Contract

独立行政法人地域医療機能推進機構 うつのみや病院附属介護老人保健施設入所利用約款

（約款の目的）

第１条 うつのみや病院附属介護老人保健施設（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者の居宅又は介護環境に適した住まいでの生活ができるように、また、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、介護保健施設サービスを提供します。また、利用者及び利用者の身元引受けをする者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 利用者は、前項に定める事項の他、本約款、別紙１「重要事項説明書」及び別紙２「個人情報の利用目的」の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

（利用者からの解除）

第３条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、1 週間の予告期間をもって退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができるものとします。

（当施設からの解除）

第４条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議（ケアカンファレンス）において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

⑤ 当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

④ 利用者が死亡した場合

２ 但し、次に掲げる事由に該当した場合には、本約款に基づく入所利用を直ちに解除・終了することができるものとします。

① 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

② 利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を２か月以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず、３０日以内に支払われない場合

３ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）

第５条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別添「利用料金表」の利用単位ごとの料金をもとに計算された合計額、並びに利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。なお、身元引受人が支払いの責任を負う金額の上限（極度額）は１００万円とします。ただし、入所期間の延長等により、契約した「極度額」を超えることが確実となった際は、利用者及び身元引受人と当施設との協議により新たな極度額を設定し、再契約を行う場合があります。

２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者（以下「支払者」という。）に対し、当月

１日から末日までの料金の合計額の請求書及び明細書を翌月１０日に発行し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、翌月末日までに支払うものとします。なお、支払の方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者及び身元引受人から１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、支払者に対して領収書を交付します。

（記録）

第６条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間（診療録は５年間）は保管します。

２ 当施設は、利用者及び身元引受人が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、謄写においては実費相当額を利用者及び身元引受人は負担することとします。

（身体の拘束等）

第７条 当施設は、原則として利用者に対し、身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその容態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（個人情報の保護）

第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、別紙２「個人情報の利用目的」の情報提供については、利用者及び身元引受人から予め同意を得た上で行うこととします。

２ 前項に掲げる事項は利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、併設医療機関（うつのみや病院）又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介することとします。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡することとします。

（要望又は苦情等の申出）

第１０条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について当施設の担当支援相談員に申し出ることができ、又は備え付けの「苦情申立書」で１階エレベーター前の「ご意見箱」に投函し、申し出ることができるものとします。

２ 利用者及び身元引受人は、介護保険法令により、市町村及び都道府県国民健康保険団体連合会に苦情を申し立てることができるものとします。

（賠償責任）

第１１条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対してその損害を賠償するものとします。

（約款に定めのない事項）

第１２条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

（裁判管轄）

第１３条 この約款に関してやむを得ず訴訟となる場合には、利用者及び身元引受人はxxx地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。