Contract

通所介護利用契約書

甲（利用者）         様                                乙（事業者）デイサービスセンターxxの里

（サービス契約の目的）

第１条 乙は、介護保険法等関係法令及びこの契約書に従い甲に対し、甲が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう各種サービスを提供します。

２ 乙は、サービス提供にあたっては、甲の意向を十分に尊重するとともに、甲の立場に立ってxxかつ適切な方法によって行い、甲の心身の状況、その置かれている環境の把握に努め、甲の要介護

（支援）状態区分、本契約書末尾にその写しが添付されている甲の被保険者証に記載された認定審査会意見及び居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、通所介護計画を作成し、これに従って、甲に対しサービスを提供します。

３ 甲は、乙からサービスの提供を受けたときは、乙に対し、別紙「重要事項説明書」の記載に従い、利用料自己負担分を支払います。

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

但し、契約満了の１０日前までに契約者から文章による契約終了の申し入れがない場合には、本契約はさらに同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（居宅サービス計画変更の援助）

第３条 乙は、甲が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。

（サービス内容の変更）

第４条 乙が提供するサービスのうち、甲が利用するサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険適用の有無については、別紙「重要事項説明書」の通りです。

２ 甲は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。

乙は、甲からの申し出があった場合、第１条に規定する居宅介護サービス契約の目的に反する等変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。

３ サービス内容を変更した場合、甲と乙とは、甲が変更後に利用する通所介護（予防）の内容、利用回数、利用料及び介護保険の適用の有無について記載した、「利用サービス変更合意書」を交わします。

（介護保険の適用を受けないサービスの説明）

第５条 乙は、その提供するサービスのうち介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、甲の同意を得ます。

（甲の解約権）

第６条 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されます。

（甲の解除権）

第７条 甲は、以下の場合には、直ちにこの契約を解除できます。

一 乙が、正当な理由なく本契約に定める通所介護（予防）を提供せず、甲の請求にもかかわらずこれを提供しようとしない場合。

二 乙が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合。

三 乙が、甲の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど本契約を継続しがたい重大な事由が認められるとき。

（乙の解除権）

第８条 乙は、xが故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが著しく困難となったときは、文書により、２週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。

２ 乙は、前項によりこの契約を解除する場合には、担当の介護支援専門員又は甲が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な措置を講じます。

（利用料の滞納）

第９条 甲が、正当な理由なく乙に支払うべき利用料の自己負担分を３ヶ月分以上滞納した場合には、乙は甲に対し、１ヶ月以上の期間を定めて、期間内に滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解除する旨の催告をすることができます。

２ 乙は、前項の催告をした場合には、甲担当の介護支援専門員、甲が住所を有する市町村等と連絡を取り、解除後も甲の健康・生命に支障のないように、必要な措置を講ずる事に努めます。

３ 乙は、前項の措置を講じた上で、甲が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解除することができます。

（契約の終了）

第１０条 次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。一 甲が死亡したとき。

二 第６条に基づき、甲から解約の意思表示がなされたとき。

三 第７条に基づき、乙から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき四 第８条に基づき、乙から契約解除の意思表示がなされたとき。

五 第９条３項に基づき、利用料の支払いが勧告後も未納の場合。六 甲が介護保険施設へ入所した場合。

七 甲の要介護状態区分が自立とされた場合。

（事故発生時の対応及び損害賠償）

第１１条 乙は、甲に対するサービスの提供にあたって、甲又は甲の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに甲又は甲の家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。

２ 前項の場合において、当該事故の発生につき乙の故意若しくは重大な過失がある場合には損害を賠償します。

３ 甲の行為により乙が何らかの被害、損害を受けた場合は、甲又は甲の代理人、甲の家族等は連帯して乙の被害を賠償します。

（秘密保持）

第１２条 乙及び乙の従業員は、正当な理由がない限り、甲に対する通所介護（予防）の提供にあたって知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らしません。

２ 乙は、乙の従業員が退職後、在職中に知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の、甲の家族の個人情報を用いる場合は甲の家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、甲又は甲の家族の個人情報を用いません。

４ 第１項の規定にかかわらず、乙は、高齢者虐待防止法に定める通報ができるものとし、その場合、乙は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（苦情処理）

第１３条 甲又は甲の家族は、提供されたサービスに不満がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載の苦情申立機関に、苦情を申し立てることができます。なお当事業所の苦情申立窓口は下記の通りです。

名 称 老人デイサービスセンターxxの里苦情相談担当者 xx xx

電 話 ０５２－６５４－６３００ ＦＡＸ ０５２－６５４－６７００

２ 乙は、甲に提供したサービスについて、甲又は甲の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

３ 乙は、甲が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

（サービス内容等の記録作成・保存）

第１４条 乙は、甲に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項の記録を整備し、完結日から２年間保存します。

３ 甲及び甲の後見人（必要に応じ、甲の家族を含む）は、乙に対し、いつでも前項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際しては、乙は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。

（契約外条項）

第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、甲及び乙の協議により定めます。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し利用者、事業所が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日

〔契約書署名欄〕

（甲）サービス利用者

住 所お名前電話

ご家族代表者

住 所

氏 名

電 話

職 業 本人との関係

署名代行の理由

（乙）居宅サービス事業者

住 所 xxxxxxxxxxx0－0xx名 社会福祉法人 xx福祉会

代表者 老人デイサービスセンターxxの里

担当 印

電話 （052）000-0000

愛知県知事指定第 2371100328 号

（丙）立会人

署名代行者

住	所
氏	名	印
電	話
職	業	本人との関係

予防専門型通所サービス利用契約書

    様（以下「利用者」という。）と社会福祉法人xx福祉会（以下「事業者」という。）は、事業者が提供するサービスの利用等について、以下のとおり契約を締結します。

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険法（令和 2 年法律第 123 号）その他関係法令及びこの契約に従い、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、予防専門型通所サービスを提供します。

（契約期間

第２条 この契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要支援認定の有効期間満了日までとします。

但し、契約満了の１０日前までに契約者からの文章による契約終了の申し入れがない場合には、本契約はさらに同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（個別サービス計画の作成及び変更）

第３条 事業者は、必要に応じて利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を、利用者の介護予防サービス計画書または介護予防ケアマネジメント（以下「介護予防ケアプラン」という。）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別サービス計画を作成します。個別サービス計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、交付します。

２ 事業者は、計画実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成し、利用者に説明の上、交付します。

（提供するサービスの内容及びその変更）

第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「重要事項説明書」のとおりです。

２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更が介護予防ケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。

３ 事業者は、利用者が介護予防ケアプランの変更を希望する場合は、速やかにいきいき支援センター（又は介護支援専門員）に連絡するなど必要な援助を行います。

４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。

（利用料等の支払い）

第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、「重要事項説明書」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。

２ 利用料の請求や支払方法は、「重要事項説明書」のとおりです。

３ 利用者が、「重要事項説明書」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

（利用料の変更）

第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

（利用料の滞納）

第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。

２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当のいきいき支援センター（又は介護支援専門員）及び利用者が住所を有する市町村と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。

３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。

（利用者の解約権）

第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。

２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。

(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合

(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合

(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合

（事業者の解約権）

第９条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。

(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合

(2) 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合

２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当のいきいき支援センター（又は介護支援専門員）及び必要に応じて利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。

（契約の終了）

第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。

(1) 第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合

(2) 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

(3) 第６条もしくは第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合(4)第７条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合

(5) 第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合

(7) 利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、又は介護予防認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合

(8) 利用者の要介護状態区分が自立又は要介護となった場合

(9) 利用者が死亡した場合

（損害賠償）

第１１条 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。

２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。

３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。

（守秘義務）

第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。

２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。

３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、介護保険法第２３条に基づくもののほか、利用者の介護予防ケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びにいきいき支援センター及び介護予防・生活支援サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。

４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律 124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（苦情処理）

第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「重要事項説明書」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。

３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

（サービス内容等の記録の作成及び保存）

第１４条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。

２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他のいきいき支援センター（又は居宅介護支援事業者等）へ、第

１項の記録の写しを交付することができるものとします。

（契約外条項）

第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

以上のとおり、予防専門型通所サービスに関する契約を締結します。

上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。

令和 年 月 日

（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事 業 者 住 所 xxxxxxxxx 0 xx 00 xx

事業者（法人名） 社会福祉法人xx福祉会

代表者職・氏名 理事長 x x x x 印

（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。利 用 者 住 所

氏 名

（署名代行者）私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。

ご家族代表者 住 所

氏 名

本人との続柄