施設名称 介護付有料老人ホーム太陽 施設住所 〒849-1311 佐賀県鹿島市大字高津原 667 番地 1 施設連絡先 電話番号 ０９５４－６９－８２２８ ＦＡＸ番号 ０９５４－６３－０１２３メールアドレス sante18@po.asunet.ne.jp 利用居室 階 号室
介 護 x x 料 老 人 ホ ー ム x xx 用 契 約 書
社会福祉法人 xx会
介護付有料老人ホームxx
介護付有料老人ホームxx 利用契約書
表題部記載の当事者である「契約者」と「事業者」は、両者の間において、以下の条項に基づく契約（以下「本契約」という。）を締結します。
この証として、当事者は本契約書 2 通を作成し、記名押印の上、各自その 1 通を保有します。
【表題部】
（１）契約の締結日及び入居日
契約締結日 | 年 月 日 |
入居日 | 年 月 日 |
（２）契約当事者
利用者及び 契約者 | 利用者：（大正・昭和 年 月 日生） ㊞ 契約者住所： 氏名： ㊞ 続柄 |
事業者 | 住 所：xxxxxxxxx 0000 xx 0 事業者名：社会福祉法人 xx会代 表：理事長 xxxx ㊞ |
（３）上記（２）以外の関係者
身元引受人 | 身元引受人住所： 氏名： ㊞ |
契約当事者以外の立会人がいる場 合 | 立 会 人住所： 氏名： ㊞ |
（４）利用施設・居室関係
施設名称 | 介護付有料老人ホームxx |
施設住所 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 000 xx 0 |
施設連絡先 | 電話番号 ０９５４－６９－８２２８ ＦＡＸ番号 ０９５４－６３－０１２３ |
利用居室 | 階 号室 |
【本文】
第xx 総則
第１条（契約の目的）
１ 事業者は、老人福祉法、介護保険法、その他関係法令を遵守し、利用者に対しその日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条に定めるサービスを提供します。
２ 利用者が、要支援又は要介護認定を受け、当該施設を利用しながら、介護保険法に定める「介護予防特定施設入居者生活介護」又は「特定施設入居者生活介護」（以下「特定施設入居者生活介護等」という）を希望する場合、事業者は当該利用者に対し、第４条に定める特定施設入居者生活介護等サービスを提供します。
この場合、事業者が利用者に対して実施するサービスの内容（ケアプランを含む）（以下「特定施設サービス計画」という。）は、別紙『（サービス計画書）』に定めるとおりとします。特定施設入居者生活介護等を希望しない場合は、他の介護サービス（他の法人が提供するサービスを含む）を受けることもできます。
３ 利用者は、第１５条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第２条（特定施設サービス計画の決定・変更）
１ 事業者は、計画作成担当者に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 特定施設サービス計画は、計画作成担当者が特定施設サービス計画について、利用者又は契約者に対して説明し、同意を得た上で決定します。
３ 事業者は、６か月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくは契約者の要請に応じて、計画作成担当者に、特定施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、特定施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
４ 事業者は、特定施設サービス計画を変更した場合には、利用者又は契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第３条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 健康管理
二 食事の提供三 居住の提供
四 生活相談、助言
五 生活支援、リネン交換、洗濯五 貴重品の管理
六 駐車場の提供
七 レクリエーション行事
２ 第１項のサービスについて、その利用料金は事業者の定めるところにより（重要事項説明書参照）、契約者が負担するものとします。
３ 事業者は第１項に定める各種サービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第４条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、利用者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
第５条（利用者等への説明）
１ 事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行うよう努めるものとします。
２ 契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、利用者の家族等へ適宜説明を行うよう努めるものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 第３条に定めるサービスについて、契約者は、サービス利用料金を支払うものとします。
２ 利用者が第４条に定めるサービスを受けた場合、契約者は介護保険法で定められた利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：「負担割合証」に記載された割合）を事業者に支払うものとします。
但し、利用者がxxxx介護認定を受けていない場合には、契約者は利用料金をいったん全額支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
３ 前項の他、契約者は利用者の日常生活上必要となる諸費用実費を事業者に支払うものとします。
４ 前１項から３項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月２０日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
５ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第７条（利用料金の変更）
１ 前条第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 前条第１項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２か月前までに説明した上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 事業者は前条第１項に定めるサービス利用料金について、第２５条に定める運営懇談会の意見を聴いた上で改定するものとします。
４ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第８条（居室の変更）
１ 事業者は、利用者に対してより適切な介護等を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービス提供の場所を施設内において変更する場合があります。
２ 事業者は、第１項に定めるサービス提供場所の変更（居室の住み替え）について、あらかじめ利用者及び契約者に報告及び説明を行い、同意を得ます。
３ 居室の住み替えに伴い、第３条第１項の三に定める料金が変わることがあります。
４ 月途中での住み替えに伴う料金の支払い額については第６条第５項を準用します。
第三章 事業者の義務等
第９条（事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
３ 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するためやむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。
４ 事業者は、利用者が要介護認定を受けている場合、有効期間の満了日の３０日前までに要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
５ 事業者は、利用者の心身の状況等を適宜、契約者に報告するとともに、要介護認定の更新等により、利用者の要介護度が変更された場合には、速やかに契約者に通知することとします。
６ 事業者は、利用者に対する特定施設入居者生活介護等サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を 交付するものとします。
第１０条（守秘義務等）
１ 事業者、サービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た利用者又は、契約者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 事業者は、第１９条に定める利用者の円滑な退去のための援助を行う場合に、利用者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。
第四章 契約者及び利用者の義務
第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）
１ 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
３ 契約者は、利用者が施設の設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４ 利用者は、施設の利用にあたり、次の行為を行うことはできません。
一 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入・使用・保管すること二 動物を飼育すること
三 テレビ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量で近隣に著しい迷惑を与えること四 他の利用者の居室に許可なく立ち入ること
五 居室内で石油ストーブやろうそく等の火気を使用すること六 定められた場所以外で喫煙すること
七 施設内で他の利用者に対して宗教活動及び政治活動を行うこと
５ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第１２条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者又は利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者又は利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１３条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時に利用者の心身状況及び病歴等の重要事項について、これを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対してこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者及び利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービス実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、契約者に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了及び解除・入院時等
第１５条（契約の終了事由）
利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 利用者が死亡した場合
二 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖
（事業形態の変更を含む）した場合
三 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合四 第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第１６条（契約者からの中途解約等）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の３０日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、第７条第４項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
３ 契約者が第１項の通知を行わずに、利用者が居室から退去した場合には、事業者は契約者の解約の意思を確認するものとします。
４ 前項において、契約者が解約の意思を表明した場合、その意思を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。
５ 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。
第１７条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者及び利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
第１８条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
一 契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項についてこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・精神・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 利用者が他の介護保険関連施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、グループホーム等）に入所した場合
第１９条（契約の終了に伴う援助）
本契約が終了し、利用者が施設を退居する場合には、契約者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介
三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
第２０条（利用者の入院に係る取扱い）
１ 利用者が病院又は診療所に入院した場合においても、契約者からの申し出がない限り本契約は継続するものとします。
２ 入院期間中においても第３条に定めるサービス料金を事業者に支払うものとします。
第２１条（居室の明け渡し－清算―）
１ 第１４条により本契約が終了する場合において、契約者は、利用者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１１条第３項、その他の条項に基づく義務を履行した上で、利用者の居室を明け渡すものとします。
２ 契約者は、居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金を事業者に対し支払うものとします。
３ 契約者が第１９条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで利用者の居室を明け渡す義務を負いません。
４ 第１項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第５項を準用します。
第２２条（残置物の引取等）
１ 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物がある場合には、契約者にその旨連絡するものとします。
２ 契約者は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。但し、契約
者は、期限までに引き取れない特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。
３ 事業者は、前項但書の場合を除いて、契約者が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者に引き渡すものとします。 但し、その引き渡しに係る費用は契約者の負担とします。
第２３条（外出及び外泊）
１ 利用者は、事業者に申し出た上で、外出及び外泊することができるものとします。但し、外泊する場合、契約者は外泊開始日の前日までに事業者に届け出るものとします。
２ 前項に定める外泊期間中においても、契約者は第３条に係る料金を事業者に支払うものとします。
第七章 その他
第２４条（居室の修繕）
１ 事業者は、利用者が施設を利用するために必要な修繕を行います。この場合において、利用者の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、契約者が負担することとします。
２ 前項の規定に基づき事業者が修繕を行う場合には、事業者はあらかじめその旨を利用者又は契約者に通知することとします。この場合において、正当な理由がある場合を除き、その修繕を拒否することはできません。
第２５条（運営懇談会）
事業者は、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、意見交換の場として下記のメンバーを構成員とする運営懇談会を設置します。
・利用者代表 １名
・家族代表 １名
・第三者委員 １名
・大手門事業本部長 １名
第２６条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第２７条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合は、事業者は老人福祉法、介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者及び契約者と誠意を持って協議するものとします。