Contract
浦安市特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）介護福祉施設サービス 契約書
契約者 （以下「契約者」という。）と社会福祉法人聖隷福祉事業団（以下
「事業者」という。）は、契約者が浦安市特別養護老人ホーム（以下「施設」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等（以下「サービス」という。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx x x
第１条（契約の目的）
１ 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り、自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とし、契約者に対しその日常生活を営む為に、必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サービスを提供します。
２ 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容は、「施設サービス計 画」に定める通りとします。但し、事業者は、施設サービス計画が作成されるまでの間、契約者の能力に応じて、適切な介護サービスを提供します。
３ 契約者は、第 14 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第２条（施設サービス計画の作成・変更）
１ 事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその身元引受人等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
３ 事業者は、１２６か月に１回、もしくは契約者又はその身元引受人等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその身元引受人等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者又はその身元引受人等に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
５ 事業者は、施設サービス計画のほか、事業者が必要と認めた場合、契約者及び身元引受 人等に対して十分説明したうえで、利用に関する同意書を取ることができるものとします。
第３条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び助言、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
第４条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 契約者が選定する特別な食事の提供
二 契約者に対する理美容サービス
三 別に定めるところ(※重要事項説明書の記載)に従って行う契約者の外出時付添い料等四 事業者が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
２ 前項の他、事業者は、契約者との合意によって日常生活において通常必要となるものに係るサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
３ 第１項及び第２項に定める各種のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
４ 事業者は第１項及び第２項のサービスの提供について、必要に応じて契約者の身元引受人等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第５条（運営規程の遵守）
１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、契約者、事業者ともに遵守するものとします。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。
第二章 サービス利用と料金の支払い第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 契約者は、要介護度に応じて、第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分
（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金全額をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
２ 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。
３ 前項の他、契約者は食費及び居住費（重要事項に記載された内容）と日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。
４ サービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
５ １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第７条（利用料金の変更）
１ 前条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
２ 前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の変化その他や むを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の１か月前までに 説明又は通知をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。
第三章 事業者の義務等
第８条（事業者の義務）
１ 事業者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全に配慮するものとします。
２ 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者又はその身元引受人等からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。
３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、誘導、救出その他必要な訓練を行うものとします。
４ 事業者は、契約者又は他の契約者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。
５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
６ 事業者は、契約者の請求に応じて施設サービスの提供についての記録を閲覧させ、複写物を交付するものとします。
７ 事業者は、契約者が入院を必要とする場合並びに本契約が終了した場合、身元引受人等にその旨連絡するものとします。
８ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものと します。
９ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその身元引受人等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第９条（守秘義務等）
事業者は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た契約者及びその身元引受人等に関する情報を個人情報使用同意書に記載された目的以外には使用しません。但し、目的以外に使用する場合は、予め文書により契約者又はその身元引受人等の同意を得るものとします。この守秘義務は、本契約終了後も継続します。
第四章 契約者の義務
第 10 条（契約者の施設利用上の注意義務等）
１ 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 契約者は、施設内の施設・設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
第 11 条（契約者の禁止行為）
契約者は、施設内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。一 決められた場所以外での喫煙
二 他の契約者又は事業者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などの強要、又は人に迷惑をかける行為
三 重要事項説明書に記載された事業者が持ち込みを禁止した物の持ち込み
第五章 損害賠償等（事業者の義務違反）
第 12 条（損害賠償責任）
事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。但し、以下の各号に該当する場合には、事業者の損害賠償責任を減免できるものとします。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
五 契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合
六 地震・噴火等の天災その他自己の責に帰さない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 13 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰さない事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１か月に満たない期間のサ
ービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用します。
第六章 契約の終了
第 14 条（契約の終了事由）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い、事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
三 平成 27 年 4 月 1 日以降に入居された方で、入居後要介護１又は２と判定された場合
（居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることによる要介護１又は２の方の特例的な施設への入所（以下「特例入所」という。）が認められた場合を除く。）
特例入所は以下の点を考慮して判断する。
(1) 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること、
(2) 知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること、
(3) 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること、
(4) 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家庭等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること
四 契約者が他の介護保険施設等に入所した場合
五 事業者が当事業を廃止するため、当施設を閉鎖した場合
六 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
七 施設が介護老人福祉施設の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合八 第 15 条から第 16 条に基づき本契約が解除された場合
第 15 条（契約者からの契約解除等）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解除することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者が、前項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約書の解除の意思を知った日をもって、本契約は解除されたものとします。
３ 契約者は、第５条第３項、第７条第３項に該当する場合、契約者が入院した場合、及び以下の各号に該当する場合には、本契約を即時に解除することができます。
一 事業者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合二 事業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的な恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
４ 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。
第 16 条（事業者からの契約解除等）
１ 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれ
を告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも拘らずこれが支払われない場合
三 事業者が防止策を講じたにも拘らず、契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の契約者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 契約者の行動が他の契約者や事業者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、又は、契約者が重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合
五 契約者が連続して３ヶ月以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入
院した場合
六 契約者が介護老人保健施設へ入所した場合もしくは介護療養型医療施設へ入院した場合七 契約者の医療的依存度が高くなり、常時医療的管理が必要になった場合
２ 前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が契約者に対して実施したサービスの利用料金については、全額契約者の負担とします。
第 17 条（契約の終了に伴う援助）
１ 本契約が終了し、契約者が施設を退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
一 病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介
三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
２ 前条の規定により契約が解除され、契約者が施設を退所する場合には、契約者の希望により、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な前項 第一号から第三号に定める援助を契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。
第 18 条（契約者の入院に係る取り扱い）
１ 契約者が病院又は診療所に入院した場合、３カ月以内に退院すれば、退院後も再び施設 に入所できるものとします。但し、病状によっては再入所できない場合があります。また、
入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。
２ 契約者が病院又は診療所を８日以内に退院した場合は、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。
３ 契約者が病院又は診療所を８日間を越えて入院された場合でも３ヶ月以内に退院される場合は、居住費を負担いただき、退院後はそのまま居室をご利用いただけます。但し、同意に基づき居室を短期入所生活介護（ショートステイ）に利用させていただいた場合には居住費は必要ありません。
第 19 条（居室の明け渡し－精算－）
１ 契約者は、第 14 条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 10 条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。
２ 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。
３ 契約者は、第 17 条第１項に定める援助を希望する場合には、紹介が完了するまでは居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。但し、事業者が紹介を完了した時には、事業者は直ちに居室を明け渡し、かつ前項の利用料金を直ちに支払う義務を負うことになります。
４ 前３項の場合に、１カ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第５項を準用します。
第 20 条（身元引受人等）
１ 身元引受人は、本契約に基づく契約者の事業者に対する一切の債務につき、契約者と連帯してその履行の責任を負います。
２ 身元引受人は、前項の責任の他、次に定める責任を負います。
一 契約者が疾病等により医療機関に入院又は受診する場合の一切の手続き及び費用の支払いに関すること
二 契約者の施設サービス計画書の説明を受け、その内容を確認すること
三 本契約が終了した場合に、事業者と協力して契約者の状態に応じた受入先を確保すること
四 契約者が死亡した場合、速やかに、遺体及び残置物の引取り等必要な対応を行うこと
３ 契約者は、社会通念上、身元引受人を立てることが出来ないと認められる相当な理由が ある場合には、事業者と協議の上、これを立てないことができます。この場合、契約者は、代理人を立てることとします。代理人は、次に定める事項を行うこととします。
一 第６条に定める料金の支払いの代行
二 契約者が疾病等により医療機関に入院・受診する場合の一切の手続き及び費用の支払いの代行
三 契約者の施設サービス計画書の説明を受け、その内容を確認すること
x x契約が終了した場合に、事業者と協力して契約者の状態に応じた受入先を確保すること
五 契約者が死亡した場合、速やかに、遺体及び残置物の引取り等必要な対応を行うこと
４ 事業者は、契約者に身元引受人等がいない場合において、本契約終了後に残置物その他 の処理を行う必要がある場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとしま す。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。
５ 契約者は、身元引受人が本契約存続中に死亡又は破産した場合、もしくは本条第１項及び第２項に定める事項が履行できない場合には、第３項の場合を除き新たに身元引受人を立てます。
６ 身元引受人は、民法（債権法）に定める連帯保証人としての責務を負います。なお、極度額等については、重要事項説明書に定めます。
第 21 条（一時外泊）
１ 契約者は、事業者の同意を得た上で、１ヶ月に７泊８日を限度として、施設外で宿泊することができるものとします。この場合、契約者は宿泊開始日の２日前までに事業者に届け出るものとします。緊急やむを得ない場合の届出はこの限りではありません。
２ 前項に定める宿泊期間中において、契約者は重要事項説明書に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
第七章 その他
第 22 条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する事業者及び身元引受人等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 23 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者又は身元引受人等などと誠意をもって協議するものとします。
第 24 条（裁判管轄）
契約者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、契約者の所在地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることに予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名押印のうえ、各々
１通を保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
事業者
設置者及び事業者番号 浦安市・xx県第 1273200129 号施設所在地 xxxxxxxxxxx0x0x
施設名称 浦安市特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）
事業者 xxxxxxxxxxx 000 xx 00 xxxxx 00 x 00 x社会福祉法人聖隷福祉事業団
理事長 xx xxxx xx 印
契約者
住 所
氏 名 印
契約者は、署名が出来ないため、契約者本人の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行いたします。
署名代行者
住 所
氏 名 印
（契約者との関係 ）
身元引受人
住 所
氏 名 印
（契約者との関係 ）
電話番号 ＦＡＸ番号
代理人
住 所
氏 名 印
（契約者との関係 ）
電話番号 ＦＡＸ番号