Contract

（２０２４年０８月０１日更新）

医療法人社団愛友会 介護老人保健施設あげお愛友の里入所利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設あげお愛友の里（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､重要事項説明書,及び別紙１の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること

② 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額７０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者及び保証人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに送付するものとします。利用者及び保証人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者、身元引受人又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を交付します。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙２のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業者等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

⑥ 介護保険サービスの質の向上のために学会、研究会での事例研究発表等

但し、発表時には利用者個人を特定できないよう仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

３ 個人情報の利用目的の変更が生じた場合は、速やかに利用者又は身元引受人等へ変更事由を通知し、同意を得たうえで適正に取り扱うこととします。

（緊急時の対応）

第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要とした場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置

する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

２ サービス内容に関する苦情は、市及び県に置かれる国民健康保険団体連合会でも受け付けており、電話での相談も可能です。

xx市役所 高齢介護課

住所：xxxxxxxxxxx0－0

電話：０４８（７７５）５１１１ （代表）

埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情対応係

住所：xxxxxxxxxxxxxx0000xx（国保会館）電話：０４８（８２４）２５６８ （介護保険課 代表）

（賠償責任）

第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（虐待・身体拘束の防止について）

第 14 条 当施設は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

２ 虐待防止・身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。

3 虐待防止・身体拘束等の適正化のための指針の整備をしています。

4 従業者に対して、虐待防止・身体拘束等の適正化のための定期的な研修を実施する等の必要な措置を講じます。

5 当施設はご利用者がxx後見制度を利用できるよう支援を行います。

6 サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待等を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

7 虐待防止・身体拘束等の適正化に関する担当者を選定しています。虐待防止担当者・責任者：管理者 xx xx

（衛生管理について）

第 15 条 当施設は感染症等が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

2 従業者等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

3 当施設の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

4 当施設における感染症等の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

5 当施設における感染症等の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

6 従業者等に対し、感染症等の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

（業務継続に向けた取組の強化について）

第 16 条 感染症等や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

２ 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

３ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

（ハラスメント）

第 17 条 当施設は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。

２ 当施設内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下

記の行為は組織として許容しません。

① 身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為

② 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為

③ 意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為

④ 優位的地位の乱用（顧客や消費者として優遇を求める言動）

⑤ 不当・過剰・社会通念上相当の範囲を超える対応の強要・コンプライアンス違反の強要

⑥ 職務妨害行為（就業環境または業務推進阻害行為）

上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。

３ ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案件が発生しない為の再発防止策を検討します。

４ 従業者に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。

また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。

５ ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

（利用契約に定めのない事項）

第 18 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

（裁判管轄）

第 19 条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は利用者及び施設は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを合意いたします｡

重 要 事 項 説 明 書

（２０２４年０４月０１日現在）

１．施設の概要

（１）施設の名称等

・施設名 介護老人保健施設 あげお愛友の里

・開設年月日 平成４年９月３０日

・所在地 xxxxxxxxxxxxxx 000 xx

・電話番号 000-000-0000

・ファックス番号 048-772-7843

・管理者名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設 （１１５１６８００１６号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護や通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設あげお愛友の里の運営方針］

当施設は、私達は地域包括ケアシステムの一施設として、高齢者が住み慣れた地域で、その人がその人らしく生活できるために、質の高いサービスを提供し支援します。そして、地域住民の多くの笑顔に出会えることを喜びとします。

① 高齢者の自立支援

② 利用者の家庭復帰

③ 家庭的な雰囲気

④ 地域・家庭との結びつき を追求していきます。

（３）施設の職員体制

	x x	非常勤	夜間	業 務 x x
・医 師	２	0.4		利用者の病状及び心身の状況に応じ日常的な医学的対応を行う
・看護職員	14.0	3.5	2.0	投薬、検温、血圧測定の医療行為のほか、施設サービス計画等に基 づく看護を行う
・薬剤師	１	０.8		薬剤管理を行う
・介護職員	46.0	3.4	6.0	施設サービス計画等に基づく介護を行う
・支援相談員	６	０		利用者及び家族等からの相談支援及び各種連携業務を行う
・理学療法士	3.75	0.5		リハビリテーション計画の作成やリハビリテーションの実施指導 を行う
・作業療法士	4.5	０		理学療法士に同じ
・言語聴覚士	2.5	0		理学療法士に同じ
・管理栄養士	３	０		栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理を行う
・介護支援専門員	2	０		施設サービス計画の作成を行う

・事務職員	9	1		必要な事務を行う
・リハビリ助手		1.92		リハビリ資格職の指示のもとリハビリテーションの補助を行う
・介護助手		2.8		掃除や見守りなどの補助的な業務を行う

（４）入所定員等

・ 定員 150 名

・ 療養室 １人室 10 室、 ２人室 6 室、 ４人室 32 室

（５）通所リハビリテーション定員

・ 定員 ５９名

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画の立案

③ 通所リハビリテーション計画及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案

④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきますが、居室での食事も可能です｡）朝食 ７時４５分～

昼食 １２時００分～夕食 １８時００分～

上記食事時間よりも早く召し上がっていただくことができます。

⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します｡入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます｡但し、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります）

⑥ 医学的管理・看護

⑦ 介護（退所時の支援も行います）

⑧ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）

➃ 相談支援サービス

⑩ 栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理

➃ 利用者が選定する特別な食事の提供（利用料金別途）

⑫ 理美容サービス（利用料金別途）

➃ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑭ 行政手続代行

⑮ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています｡

・協力医療機関

・名 称 xx中央総合病院

・住 所 xxxxxxxx 0-00-00

・電 話 ０４８－７７３－１１１１（代表）

・協力歯科医療機関

・名 称 彩の国東大宮メディカルセンター

・住 所 xxxxxxxxxxxxx0000

・電 話 ０４８－６６５－６１１１（代表）

◇ 緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します｡

４．施設利用に当たっての留意事項

＜食事について＞

施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

＜面会について＞

面会時間は、午前９時から午後１９時までとなっております。但し緊急やむを得ない場合の時間外の面会は、事前にご連絡いただければ面会可能です。

各階フロアの面会簿に面会者氏名の記入をお願いします。

＜外出・外泊について＞

受付時間は、午前９時から午後１９時までとなっております。外出及び外泊の際には、必ずご入所階のサービスステーションに届け出てください。また、原則として家族の同行をお願いします。

ご入所者が安心して在宅復帰できるよう、外出及び外泊支援を行っております。

＜医療機関への受診について＞

医療機関への受診時には、当施設の医師の情報提供等が必要となります。必ず申し出てください。

＜外泊時等の受診について＞

外出中及び外泊中に医療機関への受診が必要となった場合においても、前項＜医療機関への受診について＞と同様、受診前に当施設へ電話連絡し当施設医師とご相談願います。

＜飲酒・喫煙について＞

喫煙は全館禁煙としております。飲酒は原則禁止しております。当施設では禁酒、禁煙を推進しております。ご協力をお願いします。

＜火気の取り扱いについて＞

火気の取り扱いについて全館禁止となっております。ご協力をお願いします。

＜設備・備品の利用について＞

施設内設備及び備品を施設外へ無断で持ち出さないようお願いします。

＜所持品等の持ち込みについて＞

危険物（火気発生物・刃物等）の持ち込みは禁止しております。その他特別な所持品等の持ち込みについては、その都度ご相談のうえ、届け出をしてください。届け出がなく紛失した場合は当施設で責任を負いかねます。

＜金銭・貴重品の管理について＞

高額な金銭及び貴重品等の持ち込みはご遠慮願います。紛失の場合は当施設で責任を負いかねます。

＜宗教活動について＞

他入所者への迷惑行為とならない信仰活動をお願いします。（音,声を控える。集団での活動をしないなど）

＜ペットの持ち込み＞

施設内へのペットの持ち込みは禁止させていただきます。なお、施設外でのペットとの面会等は可能ですが、面会後の衛生管理等の指導に従っていただきますようお願いします。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー設備、消火器具、自動火災報知設備、非常警報設備、非難器具、誘導等、防排煙制御設備、自動発電設備

・防災訓練 年２回実施

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

（１） 当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務しています。要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ速やかに対応いたしますので、お気軽にご相談ください。

苦情対応担当者：支援相談員 課長 xx xx電話： 000-000-0000（代表）

苦情対応責任者：施設長 xx xx電話： 000-000-0000（代表）

また、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

（２） 外部の第三者機関にも苦情相談窓口が設けられており、要望及び苦情などの相談を受け付けており、電話での相談も可能です。

① xx市役所 高齢介護課

住所：xxxxxxxxxxx 0-0

電話：000-000-0000 （代表）

② 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課苦情対応係

住所：xxxxxxxxxxxxxx 0000 xx（国保会館）電話 ：000-000-0000 （介護保険課代表）

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください｡

＜別紙１＞

重 要 事 項 説 明 書

１．介護保険証及び介護保険負担割合証の確認

（２０２４年０８月０１日現在）

ご利用のお申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証及び介護保険負担割合証を確認させていただきます。

２．介護保険施設サービス

当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画（ケアプラン）に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

◇医療：

介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

◇リハビリテーション：

原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。

◇栄養管理：

心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス：

当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金

（１）基本料金（＊在宅強化型・超強化型）

① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度及び介護保険負担割合証によって利用料が異なります。以下は１日あたりの１割の自己負担分です。（ ）は２割負担分です。【 】は３割負担分です。

＜多床室＞

・要介護１ ８７１円（１７４２円）【２６１３円】

・要介護２ ９４７円（１８９４円）【２８４１円】

・要介護３ １０１４円（２０２８円）【３０４２円】

・要介護４ １０７２円（２１４４円）【３２１６円】

・要介護５ １１２５円（２２５０円）【３３７５円】

＜従来型個室＞

・要介護度１ ７８８円（１５７６円）【２３６４円】

・要介護度２ ８６３円（１７２６円）【２５８９円】

・要介護度３ ９２８円（１８５６円）【２７８４円】

・要介護度４ ９８５円（１９７０円）【２９５５円】

・要介護度５ １０４０円（２０８０円）【３１２０円】

＊国が定める算定要件が満たされた場合。

③ 加算

介護保険の報酬には、「個別加算」及び「体制加算」があり、該当の加算につきましては算定させていただきます。「個別加算」は、個別の施設サービス計画（ケアプラン）につけられる加算で、利用者の課題に対して、必要とされるサービスや取り組みに対して報酬を上乗せするものです。「体制加算」は、事業所の体制づくりに対する加算で、職員のための研修の実施や、質の高いサービスを提供するための人員配置など、事業所の取り組みを評価して報酬を上乗せするものです。

加算項目	算定根拠	1 割負担	2 割負担	3 割負担
初期加算（Ⅰ）	入所後３０日間算定。ウェブサイトに空 床状況を定期的に公表	６０円	１２０円	１８０円
初期加算（Ⅱ）	入所後３０日間算定。	３０円	６０円	９０円
夜勤体制加算	基準を上回る人員配置（利用者 20 名に 対し 1 名以上）	２４円	４８円	７２円
短期集中リハビリテー シ ョ ン実 施 加算 （Ⅰ）	入所後３ヶ月間。 リハビリ実施日に算 定。1 ヶ月に 1 回以上身体機能等の評価を行う	２５８円	５１６円	７７４円
短期集中リハビリテー シ ョ ン実 施 加算 （Ⅱ）	入所後３ヶ月間。 リハビリ実施日に算定	２００円	４００円	６００円
認知症短期集中リハビリテーション実施 加算（Ⅰ）	入所後３ヶ月間。リハビリ実施日に算定週３回まで。退所後生活する居宅へ訪問 する	２４０円	４８０円	７２０円
認知症短期集中リハビリテーション実施 加算（Ⅱ）	入所後３ヶ月間。リハビリ実施日に算定週３回まで。	１２０円	２４０円	３６０円
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅰ）	リハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省へ提出。口腔衛生管理加算（Ⅱ）、栄養マネジメント強化加 算を算定	５３円	１０６円	１５９円
リハビリテーションマネジメント計画書 情報加算（Ⅱ）	リハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省へ提出。	３３円	６６円	９９円
自立支援推進加算	医師が医学的評価を入所時に行い、３か 月に 1 回見直しを行う	月３００円	月６００円	月９００円
科学的介護推進体制 加算（Ⅰ）	入所者の心身の状況等に係る基本的な 情報を厚生労働省へ提出	月４０円	月８０円	月１２０円
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）	入所者の心身の状況等に係る基本的な情報のほか、疾病状況や服薬情報等を厚 生労働省へ提出	月６０円	月１２０円	月１８０円
安全対策体制加算（入 所中 1 回）	入所中 1 回。組織的に安全対策を実施す る体制が整備されている	２０円	４０円	６０円
高齢者施設等感染対 策向上加算（Ⅰ）	協力医療機関等と感染症発生時におけ る診療等の対応を取り決めている	月１０円	月２０円	月３０円
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）	3 年に1 回以上施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を 受けている	月５円	月１０円	月１５円
新興感染症等施設療養費	1 月に 1 回、連続する 5 日間を限度。厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合の対応を取り決める。＊２０２４年４月１日においては新興感染症に指定されているものはありません。	２５０円	５００円	７５０円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）	見守り機器等のテクノロジーを複数導入しながら、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資 するの方策を検討している	月１００円	月２００円	月 300 円
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）	利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資する方策を 検討している	月１０円	月２０円	月３０円
ターミナルケア加算 （Ⅰ）	ターミナルケアを計画的に実施した場 合（死亡日以前３１～４５日）	７２円	１４４円	２１６円
ターミナルケア加算 （Ⅱ）	ターミナルケアを計画的に実施した場 合（死亡日以前４～３０日）	１６０円	３２０円	４８０円
ターミナルケア加算 （Ⅲ）	ターミナルケアを計画的に実施した場 合（死亡日以前２～３日）	９１０円	１８２０円	２７３０円
ターミナルケア加算 （Ⅳ）	ターミナルケアを計画的に実施した場 合（死亡日当日）	１９００円	３８００円	５７００円
入所前後訪問指導加 算(Ⅰ)	ご自宅を訪問し施設サービス計画の策 定等を行った場合（1 ）	４５０円	９００円	１３５０円
入所前後訪問指導加算(Ⅱ)	ご自宅を訪問し生活機能の具体的な改善目標と退所後の支援計画を策定（１ ）	４８０円	９６０円	１４４０円
試行的退所時指導加 算	退所時、ご家族に対して療養上の指導を 行った場合	４００円	８００円	１２００円
退所時情報提供加算 （Ⅰ）	居宅へ退所する入所者について退所後 の主治医に対して診療情報提供を行った場合	５００円	１０００円	１５００円
退所時情報提供加算 （Ⅱ）	医療機関へ退所する入所者について退 所後の主治医に対して診療情報提供を行った場合	２５０円	５００円	７５０円
入退所前連携加算(Ⅰ)	入所予定日前 30 日以内又は入所後 30 日以内に退所後に利用を希望する居宅 介護支援事業者と連携	６００円	１２００円	１８００円
入退所前連携加算(Ⅱ)	利用を希望する居宅介護支援事業者と連携し、居宅サービス等の利用に関する 調整を行う	４００円	８００円	１２００円
訪問看護指示加算	訪問看護ステーションへ指示書を交付 した場合	３００円	６００円	９００円
協力医療機関連携加算（Ⅰ）	協力医療機関と現病歴等の情報共有を行う会議を定期的に開催。R6 年度まで 月１００円→R7 年度から月 50 円。	月１００円	月２００円	月３００円
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)イ	1 に限り。入所時に 6 種類以上の内服が処方されており、入所後 1 か月以内に かかりつけ医と処方内容について連携	１４０円	２８０円	４２０円
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)ロ	1 に限り。入所時に 6 種類以上の内服が処方されており、服用薬剤の総合的な 評価及び調整を行う	７０円	１４０円	２１０円
かかりつけ医連携薬 剤調整加算(Ⅱ)	イまたはロを算定しているうえで、服薬 情報を厚生労働省へ提出	２４０円	４８０円	７２０円
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）	1 に限り。（Ⅱ）を算定されているうえで、退所時に内服薬が入所時に比べ 1 種類減少	１００円	２００円	３００円
栄養マネジメント強化加算	食事の観察（ミールラウンド）を週 3 以上行う	１１円	２２円	３３円

再入所時栄養連携加算	退所した利用者が再度入所し、施設の管理栄養士が連携する医療機関等の管理栄養士と連携し、栄養ケア計画を作成した場合	２００円	４００円	６００円
退所時栄養情報連携加算	介護保険施設の管理栄養士が入所者等の栄養管理に関する情報を、他の介護保険施設や医療機関等に提供する（栄養マ ネジメント強化加算とは併算定不可）	７０円	１４０円	２１０円
経口移行加算	経管栄養から経口摂取を進める場合（１ ８０日を限度）	２８円	５６円	８４円
経口維持加算Ⅰ	継続経口摂取のための特別な管理を行 った場合。経口移行加算との算定不可	月４００円	月８００円	月１２００ 円
経口維持加算Ⅱ	継続経口摂取のための特別な管理を行 った場合	月１００円	月２００円	月３００円
口 腔 衛 生x x 加算 （Ⅰ）	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が 口腔ケアを月２以上行った場合	月９０円	月１８０円	月２７０円
口腔衛生管理加算(Ⅱ)	口腔衛生等の管理に係る計画の内容等 の情報を厚生労働省へ提出	月１１０円	月２２０円	月３３０円
療養食加算	療養食（糖尿病食・腎臓病食など）を召 し上がる場合	1 食６円	１食１２円	1 食１８円
緊急時治療管理費	緊急時の医療行為を行った場合（月１ ３日以内）	５１８円	１０３６円	１５５４円
所定疾患施設療養費 （Ⅰ）	肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎、慢性心不全の増悪の治療を行った場合 （月１７日以内）	２３９円	４７８円	７１７円
所定疾患施設療養費 (Ⅱ)	肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎、慢性心不全の増悪の治療を行った際に投薬、検査、注射、処置を行う（月 1 10 日以内）	４８０円	９６０円	１４４０円
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）	1 ヶ月に 1 算定。褥瘡ケア計画を作成 し、3 ヶ月に 1 評価を行い厚生労働省へ提出	月３円	月６円	月９円
褥瘡マネジメント加 算(Ⅱ)	1 ヶ月につき 1 。褥瘡の発生がしていない場合。	月１３円	月２６円	月３９円
排せつ支援加算（Ⅰ）	支援計画を作成し、3 ヶ月に 1 見直し	１０円	２０円	３０円
排せつ支援加算(Ⅱ)	排せつ支援加算（Ⅰ）を算定した上で排 尿・排便の状態の少なくとも一方が改善	１５円	３０円	４５円
排せつ支援加算（Ⅲ）	排せつ支援加算(Ⅱ)を算定した上で排 尿・排便の状態の少なくとも一方が改 善し、オムツが使用なしに改善している	２０円	４０円	６０円
認知症行動・心理症状 緊急対応加算	認知症により緊急に受け入れが必要で あった場合（７日間限度）	２００円	４００円	６００円
認知症チームケア推進加算（Ⅰ）	個別に認知症の行動・心理症状の評価 を計画的に行い、評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に 資するチームケアを実施	１５０円	３００円	４５０円
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）	認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置。かつ複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理 症状にチームで対応	１２０円	２４０円	３６０円
若年性認知症入所者 受入加算	若年性認知症の利用者を受け入れ	１２０円	２４０円	３６０円

サービス提供体制強 化加算（Ⅰ）	介護福祉士の割合が 80％以上	２２円	４４円	６６円
外泊時費用	外泊時に算定（１ヶ月６日間まで）	３６２円	７２４円	１０８６円
外泊時在宅サービス 利用費用	外泊時に在宅サービスを利用した場合	８００円	１６００円	２４００円
在宅復帰•在宅療養支援機能加算(Ⅱ)	超強化型施設の場合。１日につき	５１円	１０２円	１５３円
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	介護職員の処遇の改善のために、（施設 ｻｰﾋﾞｽ費＋加算）×総日数に 7．５％乗 じた金額を算定	７５/１０００

＊上記の料金に国の定める地域区分に従い、１０．２７円乗じたものの１割または２割、３割をお支払いいただきます。

（２）その他の料金

① 食費（１日あたり） １８５０円朝食 ４６０円 昼食 ７２０円 夕食 ６７０円

（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります）

② 居住費（療養室の利用•１日あたり）

•従来型個室 １９９０円

•多床室 ５９０円

（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります）

＊ 上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担については、別途資料（利用者負担説明書）をご覧下さい。

③ 特別な室料（１日あたり）

•１人部屋 １６５０円

•２人部屋 １１００円

④ 日用品費（１日あたり） ２２０円

（石鹸•シャンプー•ティッシュペーパー•おしぼり•タオル•歯ブラシ•義歯洗浄剤等の希望を確認したうえで自己選択に基づき提供される身のりにかかる費用）

⑤ 教養娯楽費（１日あたり） ２２０円

（クラブ活動や季節の行事、レクリエーションで使用する折り紙、色紙、風船等の材料や遊具等の希望を確認したうえで自己選択に基づき提供される費用）

⑥ 理美容代（1 につき／予約制）

•ヘアカットのみ ２０００円

•ヘアカット•顔剃り ２５００円

⑦利用者が選定する特別な食事の費用 実費

⑧私物洗濯代（業者委託） ６４８０円（月額）

＊業者による私物洗濯をご希望の際は、支援相談員までお問い合わせ願います。

➃電気代（１日•１点につき） ５４円

＊利用者の希望により電気製品を持ち込まれ、施設内電源を使用される場合。

⑩インフルエンザ予防接種 実費

➃肺炎球菌ワクチン 実費

⑫コピー代 １枚１０円

➃利用者が個人で利用するための電池代 実費

⑭個人用エプロン代（購入） 実費

⑮文書料

•入所•通所証明書（当施設の様式による） ５００円

•身体障害者診断書•意見書 ５０００円

•補装具費支給（購入•修理）意見書 ５０００円

•保険会社提出用診断書 ５０００円

•診断書（当施設の様式による） ５０００円

（３）支払い方法

毎月 15 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

お支払い方法は、銀行振込、金融機関口座自動引き落とし、クレジットカード（デビットカード）による支払の３方法があります。現金でのお支払いの対応はしておりません。入所契約時にお選びください。

＜別紙２＞

個人情報の利用目的

（２０２１年４月１日）

介護老人保健施設 あげお愛友の里では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下の通り定めます。

【個人情報の定義】

個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することが出来るもの（他の情報と容易に照合することが出来、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む）をいう。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・ 当施設が利用者等に提供する介護サービス

・ 介護保険事務

・ 介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

―入退所等の管理

―会計•経理

―事故等の報告

―当該利用者の介護•医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・ 当施設が利用者等に提供するサービスのうち

―利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者などとの連携（サービス担当者会議等）、照会への答

―利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見•助言を求める場合

―検体検査業務の委託その他の業務委託

―家族等への心身の状況説明

・ 介護保険事務のうち

―保険事務の委託

―審査支払機関へのレセプト提出

―厚生労働省への請求のための情報提供

―審査支払機関又は保険者からの照会への答

・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外への利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・ 当施設の管理運営業務のうち

―医療•介護サービスや業務の維持•改善のための基礎資料

―当施設において行われる学生の実習への協力

―当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・ 当施設の管理運営業務のうち

―外部監査機関への情報提供

（２０２４年０８月０１日更新）

介護老人保健施設入所利用同意書

介護老人保健施設あげお愛友の里を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び重要事項説明書及び別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

介護老人保健施設 あげお愛友の里管理者 大塚 一寛 殿

年 月 日

＜利用者＞ ＜身元引受人＞

フリガナ フリガナ

氏   名                 印	氏	名	印
住 所 〒	住	所 〒

電話番号 電話番号             

＜連帯保証人＞

フリガナ

氏 名 印

住 所 〒

電話番号             

【本約款第６条の請求書•明細書及び領収書の送付先】

フリガナ •氏 名	（続柄 ）
•住 所	〒
•電話番号

【本約款第１０条３項の緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先①②】

フリガナ •氏 名	①	（続柄	）
•住	所	〒
•電話番号 （携帯電話）
フリガナ •氏 名	②	（続柄	）
•住	所	〒
•電話番号 （携帯電話）

日用品費の支払いについて □同意します □同意しません教養娯楽費の支払いについて □同意します □同意しません

記入例

（２０２４年０８月０１日更新）

介護老人保健施設入所利用同意書

介護老人保健施設あげお愛友の里を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び重要事項説明書及び別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

日付は利用開始日です。

介護老人保健施設 あげお愛友の里管理者 大塚 一寛 殿

年 月 日

＜利用者＞ ＜身元引受人＞

氏

住

名

所

印

〒

氏

住

名

所 〒

印

電話番号

電話番号

＜連帯保証人＞

フリガナ

氏

住

名

所 〒

印

印鑑の押し忘れがないようにお願い致します。

フリガナ フリガナ

電話番号             

【本約款第６条の請求書•明細書及び領収書の送付先】

フリガナ •氏 名	（続柄 ）
•住 所	〒
•電話番号

【本約款第１０条３項の緊急時及び第１１条３項の事故発生時の連絡先①②】

日用品費の支払いについて □同意します □同意しません教養娯楽費の支払いについて □同意します □同意しません

当施設からの提供を希望される場合は

•電話番号

（携帯電話）

〒

所

•住

②

）

（続柄

フリガナ

•氏 名

•電話番号

（携帯電話）

〒

所

•住

①

）

（続柄

フリガナ

•氏 名

『同意します』にチェックをお願いします