Contract
xxさとホームヘルパーステーション 1070100803
訪問介護 契約書
利用者 様
xxさとホームヘルパーステーション利用者（以下、「利用者」という。）と、xxさとホームヘルパーステーション（以下、「事業者」という。）は、事業者が提供する訪問介護サービスについて、次のとおり契約します。
第 1 条 （契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護を提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第 2 条 （契約期間）
1. この契約の契約期間は契約の日から利用者の要介護認定の有効期間満了までとします。
2. 認定満了の 2 日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出が無い場合、契約は自動更新されるものとします。
第 3 条 （訪問介護 計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画書」に沿って「訪問介護計画書」を作成します。事業者はこの「訪問介護計画書」の内容を利用者およびその家族に説明します。
第 4 条 （訪問介護の内容）
1. 利用者が提供を受ける訪問介護の内容は「訪問介護計画書」に定めたとおりです。事業者は、その内容について、利用者とその家族に説明します。
2. 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、「訪問介護計画書」に沿ってサービスを提供します。
3. 第 2 項のサービス従業者は、介護福祉士または訪問介護員養成 1・2 級過程を終了した者です。
4. 「訪問介護計画書」が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の
「訪問介護計画書」を作成し、それをもって訪問介護の内容とします。
第 5 条 （サービスの提供の記録）
1. 事業者は、毎回のサービスの終了時に、利用者から書面によりサービス提供の確認を受けます。
2. 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後 5 年間保管します。
3. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧できます。
4. 利用者は、当該利用者に関する第 2 項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
第 6 条（料金の支払い）
1. 利用者は、サービスの対価として［重要事項説明書］に定める利用単位毎の料金をもとに、各利用者の負担割合に応じた額を支払います。
2. 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 10 日以降に利用者に送付します。
3. 利用者の請求や支払い方法は、[要事項説明書]のとおりです。
4. 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対し領収書を発行します。
5. 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用する水道、ガス、電気、電話（買い物の確認等含む）の費用を負担します。
第 7 条（サービスの中止）
1. 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の午前 8 時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
2. 利用者がサービス提供日の午前 8 時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合、事業者は利用者に対して［重要事項説明書］に定める料金を請求することができます。この場合の料金は第 6 条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
3. 事業者は、感染症等によりサービスの提供に支障があると判断した場合、利用開始または利用期間中でも、サービスを中止することができます。この場合の料金は、サービス提供終了日までの日数を基準に計算します。
第 8 条（料金の変更）
1. 事業者は、利用者に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。
2. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく［重要事項説明書］を作成しお互いに取り交わします。
3. 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
第 9 条（契約の終了）
1. 利用者は、事業者に対して、1 週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解除することができます。ただし、利用者の病変、急な入院等やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解除することができます。
2. 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
3. 次に事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
② 事業者が守秘義務に反した場合
③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④ 事業者が破産した場合
4. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅廷し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 20 日以内に支払われない場合
② 利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
5. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
③ 利用者が死亡もしくは被保険者資格を喪失した場合
第 10 条 （秘密保持）
1. 事業者およびサービス従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
3. 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の情報を用いません。
第 11 条 （損害賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第 12 条 （緊急時の対応）
事業者は、現に訪問介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または他医師に連絡をとる等必要な措置を講じます。
第 13 条 （身分証携行義務）
サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第 14 条 （連携）
1. 事業者は訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員および保険医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2. 事業者は、介護支援専門員より依頼があったときに、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。
3. 事業者は、この契約の内容が変更された場合、またはこの契約が終了した場合、あるいは第 9 条 2 項または 4 項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第 15 条 （相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第 16 条 （善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行なうにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第 17 条 （本契約に定めのない事項）
1. 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
この契約に定めのない事項（1 回限りの日時の変更や、メニュー変更）については介護保険法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第 18 条 （裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
xxさとホームヘルパーステーション
訪問介護
[重要事項説明書]
2024 年 9 月 1 日
1. 訪問介護事業者の概要
法人名称 | 社会福祉法人 xx会 |
代表者名 | xx xx |
所在地 | xxxxxxxxxxx 000-0 xx |
電話番号 | 000-000-0000 |
2. 事業所の概要
事業所名 | xxさとホームヘルパーステーション |
所在地 | xxxxxxxxxx 000 xx |
電話番号 | 000-000-0000 |
FAX 番号 | 000-000-0000 |
メールアドレス | |
ホームぺージアドレス | |
開設年月日 | 平成 4 年 10 月 1 日 |
事業所番号 | 第 1070100803 号 |
管理者の氏名 | xx xx |
事業の実施地域 | xx市・xx市（旧群馬町）・榛東村・xx町・xx市 |
3. 事業の目的と運営方針
事業の目的 | 要介護対象者である利用者に対し、訪問型サービスの円滑な運営、管理を図るとともに利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切なサービスの提供を確保することを目的とする。 |
運営方針 | 1. 利用者の意向を尊重し、自立した生活が営めるように支援すること 2. 利用者の身体的、精神的、財産的安全の確保に努めること 3. 常に専門的技術的の習得に努め、創意工夫し、福祉の先駆者を目指すこと 4. 高い公共性、倫理性を旨とし、事業経営の透明性を確保すること 5. 開かれた施設として地域における福祉活動の拠点となること |
4. 営業時間
営業日 | 月曜日～土曜日 |
休業日 | 日曜日・12 月 30 日～1 月 3 日 |
受付時間 | 月曜日～金曜日 9:00～18:00 土曜日 9:00～13:00 |
サービス提供日・提供時間 | 月曜日～土曜日 8:00～18:00 |
5. 事業所の職員体制
訪問介護員等の職種 | 勤務の形態・人数 | |
管理者 | 常勤 1 人（兼務） | |
サービス提供責任者 | 常勤 2 人（兼務） | |
訪問介護員 | 常勤 2 人（兼務） | 非常勤 4 人 |
6. サービスの内容
訪問介護は提供するサービス内容、時間等により ①身体介護 ②生活介護
③身体介護＋生活援助 に分類されます。
身体介護 | 利用者の身体に直接接触して行う介助や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。 例）起床介助、xxxx、排泄介助、身体整容、食事介助、xxxx、xx、入浴介助、体位交換、服薬介助、通院・外出介助など |
生活援助 | 家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。例）掃除、洗濯、調理、買い物代行、薬の受取り、衣類の整理など |
身体介護＋ 生活援助 | 身体介護と生活援助が引く続き実施されるもの |
7. 利用料
最終ページをご覧ください。
8. キャンセル規定
利用者のご都合によりサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
サービス提供日の午前 8 時までに連絡いただいた場合 | 無料 |
サービス提供日の午前 8 時までに連絡がなかった場合 | 600 円 |
9. 支払い方法
利用料は、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | サービスを利用した月の翌月 27 日（祝休日の場合は翌営業日） に指定の口座より引き落としします。 |
窓口現金支払い | サービスを利用した月の翌月末日までに、窓口にて現金でお支 払いください。 |
銀行振込 | サービスを利用した月の翌月末日までに、指定口座へお振込み ください。指定口座はお問合せ下さい。 |
10. 相談、要望、苦情等の相談窓口
xxさとホームヘルパーステーション | 管理者 xxxx サービス提供責任者 xxx 受付時間 月曜日～金曜日 9:00～18:00 土曜日 9:00～13:00 |
社会福祉法人xx会 清里荘 | 介護支援専門員 xxxx 受付時間 月曜日～土曜日 8:30～17:30 |
xx市役所介護保険課 | （住所） xxxxxx 0-00-0 （TE L） 027-224-1111 |
群馬県国民健康保険団 体連合会・介護保険課 | （住所） xxxxxxx 000-0 （TE L） 027-290-1319 |
その他最寄りの市町村 | |
11. 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(ア) 虐待防止に関する責任者を設定しています。
虐待防止に関する責任者 | 管理者 xx xx |
(イ) xx後見制度の利用を支援します。
(ウ) 研修等を通じて、職員の利用者に対する人権意識の向上や知識の向上に努めます。
(エ) サービス提供中に、事業所職員又は、養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを保険者に通報します。
(オ) 職員が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
12. 身体拘束の禁止
事業所は、「訪問介護サービス」の提供を行っている時に、利用者本人もしくは他の利用者の身体に危険が生じるような緊急やむを得ない場合を除いて、利用者の身体拘束をすることはありません。緊急やむを得ず、利用者の身体を拘束する場合は、その状況・時間・方法等の詳細を「サービス実施記録等」に記録し閲覧に供します。
13. 介護サービス記録の利用者への開示
(ア) 事業所はサービス提供した際には、あらかじめ定めた「サービス実施記録」等の書面に、提供したサービス内容等を記録します。
(イ) 事業所は一定期ごとに「訪問介護計画書」の見直しを行ない、前項のサービス実施記録などに、その内容を記録します。
(ウ) 事業所は前項にある「サービス実施記録」等の記録をご利用終了後 5 年間は保存し、利用者・家族の求めに応じて閲覧に供し、又は自費負担によりその写しを交付します。
※白黒Ａ4 1 枚 10 円
14. その他
（1） 当ヘルパーステーションは原則として、1 年に 1 回担当者交替を実施します。
（2） 利用者がヘルパーの交代を希望される場合には、できる限り対応しますので、サービス提供責任者までご相談ください。
（3） サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
① ヘルパーは、医療行為や年金等の高額な金銭の取扱いはいたしかねますので、ご了承ください。（家事援助として行う買物等に伴う少額の金銭の取扱いは可能です。）
② ヘルパーは、介護保険制度上、利用者（要介護者）の介護や家事の準備等を行うこととされています。家族の方の食事の準備など、それ以外の業務については介護保険外のサービスとなりますので、ご了承ください。
③ ヘルパーに対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
④ ご利用者やご家族等が当事業所や当事業所の職員に対して、暴言・暴力、又は迷惑行為、過大な要求や信用を傷つける行為等により本契約を継続することが困難となった場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させて頂く場合がございます。
15. 緊急時の対応方法
サービス提供中に容態の変化等があった場合は、緊急連絡先に連絡の上、必要に応じて、主治医、救急隊、居宅介護支援事業者に連絡いたします。
16. 施設及び従業者に対する利益供与の禁止
施設及び従業者は、サービスの対償として、金品その他財産上の利益を収受しません。
利用契約における個人情報利用目的の通知書兼目的外利用等に関する同意書
（通知）当事業所がご利用者および身元保証人等ご家族の個人情報を利用する目的と範囲は次の通りです。
目的：
介護保険法その他の関連法令に従い、ご利用者に対する利用契約書及び重要事項説明書記載の介護福祉施設サービス業務を遂行すること
範囲：
１ 訪問介護サービス計画の作成および計画に関する関係者間の協議
２ 他のサービス事業者、医療機関、行政機関等、ご利用者の生活維持に必要な機関との連絡調整
３ サービス実施状況の把握と評価
４ ご利用者の心身の状況の把握
５ 給付管理業務
６ 要介護認定申請に関する支援等の業務
７ 介護保険法その他関連法令に定められる相談業務及びその他の付随業務
（同意・利用者）
私こと利用者は、下記の範囲内で私の個人情報を利用することにつき同意します（同意する項目にチェック）
□ 事業所見学等の目的での部外者による簡易的な観覧
□ 他利用者の様子を伝える目的で事業所内を撮影する際、偶発的に映り込むこと
□ 事業所の内部研修における事例検討に用いること（但し極力個人を特定する情報は伏せること）
□ 事業所のホームページや広報誌等への写真等の掲載（但し事業所は個別の案件ごとに事前に利用者の承諾を得ること）
□ 損害賠償責任に関する事項につき損害保険会社へ情報を提供すること
□ 私の病歴等、要配慮個人情報を個人情報利用目的の範囲内で取得し利用すること
（同意・身元保証人）
私こと利用者の身元保証人は、私自身の個人情報を、利用者の個人情報利用目的に関係する範囲内で事業所が利用することに同意します。また、私が事業所に伝える利用者の他の親族等関係者の連絡先等の情報については、当人の承諾を得た上で伝えていることを保証し、その開示の可否につき関係者から異議が申し立てられた場合は責任をもって対応します。
[サービス利用料金表]
2024 年 9 月 1 日
1. 訪問介護サービス（特定事業所加算Ⅱ） 1 回あたり
サービス内容 | 時 間 | 利用料金 |
身体介護 01・Ⅱ | 20 分未満 | 179 単位 |
身体介護 1・Ⅱ | 20 分以上 30 分未満 | 268 単位 |
身体介護 2・Ⅱ | 30 分以上 1 時間未満 | 426 単位 |
身体介護 3・Ⅱ | 1 時間以上 1 時間半未満 | 624 単位 |
以降、30 分増すごとに加算あり | ||
生活援助 2・Ⅱ | 20 分以上 45 分未満 | 197 単位 |
生活援助 3・Ⅱ | 45 分以上 70 分未満 | 242 単位 |
身体 1 生活 1・Ⅱ | 40 分以上 1 時間 15 分未満 | 340 単位 |
身体 1 生活 2・Ⅱ | 65 分以上 1 時間 40 分未満 | 411 単位 |
身体 1 生活 3・Ⅱ | 1 時間 30 分以上 2 時間未満 | 483 単位 |
身体 2 生活 1・Ⅱ | 50 分以上 1 時間 45 分未満 | 497 単位 |
身体 2 生活 2・Ⅱ | 1 時間 15 分以上 2 時間 10 分未満 | 569 単位 |
身体 2 生活 3・Ⅱ | 1 時間 40 分以上 2 時間 10 分未満 | 640 単位 |
身体 3 生活 1・Ⅱ | 1 時間 20 分以上 2 時間 15 分未満 | 695 単位 |
身体 3 生活 2・Ⅱ | 1 時間 45 分以上 2 時間 40 分未満 | 767 単位 |
身体 3 生活 3・Ⅱ | 2 時間 10 分以上 2 時間 40 分未満 | 838 単位 |
2. 加算
初回加算 | 新規利用者の初回訪問時 | 200 単位 |
緊急時訪問介護加算 | 緊急時に要請を受けて（ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰが必要を認め た）計画にない身体介護を行った場合） | 100 単位 |
生活機能 向上連携加算（Ⅰ） | 医療提供施設の助言を受けて生活機能向上を目 的とした訪問介護計画を作成し実施すること | 100 単位 |
生活機能 向上連携加算（Ⅱ） | 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪 問する際に同行し計画を実施すること | 200 単位 |
3. その他
⚫ キャンセル料…サービス提供日の午前 8 時までに連絡がない場合 1 回あたり \600
⚫ コピー代…白黒Ａ4 1 枚 10 円
⚫ 送料（請求書・領収書・計画書他）…実費(110 円～)
4. 利用料の算定方法
⚫ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）…介護サービス費（単位数）合計の 24.5%
⚫ 1 単位あたり…10.21 円
介 護 サ ー ビ ス費（単位数） | ＋ | 介護職員等処遇改善加算Ⅰ （24.5%）の単位数 | × | 10.21 円 ( 1 単位単価） | × | 0.1/0.2/ 0.3 (1/2/3割）自己負担分 | ＋ | 介護保険給付対象外 ( キャンセル料等) | ＝ | ご請求金額 |
xxさとホームヘルパーステーション を利用するに当たり、これらの内容に関して担当者における施設利用契約書及び重要事項説明書のサービス提供の内容、個人情報利用目的の通知 書、介護保険給付以外の費用及び請求金額等について説明を受け、十分に理解した上で同意し契約します。
本契約を証するため、契約者及び事業所が記名、押印の上、各 1 通を保有するものとします。
年 月 日
事業者 （住 所） xxxxxxx 000
（事業者名） xxxとホームヘルパーステーション群馬県 1070100803 号
（代表者名） 所長 xx xx 印
（説 明 者） 職名
（氏 名）
契約者 | （住 | 所） |
|
（利用者） | （氏 | 名） | 印 |
身元保証人 | （住 | 所） |
|
（氏 | 名） | 印 | |
（続 | 柄） |
|
医院病院名 | |
担当医師 | |
住 所 | 〒 － |
電話番号 | |
備 考 |
1. 緊急時の連絡先主治医
連絡先①
フリガナ氏 名 | 続柄（ ） |
住 所 | 〒 － |
電話番号 | |
携帯番号 |
連絡先②
フリガナ氏 名 | 続柄（ ） |
住 所 | 〒 － |
電話番号 | |
携帯番号 |
2. 請求書の送付先
フリガナ氏 名 | 続柄（ ） |
住 所 | 〒 － |
電話番号 | |
携帯番号 |