プロトコールの情報変更に関しては、HP に開示し保険薬局は新たな情報収集に努める。病院側は原則毎月 1 日に更新情報を掲示する。但し土日祝日、年末年始を除く。

合意書

国立病院機構xxx病院（以下、甲とする）と、保険薬局開設者（以下、乙とする）の保険薬局における甲の院外処方せんに係わる薬剤師法第 23 条第 2 項、薬剤師法第 24条、並びに保険医療機関及び保険医療担当規則第 20 条・21 条の取り扱いについて、下記の通り合意した。（詳細はプロトコール参照）該当しない疑義は、現行のままとする。尚、乙は変更（詳細はプロトコール参照）が生じた場合、また、合意を撤回する場合は、指定様式にて連絡する。また、甲は合意書を締結した保険薬局名を当院ホームページに

掲載する。

記

《処方変更に関わる大原則》

1） 必ず、患者（キーパーソン）に十分な説明（適正な服用・使用方法、安定性、価格等）を行い、理解と同意を得た上で変更する。

2） 処方箋の「変更不可」の欄にチェックがある場合は、処方薬を変更できない。 また、

「含量規格変更不可」又は「剤形変更不可」の記載、その他指示がある場合は、その指示に必ず従う。

3） 処方変更は、各医薬品の適応及び用法用量を遵守した変更とする。

4） 医薬品の有効性や品質が担保でき、体内動態を十分に考慮し、利便性が向上する場合に限る

5） 麻薬は除く

プロトコールの情報変更に関しては、HP に開示し保険薬局は新たな情報収集に努める。病院側は原則毎月 1 日に更新情報を掲示する。但し土日祝日、年末年始を除く。

西暦 年 月 日

（甲）

所在地 ：xx県xx市大字xx４３７４−１

名称 ：国立病院機構 xxx病院

代表者氏名 ：院長 xx xx 印

（乙）

（法人の場合は主たる事務所の所在地および名称）所在地 ：

法人名 ：

開設者氏名 ： 印

所在地（保険薬局） ：保険薬局名称 ：

管理薬剤師氏名 ： 印電話番号 ：

FAX 番号 ：

Ver.2022.12.05