Contract

訪問介護ステーション北大通り利用契約書・重要事項説明書

医療法人社団 誠仁会

            （以下「利用者」といいます）と医療法人社団誠仁会訪問介護ステーション北大通り（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問介護について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

事業者は利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護を提供し、利用者は事業者に対し、それに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）

１ 本契約の有効期間は、契約締結の日から１年間とします。契約期間満了の１４日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、本契約はさらに 1 年間更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（訪問介護の提供）

訪問介護の提供は、利用者と事業者との「訪問介護計画」の取り交わしにより開始されます。

第４条（訪問介護計画）

事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「訪問介護計画」を作成します。事業者はこの「訪問介護計画」の内容を利用者またはその家族に説明します。

第５条（訪問介護の内容）

１ 事業者は、訪問介護員を利用者の居宅に派遣し、「訪問介護計画」に定めた内容の訪問介護を提供します。

２ 次の①②の場合は、利用者は、事業者と新たな「訪問介護計画」を取り交わすことにより、訪問介護の内容を変更し、訪問介護を継続して利用することができます。

① 利用者の居宅サービス計画が変更になった場合

② 利用者の訪問介護の内容が変更になった場合

３ 第１項の訪問介護員は、介護福祉士または訪問介護員養成研修１～２級課程を修了した者です。

第６条（訪問介護提供の記録）

１ 事業者は訪問介護提供の確認として、訪問介護の実施ごとに「実績報告書」を用います。利用者は、訪問介護終了時に、内容を確認の上、押印します。

２ 事業者は訪問介護提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３ 利用者は、事前に事業者に連絡することにより、双方了解の日程で、事業者の営業時間内にて、訪問介護提供記録を閲覧できます。

第７条（利用料金）

１ 利用者は、訪問介護の対価として「居宅サービス計画」に定める、月ごとに計算された利用者負担額を事業者に支払います。

２ 事業者は、当月の利用料金合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに利用者に送付します。

３ 利用者は、当月の利用料金の合計額を翌月の２５日までに、口座振込または口座振替の方法（日xxで金融機関が休みの場合は、翌営業日）により支払います。

４ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。

５ 利用者は、訪問介護員が訪問介護を実施するために必要とする上下水道、ガス、電気、電話等の費用を負担します。

第８条（訪問介護の中止および変更）

１ 利用者は、事業者に対して、訪問介護利用前日の午後５時３０分までに電話等で通知することにより、料金を負担することなく訪問介護の利用の中止または日時の変更を申し出ることができます。

２ 利用者が訪問介護の利用日前日の午後５時３０分までに電話等で通知することなく訪問介護の中止または利用日時の変更を申し出た場合は、事業者は利用者に対して「重要事項説明書」に定める計算方法により、料金を請求します。この場合の料金は第７条第３項の利用料金と合わせて請求します。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情による中止または変更と事業者が判断した場合は、料金を請求しません。

第９条（利用単位ごとの料金変更）

１ 事業者は、利用者に対して、２ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金変更（増額または減額）を申し入れることができます。ただし、厚生労働省が定める基準が変更となっての利用単位ごとの料金変更の場合は、１ヶ月以内での通知もあり得ます。

２ 利用者が利用単位ごとの料金変更に承諾する場合は、事業者と同意書を取り交わします。

３ 事業者は、利用者が利用単位ごとの料金変更に承諾しない場合は、この契約を終了することができます。そのときは、利用単位ごとの料金変更の前日をもってこの契約を終了することとします。

第１０条（契約の解約）

１ 利用者は事業者に対して、この契約を解約したい場合、１週間前までに文書で通知することにより、解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、契約解約日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます

① 事業者が正当な理由なく訪問介護を提供しない場合

② 事業者が守秘義務に反した場合

③ 事業者が利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行ったと判断した場合

④ 事業者が破産した場合

４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① 利用者の訪問介護利用料金の支払いが請求を開始した日から２ヶ月分以上遅延し、更に催告を発した日から２週間以内に支払いがない場合

② 利用者またはその家族が事業者や訪問介護員に対して、本契約を継続しがたいほどの不信行為があっ

たと事業者が判断した場合

５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が介護保険施設に入所した場合

② 利用者の要介護認定区分が非該当に認定された場合

③ 利用者が死亡した場合

第１１条（秘密保持）

事業者および従業員は、業務上知り得た利用者およびその家族に関する秘密については、正当な理由または同意を得ない限り、第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

第１２条（賠償責任）

事業者は、訪問介護の提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第１３条（緊急時の対応）

事業者は、現に訪問介護の提供を行っているときに利用者の病状が急変した場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

第１４条（身分証携行義務）

訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第１５条（連携）

１ 事業者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画に基づく訪問介護の提供にあたっては、市町村、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。

２ 事業者は、利用者が作成した居宅サービス計画に基づく訪問介護の提供にあたっては、市町村、保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

３ 事業者は、介護支援専門員が居宅サービス計画を作成した場合には、作成した介護支援専門員の依頼に基づき、締結した訪問介護の契約にかかわる書類の写しを介護支援専門員に送付します。

４ 事業者は、介護支援専門員が居宅サービス計画を作成した場合には、この契約の内容が変更されたときまたはこの契約が終了したときは、その内容を記した書面の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。なお、第１０条第２項または第４項に基づいて解約通知をする際は、事前に介護支援専門員に連絡します。

第１６条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問介護に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。

第１７条（xxxxの原則）

１ 利用者および事業者は、xxxxをもって、この契約を履行するものとします。

２ この契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

第１８条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、札幌地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることにあらかじめ合意します。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者・事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

平成 年 月 日

利用者	x x	x                        名
身元引受人	x x	x                        名

利用者との関係（     ）

事業者

住 所 xxxxxx 00 xx 0 xx 0-00

氏 名 医療法人社団 誠仁会

理事長 xx xx

重要事項説明書（訪問介護・介護予防訪問介護）

（平成２６年４月１日現在）

１．事業者概要

事業者名	医療法人社団 誠仁会
代表者氏名	理事長 xxxx
所在地・連絡先	余市郡余市町xx町２０１番地５ ＴＥＬ０１３５－２１－４５６７

２．事業所概要

事業所名称	医療法人社団 誠仁会 訪問介護ステーション 北大通り
指定事業所番号	北海道指定 事業所番号 ０１７０２０３４８３
所在地	札幌市北区北２３条西４丁目２－２３ プレイス２４
連絡先	電話番号 ０１１－７３８－８２２２ ＦＡＸ番号 ０１１－７３８－８２２５
当該事業所の通常の事業実施地域		札幌市内
損害賠償責任保険加入先		あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

３．事業の目的および運営方針

事業の目的	要介護状態または要支援状態にある高齢者等に対して、適正な指定訪問介護を提供する。
運営の方針	１ 要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行う。 ２ 市町村、保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携をはかり、総合的なサービスの提供 に努める。

４．従業員の職種、職務内容、員数および勤務体制

職 種		員 数	勤務体制
管理者		１人	常勤・兼務１人
サービス提供責任者		１人	常勤・兼務１人
訪問介護のサービス提供者	介護福祉士	１人	非常勤１名
	訪問介護員養成研修２級 （国が定める養成研修２級課程を修了した者）	５人	非常勤５人

５．営業日および営業時間（窓口対応の営業日および営業時間）

営業日	月曜日から金曜日
営業時間	午前８時３０分から午後５時３０分まで

６．提供日・提供時間および訪問介護員の担当期間

提供日	３６５日（但し、１２月３１日、１月１日を除く）
提供時間	午前８時３０分から午後５時３０分まで
担当期間	原則として６ヶ月ごとに交替します。 ただし、利用者からの交替希望や、提供曜日および時間帯の変更によっては、期間内での変更もあり得ます。また、事業所の都合で、交替を申し出ることもあります。

７．利用料金

《要介護》利用料金は参考例です。請求時には多少の誤差が生じることがあります。

身体介護	サービスに 要する時間	20 分未満	20 分以上 30 分未満	30 分以上 1 時間未満	1 時間以上
	利用者負担額	175 円	260 円	413 円	600 円
生活援助	サービスに 要する時間	20 分以上 45 分未満	45 分以上
	利用者負担額	195 円	241 円

※その他加算として別途合計額に 4.0%相当の介護職員処遇改善加算が加わります

《要支援》（月額）利用料金は参考例です。請求時には多少の誤差が生じることがあります。

サービス内容	介護度	利用者負担額
介護予防訪問介護費（Ⅰ） 週１回程度の利用が必要なx	x支援１	1,252 円
	要支援２
介護予防訪問介護費（Ⅱ） 週２回程度の利用が必要なx	x支援１	2,504 円
	要支援２
介護予防訪問介護費（Ⅲ） Ⅱを超える利用が必要なx	x支援２	3,972 円

※ その他加算として別途合計額に 4.0%相当の介護職員処遇改善加算が加わります

① 利用時間の延長については、居宅サービス計画に定めるところの、当該利用種類に沿って、別途料金を申し受けます。なお、区分支給限度額の上限を超えた場合については、居宅サービス計画に定めるところの、当該利用種類に沿って、基本料金の全額自己負担を申し受けます。

② 早朝（午前６時～午前８時）、夜間（午後６時～午後１０時）、は通常利用料金の２５％の割り増しになります。また、深夜（午後１０時～翌日午前６時）については、通常利用料金の５０％割り増しになります。

③ 訪問介護員を同時に２人利用した場合は、通常の２倍の利用料金になります。

８．その他の費用

ア 交通費	通常はいただきませんが、利用者の居宅が、前記１の担当事業所の通常 の事業実施地域以外にあるときには、交通費の実費をお支払い下さい。
イ キャンセル料	利用前日の午後５時３０分までに利用の中止または 日時の変更の連絡をいただけなかった場合	当該基本料金の ５０％

実費利用者負担となります。利用者の依頼での消耗品等の買い物代金

および交通費については、その都度お支払い下さい。

ウ 訪問介護提供にかかわる諸

費用

※イのキャンセル料については、利用者の病変・急な入院などやむを得ない事情のある場合は、キャンセル料はかかりません。

９．料金の支払いについて

支 払	利用料、その他の費用は、ご利用月ごとに請求いたします。 請求書は、ご利用月の翌月の１５日までにご利用者宛にお届けします。請求月の２５日までに下記のいずれかの方法によりお支払ください。 (ア)事業者指定口座への振込 （イ）ご利用者指定口座からの自動振替 （ウ）現金支払い
	利用料金として請求する金額の中には、利用時間の延長・キャンセル料金も含まれます。また、通常事業実 施地域以外でのご利用の場合の交通費実費についても含まれますので、合わせてお支払いください。

１０．緊急時における対処方法

利用者の主治医への連絡を行い、その指示に従います。また、必要なときには緊急連絡先の方にも連絡します。

利用者の主治医	氏名
医療機関の名称
所在地
電話番号
緊急連絡先	氏名 続柄
住所
電話番号

１１．事故発生時の対応

（１）ご利用者様に対するサービス提供により事故が発生した場合には、速やかにご利用者様の家族、居宅支援事業所等に連絡を行なうとともに､必要な措置を講じます。

（２）事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐ為の対策を講じます。

（３）当該事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。

（４）ご利用者様に対するサービス提供により発生した事故等により利用者様の生命、身体、財産に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失に

よらない場合は、この限りではありません。

１２．守秘義務

事業者及びサービスの従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又ご家族等の関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。ただし、必要に応じて心身の個人情報を提供する場合がございます。

１３．苦情の受付について

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は下記の専用窓口で受け付けます。

〇利用者相談窓口（担当者）

管理者：xx xx xxxx担当責任者：xx xx電話番号：０１１－７３８－８２２２

札幌市保健福祉局 高齢保健福祉部介護保険課	札幌市中央区北１条西２丁目 札幌市役所本庁舎３階 電話 ０１１－２１１－２５４７
介護サービス苦情処理委員会 （北海道国民健康保険団体連合会）	札幌市中央区南２条西１４丁目 電話 ０１１－２３１－５１６１
北海道福祉サービス運営適正化委員会 （北海道社会福祉協議会内）	札幌市中央区北２条西７丁目１番地 電話 ０１１－２３１－５１６１

〇受付時間 毎週月曜日から金曜日 ８時３０分から１７時３０分まで (2)行政機関その他苦情受付機関

１４．その他

訪問介護の質の向 上	事業所は、訪問介護の質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するととも に、介護技術の進歩に対応して適切な介護技術をもって訪問介護にあたります。
訪問介護の事前説 明	事業所は、利用者の家にお伺いし、訪問介護の提供を始める前に、まず利用者に 対し、訪問介護の提供方法等についてわかりやすく説明いたします。

平成 年 月 日

訪問介護（介護予防訪問介護）サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

医療法人社団誠仁会

訪問介護ステーション北大通り

職名

氏名

説明者

私は、本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受け、訪問介護（予防訪問介護）のサービス提供開始同意しました。

利用者 住所                      

氏名             

代筆者 氏名 利用者との関係（ ）

理由        

同 意 書

事業所がサービス提供上、必要と認めた場合、契約者の調査票・家族情報及び主治医の意見書をサービス担当者会議又は入院となった場合の医療機関へ情報資料として提供することに同意いたします。

平成 年 月 日

医療法人社団 誠仁会

理事長 xxxx x

住 所

利用者

氏 名 印

住 所

身元引受人

氏 名 印