事 項 備 考 課題分析の方法 ほのぼの NEXT を使用し、厚生省の標準課題項目に準じて最低月１回は利用者の居宅を訪問、もしくはテレビ電話装置等の情報通信機器を活用し、適切な期間に計画の実施状況の把握を行う 研 修 の 参 加 現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加 担当者の変更 担当の介護支援専門員の変更を希望する方は対応できない 算定要件 加算Ⅰ(519 単位) 加算Ⅱ(421 単位) 加算Ⅲ(323 単位) 加算 A(114 単位) ①...
指定居宅介護支援事業所xx園 利用契約書
様（以下「利用者」という。）と社会福祉法人視覚障害者福祉会指定居宅介護支援事業所 xx園（以下、「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う指定居宅介護支援について、次のとおり契約します。
（目的及び内容）
第１条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
２ サービス内容の詳細は、別紙「重要事項説明書」に記載のとおりです。
（契約期間）
第２条 契約期間は、契約日から利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 上記有効期間満了日の３０日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者のサービス担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
（居宅サービス計画作成の支援）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
（１）利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２）当該地域における指定居宅サービス事業者に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
（３）利用者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。
（４）利用者は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
（５）提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成いたします。
（６）居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
（７）その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察及び再評価）
第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
（１）利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます
（２）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３）利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第６条 事業者は利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
（居宅サービス計画の変更）
第７条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第８条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、群馬県国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条 事業者は、利用者が要介護認定又は要支援認定（以下「要介護認定等」とい う。）の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
（サービス提供の記録等）
第１０条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約終了５年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を希望により受けることができます。
４ 第１２条第１項から第３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
（料 金）
第１１条 事業者が提供する居宅介護支援に対する利用者の料金は、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
（契約の終了）
第１２条 利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、契約終了日 の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所した場合
（２）利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合
（３）利用者が医療機関に入院し長期の療養が見込まれる場合
（４）利用者が死亡した場合
（秘密保持）
第１３条 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏ら
しません。この守秘義務は本契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者または家族の個人情報は、利用者および家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において用いません。
（賠償責任）
第１４条 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰するべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
（身分証携行義務）
第１５条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（相談及び苦情対応）
第１６条 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に迅速かつ適切に対応します。
（法令順守）
第１７条 事業者は、利用者より委託された義務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその義務を遂行します。
（xxxxの原則）
第１８条 利用者と事業者は、xxxxを持って本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めがない事項については、介護保険法令その他諸法の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
（代理人）
第１９条 利用者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
（合意管轄裁判所）
第２０条 利用者と事業者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を所轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者（代理人による契約締結の場合は代理人）及び事業者が記名押印の上、一通ずつ保有するものとします
契約締結日 令和 年 月 日
利用者（代理人を選任する場合は利用者の押印は不要です。）
〒 －
住 所
氏 名 印
電話番号
代 x x
〒 －
住 | 所 |
|
氏 | 名 | 印 |
続 | 柄 |
|
電話番号
事業者名 社会福祉法人 視覚障害者福祉会事業者所在地 xxxxxxxxx00－0
代表者名 x x x 印電話番号 ０２７－２８３－３２５８
指定居宅介護支援事業所xx園重要事項説明書
１ 事業者
事業者の名称 | 社会福祉法人 視覚障害者福祉会 |
法人 所在地 | xxxxxxxxx00－0 |
法 人 種 別 | 社会福祉法人 |
代表者 氏名 | 理事長 xx x |
電 話 番 号 | ０２７－２８３－３２５８ |
２ 運営の目的と方針
要介護状態等にある利用者に対し、適切な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。
その運営に際しては、利用者の居宅を訪問し、要介護者の有する能力や提供を受けている指定居宅サービス、また、その置かれている環境等の課題分析を通じて、自立した日常生活を営むことが出来るように「居宅サービス計画」等の作成及び変更をします。
また、関係市町村や地域包括支援センター及び地域の保健医療・福祉サービスと綿密な連 携および連絡調整を行い、サービス担当者会議等の開催を通じて実施状況の把握に努めます。
３ 概 要
(１)居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事 業 所 名 | 指定居宅介護支援事業所 xx園 |
所 在 地 | xxxxxxxxx00－0 |
介護保険指定番号 | 1070107931 |
サービス提供地域 | 群馬県内 |
(２)当法人のあわせて実施する事業
種 類 | 事 業 者 名 | 事 業 者 x x 番 号 |
養護盲老人ホーム | xx園 | |
一般型特定施設入居者生活介護 | xx園 | 1070102627 |
特別養護老人ホーム | 第二xx園 | 1072000142 |
(３)職員体制（令和６年４月１日現在）
従 業 員 の 職 種 | 区分 | 業 務 x x | 人数 |
x x 者 | 常勤 | 事業所の運営および業務全般の管理 | １ |
xx介護支援専門員 | 常勤 | 居宅介護支援サービス等に係わる業務 | １ |
介護支援専門員 | 常勤 | 居宅介護支援サービス等に係わる業務 | １ |
介護支援専門員 | 非常勤 | 居宅介護支援サービス等に係わる業務 | ０ |
(４)勤務体制
平 日 (月)～(金) | 午前８時３０分～午後５時３０分・土・日・祝祭日は日直対応 原則として、土・日・祝祭日および創立記念日(6/15)、年末年始を除く。また、緊急時等の場合は営業日以外でも相談業務を行う。 |
緊急連絡先 | 担当介護支援専門員緊急連絡先にて 24 時間体制にて受付 携帯電話：000-0000-0000・000-0000-0000 |
(５)居宅介護支援サービスの実施概要
事 項 | 備 考 |
課題分析の方法 | ほのぼの NEXT を使用し、厚生省の標準課題項目に準じて最低月 １回は利用者の居宅を訪問、もしくはテレビ電話装置等の情報通信機器を活用し、適切な期間に計画の実施状況の把握を行う |
研 修 の 参 加 | 現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加 |
担当者の変更 | 担当の介護支援専門員の変更を希望する方は対応できない |
居宅介護支援費(ⅰ) | 介護支援専門員 1 人あたりの 担当件数が 1～45 未満 | 要介護 1･2 | 1086 単位 |
要介護 3･4･5 | 1411 単位 | ||
居宅介護支援費(ⅱ) | 介護支援専門員 1 人あたりの担当件数が 45～60 未満 | 要介護 1･2 | 544 単位 |
要介護 3･4･5 | 704 単位 | ||
居宅介護支援費(ⅲ) | 介護支援専門員 1 人あたりの | 要介護 1･2 | 326 単位 |
(６)利用料金及び居宅介護支援費居宅介護支援費Ⅰ
担当件数が 60 件以上 | 要介護 3･4･5 | 422 単位 |
居宅介護支援費Ⅱ
※ケアプランデータシステムを活用し、かつ、事務職員を配置している場合
居宅介護支援費(ⅰ) | 介護支援専門員 1 人あたりの 担当件数が 1～50 未満 | 要介護 1･2 | 1086 単位 |
要介護 3･4･5 | 1411 単位 | ||
居宅介護支援費(ⅱ) | 介護支援専門員 1 人あたりの担当件数が 50～60 未満 | 要介護 1･2 | 527 単位 |
要介護 3･4･5 | 683 単位 | ||
居宅介護支援費(ⅲ) | 介護支援専門員 1 人あたりの 担当件数が 60 件以上 | 要介護 1･2 | 316 単位 |
要介護 3･4･5 | 410 単位 |
(７)利用料金及び居宅介護支援費[減算]
特定事業所集中減算 | 正当な理由なく特定の事業所 80％以上集中等 （指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与） | １月につき 200 単位減算 |
運 営 基 準 減 算 | 適正な居宅介護支援が提供できていない場合 運営基準減算が２月以上継続している場合算定できない | 基本単位数の 50％に減算 |
高齢者虐待防止措置未実施減算 | 以下の措置が講じられていない場合 ・虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可）を定期的に開催し、従業者への周知徹底 ・虐待防止の指針を整備 ・従業者への虐待防止のための研修の定期的実施 ・上記措置を実施するための担当者の 設置 | 所定単位数の 100 分の 1 に相当する単位数を減算 |
身体拘束廃止未実施減算 | 以下の措置が講じられていない場合 ・身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催し、その他従業者に周知徹底 ・身体拘束等の適正化のための指針を整備 ・従業者に対し、身体的拘束等の適正化 のための研修を実施 | 所定単位数の 100 分の 1 に相当する単位数を減算 |
業務継続計画未実施減算 | ・以下の基準に適合していない場合 ①感染症や非常災害の発生時におい て、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体勢で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定 ②当該業務継続計画に従い必要な措置 を講ずる | 所定単位数の 100 分の 1 に相当する単位数を減算 |
(８)特定事業所加算
算定要件 | 加算Ⅰ (519 単位) | 加算Ⅱ (421 単位) | 加算Ⅲ (323 単位) | 加算 A (114 単位) | |
① | 常勤かつ専従のxx介護支援専門員を配置していること | ○ | ○ | ◯ | |
② | 常勤かつ専従のxx介護支援専門員２名以上配置していること | ○ | |||
③ | 常勤かつ専従の介護支援専門員を３名以上配置していること | ○ | ○ | ||
④ | 常勤かつ専従の介護支援専門員を２名以上配置していること | ○ | 常勤１ 非常１ | ||
⑤ | 常勤かつ専従の介護支援専門員を１名以上、非常勤の介護支援専門員を１名以上(他事業所との兼任可)配置していること | ○ | |||
⑥ | 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達事項等を目的とした会議を定期的に開催すること | ○ | ○ | ○ | |
⑦ | 24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること | ○ | ○ | ○ | |
⑧ | 24 時間の連絡体制、利用者等の相談に対応する体制の確保について、他の事業所との連携による対応を可能としていること | ○ | |||
⑨ | 算定日が属する月の利用者総数のうち要介護３～要介護５である者が４割以上であること | ○ | |||
⑩ | 介護支援専門員に対する計画的に研修を実施していること | ○ | ○ | ○ | |
⑪ | 介護支援専門員に対する計画的に研修を他の事業所との連携による対応を可能としていること | 〇 | |||
⑫ | 地域包括支援センターから支援困難な事例を紹介された場合においても居宅介護支援を提供していること | ○ | |||
⑬ | 地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加していること | ○ | ○ | ○ | |
⑭ | 特定事業所集中減算の適用を受けていないこと | ○ | ○ | ○ | |
⑮ | 介護支援専門員１人あたりの利用者の平均件数が 45 件未満である こと(居宅介護支援費ⅱを算定している場合は 50 件未満) | ○ | ○ | ○ | |
⑯ | 介護支援専門員実務研修における科目等に協力または協力体制を確保していること | ○ | |||
➃ | 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等実施していること | ○ | ○ | ○ | |
⑱ | 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施について、他の事業所との連携による対応を可能としていること | ○ | |||
⑲ | 必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス(インフォーマルを含む)が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること | ○ | ○ | ○ | ○ |
⑳ | ヤングケアラー、障害者、生活困窮者難病患者等、介護保険外の領域の研修参加 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ |
（９）加算について
初 回 加 算 | 新規として取り扱われる計画を作成した場合 | 300 単位 |
通院時情報連携加算 | 利用者が医師又は歯科医師等からの診察を受ける際に同席し、医師等に心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、 居宅サービス計画に記録した場合 | 50 単位 |
特定事業所医療介護連携加算 | ①前々年度の３月から前年度の２月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院等との連携の回数(情報提供を受けた回数)の合計が 35 回以上 ②前々年度の３月から前年度の２月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を 15 回以上算定している ③特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)を算定している | 125 単位 |
入院時情報連携加算(Ⅰ) | 病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 ※入院日以前の情報提供を含む。営業終了後又は営業日以外 の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む。 | 250 単位 |
入院時情報連携加算(Ⅱ) | 病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 ※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算 して３日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。 | 200 単位 |
イ）退院・退所加算（Ⅰ）イ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により一回受けていること | 450 単位 |
ロ）退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンスにより一回受けていること | 600 単位 |
ハ）退院・退所加算（Ⅱ）イ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により二回受けて いること | 600 単位 |
ニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必 要な情報提供を二回受けており、うち一回はカンファレンスによること | 750 単位 |
ホ）退院・退所加算（Ⅲ） | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を三回以上受けており、うち一回はカンファレンスによること | 900 単位 |
ターミナル ケアマネジメント加算 | 在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けた サービス事業者に提供した場合算定 | 400 単位 |
緊急時等 居宅カンファレンス加算 | 病院又は診療所の求めにより当該病院又は診療所の職員と共 に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合 | 200 単位 |
小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 | 利用者が小規模多機能型居宅介護事業所の利用を開始する際 に当該利用者に係る必要な情報を小規模多機能型居宅介護事業所に提供し、居宅サービス計画の作成に協力した場合 | 300 単位 |
利用者が看護小規模多機能型居宅介護事業所の利用を開始す | ||
看護小規模多機能型居宅介 護事業所連携加算 | る際に当該利用者に係る必要な情報を看護小規模多機能型居宅介護事業所に提供し、居宅サービス計画の作成に協力した | 300 単位 |
場合 |
４ 利用者からの相談または苦情に対応する窓口
（１）当事業所相談窓口
相談窓口 | 居宅介護支援事業所 xx園 |
担 当 者 | xx xx |
電話番号 | ０２７－２８３－３２５８ |
対応時間 | 午前８時３０分～午後５時３０分・土・日・祝祭日は日直対応 原則として、土・日・祝祭日および年末年始を除く |
（２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う対応方針等
苦情があった場合は直ちに連絡を取り、詳しい事情を聞くとともに、担当者およびサービス事業者から事情を確認します。また、管理者が必要と判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実施し、検討の結果および具体的な回答を直ちに苦情主訴者に伝え、納得がいくような理解を求めます。
(３)苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
サービス事業者よりの対応状況も正確に確認するとともに、その苦情の真の原因を突き止め、よりよいサービスが提供されるよう、充分な話し合い等を実施します。また、定期的にサービス事業者を訪問し、円滑な対応が図れるようにします。
群馬県国民健康保険 団体連合会 | 電話 番号 | 027-290-1323 |
ﾌｧｯｸｽ番号 | 027-255-5077 | |
前橋市役所介護保険課 | 電話 番号 | 027-898-6155 |
ﾌｧｯｸｽ番号 | 027-243-4027 |
(４)苦情申立機関が下記のとおり設置されております。外部苦情相談窓口
５ 事故発生時の対応
事業者の過誤及び過失の有無に関らず、サービス提供の過程において発生した利用者の身体的又は精神的に通常と異なる状態でサービス提供事業者から連絡があった場合は、下記のとおりの対応を致します。
（１）事故発生の報告
事故により利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保険者）に報告します。
（２）処理経過及び再発防止策の報告
（１）の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を策定し市町村（保険者）に報告します。なお、軽微な事故であってもその事故についての検証を行い、再発防止に努めます。
６ 虐待の防止
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）利用者の人権擁護、虐待防止等の観点から、楽隊の派生またはその再発を防止するための指針を整備します。
（２）介護支援専門員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。
（３）虐待防止に関する責任者を選定します。
（４）サービス提供中に、当該事業所従業者または養護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合、速やかに市町村に通知します。
虐待防止に関する責任者 管理者：篠原 克枝
７ 身体的拘束等の適正化
利用者の尊厳と主体性を尊重しながら身体的拘束等の適正化のため、次の措置を講ずるものとする。
（１）身体的拘束等の適正化について指針を整備します。
（２）身体的拘束等の適正化について検討する委員会を３月に１回以上開催し、従業者に周知徹底を図ります。
（３）従業者に対して、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
８ ハラスメントの防止
（１）雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律及び労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律の規定に基づき、セクシャルハラスメントやパワーハラスメントの防止のための雇用管理上の措置を講じます。
（２）利用者及びその家族はサービス利用にあたって、次の行為を禁止します。
① 介護支援専門員その他従業者に対する身体的暴力（直接的、間接的を問わず有形力を用いて危害を及ぼす行為）
② 介護支援専門員その他従業者に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷付けたり、おとしめたりする行為）
③ 介護支援専門員その他従業者に対するセクシャルハラスメント（意に沿わない性的な誘いかけ、好意的態度の要求、性的な嫌がらせ行為等）
９ 感染症や災害の対応力強化
感染症や災害が発生した場合にあっても利用者が継続して指定居宅介護支援の提供を受けられるよう、指定居宅介護支援の提供を継続的に辞しするための、及び非常時の体制で早期の業務採火を図るための計画（以下「事業継続計画」）を策定するとともに、当該事業継続計画に従い、介護支援専門員のその他の事業者に対して必要な研修及び訓練（シュミレーション）を実施します。感染症が発生、又はまん延しないように、次の措置を講じるものとします。
（１） 感染症の発生又はそのまん延を防止するための指針の整備
（２） 感染症の発生又はそのまん延を防止するための研修及び訓練の実施
１０ 緊急時の対応方法
事業者はサービス事業者から緊急の連絡があった場合には、予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い指示に従います。
１１ 主治の医師および医療機関等との連絡
事業者は利用者の主治の医師および関係医療機関との間において、利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで利用者の疾患に対する対応を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために、以下の対応をお願いいたします。
（１）利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業者が医療機関に伝わるよう、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名および担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
（２）また、入院時には、利用者又は家族から、当事業所名および担当介護支援専門員の名称を伝えていただきますようお願いいたします。
１２ 秘密の保持
（１）事業者は、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービス提供する上で知り得た利用者および家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。 この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）事業者は、利用者または家族の個人情報は、利用者および家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において用いません。
１３ 利用者自身によるサービスの選択と同意
（１）利用者自身がサービスを選択することを基本に支援しサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者または家族に対して提供するものとします。
（２）指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予め利用者に対して、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求める事が出来ること、利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由の説明を求めることができます。
（３）特定の事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、利用者の選択を求めることなく同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することはいたしません。
（４）居宅サービス計画等の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなる、サービス担当者会議の招集ややむをえない場合には照会等により、当該居宅サービス計画等の原案の内容について、専門的な見地からの意見を求め、利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。
（５）末期のがん及び終末期と診断された場合であって、日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合、利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）をさせていただき、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施します。その際に把握した利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス内容の調整等を行います。
当事業者は、居宅介護支援の提供にあたり利用者に上記のとおり重要事項を説明しました。この証として本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各自１通を保有するも
のとします。
令和 年 月 日
居宅介護支援サービスの提供に際し、本書面の重要事項の説明を行いました。事業者名 指定居宅介護支援事業所 明光園
所 在 地 群馬県前橋市樋越町 19-1
管 理 者 篠原 克枝 印
説 明 者 印
令和 年 月 日
私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利 住 | 用 者 所 | |
氏 | 名 | 印 |
代住 | 理 人所 | |
氏 | 名 | 印 |
申請代行委任状
利用者及びその家族は、次に定める条件にあって、必要最低限の範囲内で要介護認定等の申請代行を希望します。
１. 申請代行の理由
利用者及びその家族等が申請書を提出することが困難な場合であって申請代行を依頼された場合
２．申請代行する書類等の範囲
・ 要介護認定更新・変更申請書
・ その他( )
３. 申請代行を行なう期間
（１） 居宅介護支援契約の契約締結の日から、利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日
（２） 契約満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新される
令和 年 月 日
事業者名 指定居宅介護支援事業所 明光園所 在 地 群馬県前橋市樋越町１９番地１ 管 理 者 篠原 克枝
利用者 印
代 理 人 印