Contract
やまかみ訪問看護ステーション利用約款
（約款の目的）
第１条 やまかみ訪問看護ステーション（以下「当事業所」という。）は、要介護状態（介護予防訪問看護にあっては要支援状態） と認定された利用者（ 以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、訪問看護（ 介護予防訪問看護）を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（ 以下「扶養者」という。）は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が訪問看護（ 介護予防訪問看護）利用契約書を当事業所に提出した以降から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２の改定が行われない限り､初回利用時の利用契約書提出をもって､繰り返し訪問看護（介護予防訪問看護）を利用することができるものとします｡
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び扶養者は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（ 介護予防サービス） 計画にかかわらず､本約款に基づく訪問看護
（介護予防訪問看護） 利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当事業所及び利用者の居宅サービス（ 介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡
但し､利用者が正当な理由なく､訪問看護（介護予防訪問看護）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当事業所にお支払いいただきます｡
（当事業所からの解除）
第４条 当事業所は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
② 利用者が介護保健施設に入所した場合
③ 利用者が死亡した場合
④ 利用者及び扶養者が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者又は扶養者が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合
（利用料金）
第５条 利用者又及び扶養者は、連帯して、当事業所に対し、本約款に基づく訪問看護（ 介護予防訪問看護） サービスの対価として、別紙１の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当事業所は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日以降に発行し、所定の方法により交付する。利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。（※日々支払う方法でも可）
３ 当事業所は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は扶養者の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第６条 当事業所は、利用者の訪問看護（介護予防訪問看護） サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（ 利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第７条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用 者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙２のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として 次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されている ことから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第８条 当事業所は、現に訪問看護を行なっているときに利用者に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行なうと共に、速やかに主治医に連絡を行い、指示を求める等の必要な措置を講じます。
２ 前項のほか、訪問看護利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は、
利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第９条 サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 主治医に連絡を行い、指示を求めます。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第10条 利用者及び扶養者は、当事業所の提供する訪問看護（介護予防訪問看護）に対しての要望又は苦情等について、管理者に申し出ることができます。当施設は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
（賠償責任）
第 11 条 訪問看護（介護予防訪問看護）の提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 12 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。
〔別紙１〕
１ 概 要
(1) 提供できる居宅サービスの種類と地域
事業所名 | やまかみ訪問看護ステーション |
所在地 | xxxxxxxxxxxxxxxx000xx00 |
電話番号 | ０８８－６８３－６２０５ |
ＦＡＸ番号 | ０８８－６８３－６２０６ |
事業所番号 ・その他のサービス | ３６６０２９００１０ ・訪問リハビリテーション |
通常の事業の実施地域※ | 鳴門市内（北灘町を除く）、松茂町、北島町 |
※上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。
(2) 当事業所の職員体制
職 名 | 資 格 | 常勤 | 非常勤 | 兼務の 別 | 合計 | 業務内容 |
管理者 | 看護師 | １名 | なし | １名 | 看護従業者及び 業務の管理、訪問 看護の業務 | |
看護職員 | 看護師 | 1 名 | なし | 1 名 | 訪問看護及び訪 問リハビリの業 務 | |
准看護師 | 1 名 | １名 | なし | ２名 | ||
理学療法士 | 理学療法士 | 5 名 | なし | 5 名 | ||
作業療法士 | 作業療法士 | １名 | １名 | |||
言語聴覚士 | 言語聴覚士 | １名 | １名 | |||
合計 | 3 名 | 8 名 | ― | 10 名 | ― | |
勤務時間 | ８：３０～１７：００ | |||||
(3) サービスの提供時間
月～土 | ８：３０～１７：００ |
休業日 | 日曜日・祝日及び年末年始１２月３０日～１月３日 |
但し、緊急を要する場合や病状によっては、この限りではありません。
２ 当事業所の訪問看護の特徴等
(1) 運営の方針
ご利用者様の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防を目的に、療養上の目標を設定し、医学の進歩に対応し、適切な看護技術をもって、計画的に訪問看護を行います。
また、自らその提供する指定訪問看護の質の評価を行い、常にサービスの改善を図ります。
(2) サービス利用のために
事 項 | 備 考 |
看護師等の変更 | 変更を希望される方はお申し出ください |
従業員への研修の実施 | 年に数回、研修に参加しております |
３ サービスの内容訪問看護
①病状・障害の観察 ⑥ターミナルケア（末期患者様の看護）
②清拭・洗髪・入浴等による清潔の保持 ⑦認知症の方の看護
③食事及び排泄等の日常生活の援助 ⑧療養生活上の介護方法の指導
④床ずれの予防と処置 ⑨特別管理
⑤リハビリテーション （カテーテル・在宅腹膜かん流・在宅酸素）間歇導尿・人工呼吸器）
⑩その他医師の指示による診療の補助
訪問リハビリテーション
【評価】 【指導・トレーニング】
①一般状態 ①基本動作訓練
②精神機能 ②関節可動域運動
③神経心理学的評価 ③呼吸リハビリテーション（肺理学療法）
④運動機能評価 ④筋力・耐久性増強訓練
⑤姿勢評価 ⑤運動(随意性)回復訓練 神経・筋促通
⑥運動能力評価 ⑥バランス訓練
⑦物理環境評価（家屋評価等） ⑦協調性訓練
⑧その他 ⑧日常生活活動訓練（ＡＤＬ）
⑨日常生活指導
⑩心理的支持
⑪その他
４ サービスの利用方法
(1) サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当事業所の職員がお伺いいたします。
※ 居宅サービス（ 介護予防サービス） 計画（ ケアプラン） の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員等とご相談ください。
※ 主治医による訪問看護指示書が必要となります。
５ 利用料金
(1) 介護保険での利用
原則として基本料金（料金表）の１割です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。
20 分未満 （週に 1 回以上利用 24 時間連絡体制） | 30 分未満 | 30 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間 30 分未満 | |
看護職員（准看護師を除く）が行う 訪問看護 | 310 円 （310 円） | 4,630 円 （463 円） | 8,140 円 （814 円） | 11,170 円 （1,117 円） |
准看護師が行う訪問看護 | 上記の料金のそれぞれ 90／100 の料金になります | |||
理学療法士・作業療 法 士 が 行 う リ ハビリ | 1 回あたり 20 分 3、020 円（302 円） 1 週間に 6 回を限度 | |||
ア 【利用料－基本料金・昼間－】（ ）内がご利用者様の負担になります。（１回につきの料金）
※１ 基本料金に対してサービスの提供開始時間が早朝（午前６時～ 午前８時）・夜間
（午後６時～午後 10 時）帯のときは 25％増し、深夜（午後 10 時～午前 6 時）帯は 50％増しとなります。
※２ 上記の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、ご利用者様のケアプランに定められた時間を基準とします。
※３ サービス利用期間中に、急性増悪等により点滴などの医療処置が必要になった場合は医師の指示のもと医療保険からの訪問になります。
※４ 通常のサービス提供地域以外のxx間地域等に居住する方へのサービス提供は
５％が加算されます。
イ 付加サービス（ ）内の金額がご利用者様の負担額になります
サービス提供体制強化加算 | １回につき 60 円 （6 円） |
2 人以上での訪問看護加算 | イ． 30 分未満 2,540 円 （254 円） ロ． 30 分以上 4,020 円 （402 円） |
1 時間 30 分以上の訪問看護 | 1 回につき 3,000 円 （300 円） |
緊急時訪問看護加算 | １月につき 5,400 円 （540 円） |
特別管理加算（Ⅰ） 在宅悪性腫瘍患者指導管理等、留置カテーテル等 | １月につき 5000 円 （500 円） |
特別管理加算（Ⅱ） 在宅酸素療法指導管理等 | １月につき 2500 円 （250 円） |
ターミナルケア加算 | 死亡月 20,000 円 （2,000 円） |
退院時共同指導加算 | 1 回につき 6,000 円 （600 円） |
初回加算 | １月につき 3,000 円 （300 円） |
看護・介護職員連携強化加算 | １月につき 2500 円 （250 円） |
（２）医療保険での利用
医療保険証に定められた割合となります。
介護保険を受けられている方は介護保険利用が優先されますが、末期の悪性腫瘍や厚 生労働大臣が定める疾病につては医療保険が適応されます。また急性増悪等の場合は月 14 日を限度として医療保険が適応されます。
ア 訪問看護基本療養費
看護師、理学療法士、作業療法士 言語聴覚士による訪問 | 週３日まで | ５，５５０円 |
週４日以降 | ６，５５０円 | |
准看護師による訪問 | 週３日まで | ５，０５０円 |
週４日以降 | ６，０５０円 | |
夜間・早朝訪問看護加算 午後 6 時～10 時、午前 6 時～8 時の利用 | 所定額に加算 | ２、１００円 |
深夜訪問看護加算 午後 10 時～午前 6 時の利用 | 所定額に加算 | ４，２００円 |
入院中の外泊時に訪問 | 入院中 1 回 | ８，５００円 |
イ 訪問看護管理療養費
月の初日 | ７，３００円 |
２日目以降 | ２，９５０円 |
ウ その他
訪問看護指示料（医療保険・介護保険ともに） | ３，０００円 |
緊急時訪問看護加算（医師の指示による） | ２，６５０円 |
長時間訪問看護加算（２時間以上、週１回まで） | ５，２００円 |
複数名訪問看護加算 他の保健師、看護師、理学療法士等と同時に行う他の准看護師と同時に行う 他の看護補助者と同時に行う | ４，３００円 ３，８００円 ３，０００円 |
２４時間対応体制加算 | ５，４００円 |
特別管理加算 特別な管理が必要な方 特別な管理が必要で重症度等の高い方 | ２，５００円 ５，０００円 |
難病等複数回数加算 | ４，５００円又は８，０００円 |
退院支援指導加算 | ６，０００円 |
※尚、介護保険と医療保険を併用されている方は、該当市町村介護保険課に情報提供致しております。
（３） 交通費
鳴門市内、松茂町内及びxx町内にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、看護職員等が訪問するための交通費の実費をご負担していただくことになります。
（４） その他
ア ご利用者様の住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用はご利用者様のご負担になります。
イ 時間外及び営業日以外の訪問には所定の利用料に１回につき 4000 円を加算徴収します。
ウ 死後の処置料は、10,500 円とします。エ 料金の支払方法
毎月、１０日までに前月分の請求をいたしますので、１４日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。
お支払い方法は、現金集金、口座自動引落し（ 郵便局） の２ 通りの中から自由に選べます。
６ その他
(1) 当該事業所では、看 護 学 生 の 実 習 受 け 入 れ 施 設 と し て 協 力 を し て お り ます 。 利 用 者 様 に は 看 護 教 育 の 必 要 性 を ご 理 解 い た だ き ご 協 力 を お 願 い し て お り ま す 。
(2)キャンセルについて
ご利用者様の都合でサービスをキャンセルする場合、前日の１７：００または当日８：３０までにご連絡下さい。（キャンセル料は発生しません）
(3)サービスにおける苦情について
当事業所以外に、お住まいの市町村の相談窓口等に苦情を伝えることができます。鳴門市介護保険課、松茂町介護保険課、北島町介護保険課
徳島県国民健康保険団体連合会
〔別紙２〕
個人情報の利用目的
やまかみ訪問看護ステーションでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
１ 使用目的
(1) 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
(2) 上記(1)の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
(3) 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
２ 個人情報を提供する事業所
(1) 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所
(2) 病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３ 使用する期間
サービスの提供を受けている期間
４ 使用する条件
(1) 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
(2) 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
やまかみ訪問看護ステーション利用契約書
やまかみ訪問看護ステーションの訪問看護（介護予防訪問看護）サービス利用に関して、サービス利用者 （以下「甲」という。）とxxxx訪問看護ステーション管理者 xx xx（以下「乙」という。）との間に別紙約款のとおり訪問看護（介護予防訪問看護）サービス利用契約を締結します。
記
・契約内容 別紙利用約款及び別紙１・別紙２のとおり
なお、本契約を証するため、甲乙は署名または記名押印のうえ本契約書を 2 通作成し、各 1 通を保有します。
平成 年 月 日 | ||
甲（利用者）住 氏 扶養者 xx | x名所名 | 印印 |
x xxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 00やまかみ訪問看護ステーション
管理者 xx xx
【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | |
・電話番号 |
【緊急時の連絡先】
主治医 | 氏名 | |||
連絡先 | 電話番号 | |||
ご家族 | 氏名 | |||
連絡先 | 電話番号 | |||