の要した費用の実費

ユニット企画として誕生会、外出会、xxx、初詣など節句等季節行事も開催します。

○クラブ活動

書道、お茶、お花、俳句、手芸、園芸、ドライブ等のクラブ活動については別途材料代等の要した費用の実費をいただきます。

➃複写物の交付

ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。複写物を必要とする場合には実費（複写物 1 枚につき 10 円）をご負担いただきます。

⑫日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。

☆上記の①～⑧については、経済状況の著しい変化やその他やむ得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

➃契約書第２０条に定める所定の料金

ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金として、1,800 円/日の費用をお支払いただきます。ご契約者が、要介護認定で自立または要支援１と判定された場合においても同様といたします。

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、1 か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 22日までに契約時に申し込みした預金口座からの自動振替の方法でお支払い下さい。（1か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします）利用料金等の支払いを受けたときは、入居者またはその家族に対し、利用料とその他の利用料（個別費用ごとの区分）について記載した領収書を発行します。

（４）入居中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません）

①協力医療機関

医療機関の名称	医療法人 正雅会 xx病院
所在地	xxxxxxxx 0-0000-0
連絡先	072-366-5131
診療料	内科・外科・形成外科・Ｘ線科

医療機関の名称	医療法人 xx会 xx病院
所在地	xxxxxxx 00-00
連絡先	072-361-3555
診療料	内科・外科・肛門外科・形成外科・Ｘ線科

②協力歯科医療機関

医療機関の名称	医療法人 聖翔会 リーデンタルクリニック
所在地	xxxxxxx 000-0-2Ｆ-A
連絡先	072-236-8668

６．事業所を退所していただく場合（契約の終了について）

①ご契約者が死亡した場合

②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援 1 と判定された場合

③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

④事業者の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤当事業者が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい）

⑦事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい）

当事業者との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業者との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第１４条参照）

その場合には、退所を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第１７条参照）

（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１５、第１６条参照）契約の有効期間であっても、ご契約者から当事業所の退所を申し出ることができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

②事業者の運営規定の変更に同意できない場合

③ご契約者が入院された場合

④事業者もしくは従業者が正当な理由なく本契約に定める指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護を実施しない場合

⑤事業者もしくは従業者が守秘義務に違反した場合

⑥事業者もしくは従業者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦他の入居者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場

合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（

以下の事項に該当する場合には、当事業所から退所していただくことがあります。

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが 2 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ ご契約者が連続して 2 か月以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

⑤ ご契約者が介護保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

⑥ ご契約者が状態等の変化により、共同生活を営むことが困難であると認められた場合

＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第１９条参照）

当事業所に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

２か月以内に退院された場合には、再び当事業所に入居できます。入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。ただし、入院又は外泊中のベッドを指定（介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護に利用する場合は、当該入居者から居住費を徴収せず、指定（介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護入居者から短期入所の滞在費を徴収します。 1 日あたり 居住費 1,800 円

① 7 日間以上２か月以内の入院の場合

２か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。

また、退院できる状態になった場合には、当事業所に再び入居できるよう努めます。

②２か月以内の退院が見こまれない場合

(３) 円滑な退所のための援助（契約書第１８条参照）

○適切な病院もしくは診療所又は介護保健施設等の紹介

○居宅介護支援事業者の紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

ご契約者が当事業所を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。

７．残置物引取人（契約書第 21 条参照）

契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。

ただし、入居契約が終了した後、当事業所に残されたご契約者の所持品（残置物）を ご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。当事業者は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。な

お、引き渡しにかかる費用については、ご契約者または残置物引取り人にご負担いただきます。

※入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。

８．高齢者虐待防止について

事業者は、ご契約者の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（１）研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。

（２）介護計画の作成など適切な支援の実施に努めます。

（３）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者がご契約者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

９．秘密保持と個人情報の保護（使用同意など）

事業者、従業者及び従業者であった者は、サービス提供をする上で知り得たご契約者およびその家族の秘密を正当な理由なく、第三者にもらしません。またこの秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

事業者は、ご契約から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご契約者の個人情報を用いません。また、ご契約者の家族の個人情報についても、予め文

書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご契約者の家族の個人情報を用いません。

１０．身体拘束その他の行動制限について

（１）事業者は、原則として入居者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、入居者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、入居者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

①緊急性・・・・直ちに身体拘束を行わなければ、入居者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

②非代替性・・身体拘束以外に、入居者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが出来ない場合に限ります。

③一時性・・・・入居者本人または、他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

（２）ご契約者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者または他の入居者等の生命、身体を保護するために緊急のやむを得ない場合には、次の手続きにより行います。

①身体拘束廃止委員会を設置します。

②「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」に身体拘束等にかかる様態及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記載します。

③入居者又はその家族に説明し、その他方法がなかったか改善方法を検討します。

１１．緊急時における対応と事故発生時の対応

○緊急時の対応

ご契約者が当事業所を利用中に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡し、措置を講じる等行います。

○事故発生時の対応

事故発生時には速やかに事故にあったご契約者の家族、堺市及び居宅介護支援事業 所に連絡を行う等の必要な措置を講じ、賠償すべき事故が発生したときには、損害賠償を速やかに行います。

なお、ご家族の連絡先に変更が生じた場合は、速やかに当事業者までご連絡下さい。

第一連絡先	名前 続柄：	自宅 携帯
	住所
第二連絡先	名前 続柄：	自宅 携帯
	住所

１２．非常災害対策

（1）防災時の対応 消防防災計画書（風水害や地震等への対処も含む）

（2）防災設備 スプリンクラー、火災報知器等の設備を備えております。

（3）防災訓練 年 2 回以上、想定を変えての消防防災訓練を実施します。

１３．苦情の受付について（契約書第２３条参照）

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情解決責任者

（xx） x x x x x

（副施設長） x x x x 子

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 9：15～18：00 電話番号 000-000-0000

また、意見箱（苦情受付ボックス）を設置しています。

（２）苦情処理の手順

①窓口で受けた苦情については、苦情受付担当者が「苦情受付書」に概要、処理結果を記載します。

②その場で対応可能なものであっても、必ず苦情解決責任者に連絡をして、処理内容を決定し、利用者に伝達します。

③容易な事についてはサービス担当者が処理し、苦情解決責任者へ処理結果を報告します。

④苦情解決責任者が必要と判断した場合は、速やかに苦情処理委員会を招集し改善策について検討し具体的な対応をとります。

※記録を台帳に保管し、再発の防止に努めます。

※苦情内容によっては、行政窓口を紹介します。

（3）行政機関その他苦情受付機関

堺市美原区役所地域福祉課	所在地 大阪府堺市美原区xx 167－1 電話番号 072－000-0000 XXX 000-000-0000 受付時間 月～金曜日 9:00～17:30
堺市北区役所 北保健福祉総合センター 地域福祉課	所在地 堺市北区新金岡町 5-1-4 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 月～金 9:00～17:15
堺市南区役所 南保健福祉総合センター 地域福祉課	所在地 堺市南区桃山台 1-1-1 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 月～金 9:00～17:15
堺市西区役所 西保健福祉総合センター 地域福祉課	所在地 堺市西区鳳東町 6-600 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 月～金 9:00～17:15
堺xx区役所 東保健福祉総合センター 地域福祉課	所在地 堺xx区xx荘原寺町 195-1 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 月～金 9:00～17:15
堺市堺区役所 堺保健福祉総合センター地域福祉課	所在地 堺市堺区南瓦町 3-1 電話番号 072－228－7477 FAX 072－228－7870 受付時間 月～金 9:00～17:30
堺市中区役所 中保険福祉総合センター 地域福祉課	所在地 堺市中区深xx町 2470-7 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 月～金 9:00～17:15
堺市役所健康福祉局長寿社会部介護保険課	所在地 大阪府堺市堺区南瓦町３番１号 電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000 受付時間 月～金曜日 9:00～17:30
国民健康保険団体連合会	所在地 大阪市中央区xx町 1 丁目 3 番 8 号中央大通りＦＮビル内 電話番号 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000

受付時間 月～金曜日 9:00～17：00

（３）美原荘グループホーム「すごうの郷」第三者委員

xx xxx ０７２－３６３－１４２４ xx xx ０７２－３６１－１５１９xx xxx ０７２－３６１－０６０９

（４）運営適正化委員会について

本事業に解決できない苦情は、大阪府社会福祉協議会に設置された「運営適正化委員会」に申し出る事ができます。（０６－６１９１－３１３０）

１４．看取り介護について

事業者は、ご契約者及びその家族の意向により、「看取りに関する指針」に基づき、看取り介護を提供します。

１５．衛生管理について

（１）事業者は、ご入居者の使用する食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品及び医療器具の管理を適正に行います。

（２）事業者は、感染症及び食中毒が発生し、又は蔓延しないように次の各号に掲げる必要な措置を講じます。

①事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を 1 月に 1 回程度、定期的に開催するとともに、その結果について、介護従業者その他の従業者にxxxxを図ります。

②事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。

③事業所において、介護従業者その他従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修を定期的に実施します。

④前 3 号に掲げるもののほか、別に厚生労働大臣が定める感染症及び食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。

１６．運営推進会議について

（１）入居者、市町村職員、地域住民の代表者らに対し、提供しているサービス内容等を明らかにすることにより、事業所による入居者の「抱え込み」を防止し、地域に開かれたサービスとすることで、サービスの質の確保を図る事を目的として運営推進会議を設置します。

（２）運営推進会議の委員は、太成学院職員、堺市域包括支援センター職員、xx委員、家族代表等で構成し、2 ケ月に 1 回実施します。

17．第三者評価（外部評価）受審について

事業者は年に一度の外部評価を受審することを法令で定められております。最新受審日 平成 31 年 1 月 ９日

評価機関：特定非営利活動法人 市民生活総合サポートセンター

事業者	法人名	社会福祉法人大阪府社会福祉事業団
	法人所在地	大阪府箕面市白島三丁目 5 番 50 号
	代表者名	理 事 x x x x x

xx x 月 日指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業所名	事業所名	美原荘グループホーム「すごうの郷」
	所在地	堺市美原区xx１番１
	管理者名	管理者	x	x	x	x	郎
	説明者氏名	職名						印

利 用 者	住 所
	氏 名	印
立 会 人	住 所
	氏 名	印

指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を受けました。

上記署名は、

（続柄： ）が代行しました。

※この重要事項説明書は、堺市介護保険事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（条例５８号、平成２４年１２月１４日）に基づき、入居者への重要事項説明のために作成したものです。

＜重要事項説明書付属文書＞

１．事業所の概要

（1）建物の構造 木造 3 階建て

（2）建物の延べ床面積 2821.58 ㎡

（3）併設事業

当事業所では、次の事業を併設して実施しています。

[介護老人福祉施設] 平成 27 年 10 月 1 日指定 第 2796600043 号 定員 2９名 [介護老人福祉施設短期入所生活介護]

平成 27 年 10 月 1 日指定 第 2796600344 号 定員 10 名

（４）事業所の周辺環境＊

美原荘グループホーム「すごうの郷」は、堺市の東に位置し、羽曳野丘陵と接しています。周辺は、平坦な田園地帯で、ため池が多数現存し、近くには大船渡公園があり、自然豊かな環境の場所に立地しています。

２．職員の配置状況

＜配置職員の職種＞

介護従業者

管理者

グループホームの責任者

計画作成担当者

ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

ご契約者に係る介護計画（ケアプラン）を作成します。他の職種の者が兼ねる場合もあります。

３．契約締結からサービス提供までの流れ

①当事業所の計画作成担当者（ケアマネジャー）に介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は介護計画の原案について、ご契約者及びその家族等に

対して説明し、同意を得たうえで決定し、交付します。

③介護計画は、おおむね６か月に 1 回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して介護計画を変更します。

④介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「介護計画（ケアプラン）」に定めます。「介護計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第 2 条参照）

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第７条、第８条参照）

当事業所は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。

②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、定期的に非難、救出その他必要な訓練を行います。

④ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

⑤ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

⑥ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者または他の入居者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

⑦事業者及び従業者、更に従業者であったものは、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）

ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

【解説】

事業者が責任を持って、契約者にサービスを提供するという契約書の内容を説明しています。

５．事業所利用の留意事項

当事業所のご利用にあたって、事業所に入所されている入居者の共同生活の場としての快適性、安全性、を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

（1）持ち込みの制限

入居にあたり、持ち込むことができない物があります。例）刃物類、生もの、ペット、その他危険物

（2）面会

面会時間 9：00～21：00

※来訪者は、必ずその都度従業者に届け出ていただくとともに、風邪症状等のある方の面会はご遠慮下さい。

※なお、来訪される場合、生もの食品や医薬品の持ち込みは控えて下さい。

※また、感染症対策にご協力をお願いします。

（３）外出・外泊

外出、外泊される場合は、事前に申し出て下さい。

（４）食事

食事が不要な場合は、5 日前までにお申し出下さい。

事業所利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事を摂取いただきます。

（５）事業所・設備の使用上の注意

○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して頂きます。

○故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、建物、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

○当事業所の従業者や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことは禁止します。その他、他の入居者への迷惑行為は禁止します。

○喫煙は施設内の喫煙スペースのみ。館内は全館禁煙となっています。

６．損害賠償について（契約書第１１条、第１２条参照）

当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。