R4.4.1 改訂 R4.6.1 改訂 R4.10.1 改訂
入所・短期入所療養介護 介護予防短期入所療養介護契 約 書
医療法人 徳洲会
介護老人保健施設 xxx洲苑
R4.4.1 改訂 R4.6.1 改訂 R4.10.1 改訂
介護老人保健施設サービス、短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービス 契約書
第１条（契約の目的）
１ この契約は、介護保険法等関係諸法令の定めに従い、療養上の管理、看護、医学的管理下における介護およびその他の世話、ならびに機能訓練等その他必要な医療を行うことにより、利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように、介護老人保健施設xxx洲苑（以下「事業者ないし事業所」という）が提供する介護老人保健施設サービス、短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスの内容について定めることを目的とします。
２ この契約は、利用者および利用者を扶養する者として事業所に届け出た者（以下「身元引受人」といいます）が、事業所に対して、事業所が提供する介護老人保健施設サービス、短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスに対する対価としての利用料を、連帯して支払うことについて取り決めることを目的とします。
第２条（契約の期間）
１ 契約の有効期間は、特に定めのある場合を除き契約日より３ヶ月とします。介護老人保健施設サービスについては、利用者または身元引受人から書面による更新拒絶の申入れがなく、かつ事業所が継続入所を認めた場合は、利用者が契約を継続するものとみなし、同一の内容で更に３ヶ月間自動的に契約を更新します。自動更新後の契約については、前契約内容と同様とします。
２ 短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスを繰り返して利用する場合、契約内容に変更がないときは、特に定めのある場合を除き、新たに契約を取り交わすことなく繰り返しサービスを利用できるものとします。
３ 契約書は２通作成し、事業者と利用者が各１通所持することとします。
第３条（契約の終了）
１ 以下の各項に該当する場合は、この契約は終了します。
① 利用者または身元引受人から契約期間満了日の７日以上前までに書面による更新拒絶の申入れがあり、かつ契約期間が終了したとき。
② 利用者が要介護認定で「非該当(自立)」または「要支援」と認定されたとき。短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスの場合は、「非該当(自立)」と認定されたとき。
③ 利用者または身元引受人が他の施設への入所を望み、実際にその施設に入所したとき。
④ 利用者または身元引受人が他の医療施設での治療を望み、実際にその施設に入所したとき。
⑤ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、事業所を継続的に利用することができなくなったとき。
⑥ 利用者が死亡または脳死状態と診断されたとき。
２ 以下の各項に該当する場合は、介護保険法の趣旨および介護老人保健施設の特性を鑑み、退所（契約の終了）をお願いします。
① 事業所で定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して自宅にて生活ができると判断された場合（介護老人保健施設サービスの場合）。
② 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、事業所での適切な介護老人保健施設サービス、短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスの提供が困難であると医師によって判断された場合。
③ 利用者の病状または、心身状態が著しく悪化し、継続的な加療または高度な検査が必要であると医師によって判断された場合（介護老人保健施設サービスの場合）。
第４条（利用者の解約権）
１ 利用者は、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合は、７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日にこの契約は解除されます。
２ 事業者が、利用者または身元引受人に対し、介護保険法等関連諸法令もしくはこの契約に定める責務を履行せず、または不法行為を行った場合には、利用者はいつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合は申入れ時に解除されます。
第５条（事業者の解除権）
事業者は以下の場合、一定の予告期間をもって、利用者または身元引受人に対し、この契約解除することができます。
① 正当な理由なく、事業者に支払うべき利用料を 1 ヶ月以上滞納し、再三の催促にもかかわらず、催促から 10 日以上たっても支払いがないとき。
② 利用者が事業所の職員または他の利用者に対して暴力的な行為等で怪我をさせてしまったもしくは暴言等で傷つけてしまったとき。または利用者がそうした言動を行う恐れがあり、事業所が防止策を尽くしてもこれを防止することができないと判断されるとき。
③ 利用者が事業所の職員または他の利用者に対して性的嫌がらせ（セクシャルハラスメント）に相当する行為や言動があり、再三の注意にかかわらず改善の見込みがないとき。
④ 利用者が自傷行為等を繰り返し、事業者の防止策を尽くしても防止することが困難なとき。
⑤ 利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。
第６条（身元引受人の協力義務）
１ 身元引受人は、事業所が利用者に対し介護老人保健施設サービスを提供するに際して必要となる事項への協力をお願いします。以下の事項は、重要な事項を例示的に列挙したものです。
① 利用者との定期的な面会をお願いします。
② 利用者が他の医療機関に通院・入院する場合、手続きが円滑に進行するようにご協力ください。
③ 契約終了の場合、事業所と連携して利用者に見合った適切な受入先の確保をお願いします。
④ 利用者が死亡した場合、遺体および遺留金品の引受け等、必要に応じてご協力をお願いします。
⑤ 施設サービス計画（ケアプラン）、同意書等、書類作成、各種保険証更新手続等にご協力をお願いします。
第７条（施設サービス計画および居宅サービス計画）
１ 事業者は、利用者が介護老人保健施設サービスを利用する場合には、介護支援専門員に利用者のための施設サービス計画（ケアプラン）を作成する業務を担当させます。
２ 担当する介護支援専門員が、利用者のための施設サービス計画を作成する際には、利用者や利用者の家族の希望をできる限りお聞きし、利用者の有する能力や置かれている環境に基づいて、利用者が自立した日常生活を送ることができるように配慮します。
３ 施設サービス計画を作成・変更する際には、担当する介護支援専門員が計画または変更案を利用者や身元引受人等に計画内容を説明し、同意を得ることとします。施設サービス計画は、原則として 3 ヶ月ごとに作成しますが、利用者の状態に変化があった場合は、3 ヶ月前においても変更します。
４ 事業所は、利用者が短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスを利用する場合には、担当する居宅介護支援事業所の作成した居宅サービス計画に基づいてサービスを提供します。
第８条（介護サービスの内容）
１ 事業者はサービス提供にあたって、利用者の要介護状態および利用者の被保険者証に記載された認定審査会の意見に従って行います。
２ 事業者は利用者に対し、施設サービス計画または居宅サービス計画に基づき、「重要事項説明書」に記載されたサービスを提供します。
３ 事業者は、利用者の有する能力に応じて自立した日常生活が送られるよう配慮したサービスを提供します。また介護老人保健施設サービスにあっては、自宅への復帰を目指したサービスを提供します。
４ 介護老人保健施設サービスの場合、施設サービス計画を作成するまでは、利用者の有する能力に応じて自立した日常生活が送られるよう配慮し、適切なサービスを提供します。
第９条（身体拘束その他の行動抑制）
１ 事業者は、利用者または他の利用者等の生命ならびに身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束またはその他の方法により利用者の行動を抑制しません。
２ 身体拘束その他の方法により利用者の行動を抑制する場合は、利用者または身元引受人に対して、拘束する理由、時間等を施設長または施設長の指示を受けた職員が十分に説明し同意を得ます。
３ 身体拘束その他の方法により、利用者の行動を抑制した場合は、その記録を次条所定の介護サービス記録に記載します。
第１０条（介護サービス記録）
１ 事業者は、利用者に対する介護サービス提供の記録を整備し、その完結日から２年間保存します。
２ 利用者または身元引受人は、事業者に対し、所定の手続き後いつでも介護サービス記録の閲覧を求めることができます。
第１１条（利用料）
１ 利用者および身元引受人等は、事業者からサービスを受けた場合、事業者に対して、「重要事項説明書」および「利用料金表」に記載された内容に従って作成された請求書および明細書に対して、連帯して利用料の自己負担分を支払う義務があります。
２ 利用者または身元引受人等から利用料の支払いを受けた場合は、事業者は領収書を発行します。
３ 当事業所は静岡市（６級地）にありますので、地域加算として単位数に 10.27 円を乗じた金額の負担割合証に記載された割合（１割、２割、３割）が自己負担となります。「重要事項説明書」に記載の料金は１割負担の記載となりますので、２割または３割負担の場合は、別途「利用料金表」をご参照ください。
４ 事業者が、利用者または身元引受人のいずれか一方に対し履行の請求をした場合は、他の者に対しても履行の請求をしたものとみなします。
第１２条（保証）
１ 連帯保証人は、利用者および身元引受人と連帯して、この契約から生じる利用者および身元引受人の債務を負担するものとします。この契約が更新された後も同様とします。
２ 前号の連帯保証人の負担は、署名押印欄に記載する極度額を限度とします。
３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、次のいずれかに該当するときに、確定するものとします。
① 利用者または連帯保証人が死亡したとき。
② 連帯保証人が破産手続きの決定を受けたとき
４ 前号に規定する場合または連帯保証人が資力を失った場合は、利用者または身元引受人は、ただちにその旨を事業者に通知するとともに、事業者の承諾する新たな連帯保証人に保証委託するものとします。
５ 前号の場合において新たに事業者との間で連帯保証契約を締結した連帯保証人は、第１号に定める義務を負うものとします。
６ 事業者は、連帯保証人の請求があったときは、遅滞なく、利用者及び身元引受人の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者及び身元引受人の事業者に対する全ての債務の額等に関する情報を提供します。
第１３条（契約終了後の退所と精算）
１ この契約が終了した後は、利用者はただちに事業所を退所することとします。
２ 利用者の退所時に事業者にサービス未給付分があるにもかかわらず、すでに受領している利用料があ
るときは、事業者は利用者にその相当額を返還します。
３ 契約の終了により退所となった場合は、あらかじめ受け入れ機関が決まっている場合を除き、介護支援専門員が各機関との調整を行い、利用者の生命や健康に支障がないよう円滑に退所できるよう援助を行います。
４ この契約が終了した場合、事業者は利用者のために保管している金品及び利用者が遺留した金品を、利用者または利用者の後見人に対して引き渡します。ただし利用者が死亡しているため利用者ないし利用者のxx後見人を務めていた者に対してそれらの金品を引き渡すことができないときは、身元引受人に引き渡し、身元引受人のないときは利用者の相続人に引き渡します。
５ 前項ただし書の規定に関わらず、身元引受人がいる場合であっても、他に引渡しを求める相続人がいるときは、事業者は身元引受人に対して引渡しをしないことができるものとします。
６ 第４項ただし書の規定により相続人に対して引き渡す場合は、事業者は、相続人のうち事業者が任意に選択した一人に対して引き渡すことができるものとします。
第１４条（秘密の保持）
１ 事業者およびその職員は、正当な理由がない限り、業務上知り得た利用者、その家族または身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 事業者は、その従業員が退職後、在職中に知り得た利用者、その家族または身元引受人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 事業者は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し、利用者、その家族または身元引受人に関する情報を提供する場合には、事前に文書により各関連する者の同意を得ることとします。
４ 利用者の生命、身体または財産を損なう恐れのある緊急の場合には、必要とする情報に限り、事前に文書による同意を得ずに他の機関に情報を提供できるものとし、その場合は、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
第１５条（緊急時の対応および損害賠償）
１ 利用者が医師の医学的判断によって診療が必要と認めた場合には、事業所の協力医療機関、受診歴のある医療機関または協力歯科医療機関での受診を依頼することがあります。
２ 利用者の心身の状態が急変した場合や介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合には、速やかに利用者および身元引受人等が指定する者に連絡を行うとともに、必要に応じて公的機関にも通知し必要な措置を講じます。
３ サービス提供にあたって利用者に事故が発生した場合、事業者は利用者および身元引受人と協議の上、損害を賠償します。ただし、事業者に故意がない場合にはこの限りではありません。
４ 発生した事故について、利用者または身元引受人等に過失がある場合は、協議により、損害賠償の額を減じまたは免れることができます。
５ 前項までの規定は、利用者または身元引受人等に過失がある場合の、事業者からの損害賠償請求を妨げません。
第１６条（苦情処理）
１ 利用者また身元引受人は、提供された介護サービスに疑問や苦情がある場合には、いつでも、「重要事項説明書」に掲載してある苦情受付窓口に問い合わせして申し立てることができます。申し立てがあった場合は、担当者は速やかに事実関係を調査し、必要な措置をとり、改善の方法等について検討したうえで、利用者または身元引受人に対して説明をします。
２ 苦情申立てをしたことで、利用者はいかなる不利益も受けず、差別的な扱いも受けません。
３ 利用者または身元引受人は、提供された介護サービスに疑問や苦情がある場合には、いつでも市町村の担当窓口や国民健康保険団体連合会等に申し入れることができます。連絡先は「重要事項説明書」に記載のとおりです。
第１７条（契約外条項）
この契約に定めのない事項について疑義が発生したときは、介護保険法その他関係諸法令に定めるところを尊重し、利用者及び身元引受人ならびに事業者との協議の上で誠意をもって解決することとします。
第１８条（キャンセル料について）
短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスについて、予約したサービスをキャンセルする場合は、そのキャンセル料は原則として請求しませんが、利用者の過失により事業所に損害が生じた場合は請求する場合があります。
第１９条（施設サービス利用者の入院後の取扱い）
介護老人保健施設サービス利用者が、病院または診療所に入院後３０日以内に退院し、再度施設サービスの利用を希望した場合、事業所が入所を認め、入院前の契約内容に変更がないときは、特に定めのある場合を除き、新たに契約を取り交わすことなくサービスを利用できるものとします。
第２０条（虐待防止に関する事項）
事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のための次の措置を講ずるものとします。
① 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
② 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
③ その他虐待防止のために必要な措置
事業所はサービス提供中に、当該事業所の従業者または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
第２１条（非常災害対策）
１ 事業所は、事業所管理者を防災担当および火元責任者とし、別途定める「徳洲苑消防計画」により非常災害時の対応を行います。
２ 事業所は上記「徳洲苑消防計画」に基づき年２回、防災訓練を行います。
重要事項説明書
（介護老人保健施設サービス･短期入所療養介護サービス・介護予防短期入所療養介護サービス）
■施設の概要
事 業 所 名 | 介護老人保健施設 xxx洲苑 |
所 在 地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 000-00 |
介 護 保 険 事 業 所 番 号 | 2254280213 |
設 置 者 | 医療法人 徳洲会 |
x x 者 ･ 連 絡 先 | 管理者 施設長 xx xx 連絡先電話番号：000-000-0000 |
病 床 数 | 100 床（うち短期入所空床利用、認知症専門棟 40 床） |
通 常 の 送 x x 施 地 域 （ 短 期 入 所 療 養 介 護 の 場 合 ） | 静岡市（葵区および、駿河区、但し山間部を除く） |
■施設の目的
介護老人保健施設サービスとは､看護および機能訓練その他必要な医療や介護が必要な要介護者に対し、一定期間入所していただき、その人が有する個別の能力に応じて自立した日常生活を営むことができ、再び自宅に復帰できるよう、個々に作成する施設サービス計画に基づいた療養上の管理､看護､医学的管理の下における介護､機能訓練およびその他必要な医療を行う施設サービスです。
また短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスは､介護者が一時的に介護できないときに､しばらくの間入所して､看護や医学的管理下における介護､機能訓練を受けるものです。
■運営の方針
1. 事業所の職員は利用者の意思および人格を最大限に尊重し､常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
2. 利用者や身元引受人等に対して、当事業所のサービスの内容等について十分に説明し､同意を得ることとします。
3. 事業所は家庭や地域との連絡や連携を重視するとともに､保険者等（市町村）や近隣の介護保険事業者､他の医療サービスおよび福祉サービス事業者との密接な連携に努めます。
■ 設備の概要
＜３階＞
＜２階＞
＜１階＞
認知症専門棟 ４0 床
従来型個室４室 ４床、2 人室２室 ４床、多床室８室 ３２床、 食堂、浴室、談話コーナー 等
一般棟 ６０床
従来型個室６室 ６床、２人室３室 ６床、多床室１２室 ４８床、食堂、浴室（特殊浴）、個浴、談話コーナー 等
機能訓練室、事務室、会議室、面談室、医務x x
■従業員の勤務体制 令和 3 年 4 月 1 日現在
職 種 | 従事するサービス種類､業務 | 人員 |
管理者兼医師 | 事業所の運営管理。利用者の健康管理。 | １ |
看護職員 | 医療ケア、多職種共同のサービスを提供。 | 10 |
介護職員 | 24 | |
管理栄養士 | 食事の提供および栄養管理。 | 2 |
介護支援専門員 | 施設サービス計画（ケアプラン）を作成･管理。 | 2 |
薬剤師 | 薬の管理。 | 1 |
理学療法士、作業療法士 | リハビリテーションを計画的に実施。 | 5 |
支援相談員 | 利用者の入退所の相談、支援等。 | 4 |
事務員 | 利用料の請求、経理業務等。 | 3 |
■サービスの概要
①介護老人保健施設サービスおよび短期入所療養介護サービスは介護保険適用サービスです。そのため利用にあたっては介護保険証を確認させていただきます。
②利用できる方は、介護老人保健施設サービスの場合「要介護 1」～「要介護 5」の方、短期入所療養介護サービスは「要介護１」～「要介護 5」の方、介護予防短期入所療養介護サービスは「要支援 1 または 2」の方です。
③介護老人保健施設サービスは、介護支援専門員が作成する「施設サービス計画」に基づいて提供されます。
サービス種別 | 概要 （利用料の詳細は後掲の利用料金表を参照ください） |
居住費（滞在費） | ・居住あるいは滞在するための室料および光熱費は、介護保険適用外となりますので自己負担となります。 ・部屋によって料金が違います。詳しくは「料金表」をご覧下さい。 ・また外泊中でも居住費はご負担いただきます。※低所得者の方は市町村が料金の一部を負担する「特定入所者介護サービス費」制度があります。相談員等にお尋ねください。 |
食 事 | ◆食事時間 朝食８:００～昼食 12:００～夕食 18:００～ ◆食事場所 食堂（心身の状況により療養室） ・献立表を作成、掲示しています。 ・利用者の個々の病状および嚥下能力に応じた食事を提供いたします。 ・当事業所では管理栄養士を配置し、それぞれの利用者に最適な食事を提供するために栄養ケア計画を作成しております。 ・食事等の持ち込みは、衛生面で責任を負いかねますので、ご遠慮ください。 |
医 療 ･ 看 護 | ・利用者の病状にあわせた医療･看護を提供します。介護老人保健施設サービス費または短 期入所療養介護サービス費の負担割合証に記載されている割合の料金をいただきます。 |
機 能 訓 練 | ・利用者の状態にあわせた機能訓練を専門スタッフが計画的に実施します。 |
入 浴 | ・身体の状況により入浴できない方は体を清拭いたします。入浴は原則として週 2 回以上いた します。 |
シ ー ツ の 交 換 | ・原則として週 1 回、定期的に交換します。 |
着 替 え ､ 洗 濯 | ・衣類は利用者でご用意ください。ご家庭で洗濯できない場合は洗濯サービスもあります。後 掲「利用料金表」をご覧ください。 |
理 容 ･ 美 容 他 | ・毎月、日を定めて理容･美容サービスを実施しています。料金は掲示してある料金表で、日 程は職員にお尋ねください。（入所のみ） |
送迎（短期入所） | ・送迎は短期入所の場合に、ご自宅から（まで）送迎を行います。 |
娯 楽 等 | ・毎日、手芸や工作等の手作業や、体操などのレクリエーションを実施する他、定期的に行事を組み入れています。教養娯楽費として､実費相当分をいただきます｡後掲｢利用料金表｣を ご覧ください。 |
文 書 発 行 サ ー ビ ス | ・サービス提供証明書等の文書を発行します。文書の種類によっては文書料がかかります。詳 しくは事務職員にお尋ねください。 |
「施設サービス計画」は、利用者や身元引受人の希望をもとに、利用者の看護・介護を担当するあらゆる職員の協議を経て作成されます。作成後は内容について利用者や代理人に説明し同意をいただきます。
■ご利用の際に留意いただく事項
1. 来訪･面会
来訪者は､受付で許可を得てください。また不明な点はサービスステーションにお尋ねください。面会時間（8：00～19：30）を遵守してください｡
来訪者の宿泊は施設の管理上、原則としてできません。
面会は職員の指示に従ってください。従わない場合は退出願います。
来訪者が職員への迷惑行為（セクシャルハラスメント等）を行った場合は、すぐに退出願います。
2. 外出･外泊
外泊･外出の場合は必ず「外泊、外出届」を提出し、許可を得てください。
3. 施設、設備･器具の利用
屋上等の立入禁止区域、サービスステーション等の管理部門は許可なく入らないでください。入浴や機能訓練の場合には職員がご案内します。
「認知症専門棟」の出入は管理しております。
設備､器具は本来の用法にしたがってご利用<ださい｡
これに反したご利用により､破損等が生じた場合は､賠償していただくことがあります｡特にトイレには詰まるものを流さないようにしてください。
4. 飲食、喫煙･飲酒
食物の持ち込みはご遠慮ください。
喫煙は決められた場所以外ではお断りします｡飲酒はできません。
5. 迷惑行為
騒音等他の利用者の迷惑になるような行為はご遠慮ください｡
他の利用者や職員へ迷惑行為を行った場合には、契約書に掲げるとおり、退所の検討を行います。
6. 貴重品などの管理
貴重品はできるだけご持参なさらないようにお願いします｡現金等は必要に応じて職員にお預けください。
お預けにならず、紛失した場合の責任は事業所では負いかねます。
7. 宗教活動他
他の利用者や職員に対して宗教活動、政治活動、募金活動または販売活動はできません。
8. 動物の持ち込み
施設内では動物（ペット）の持ち込みや飼育はできません。
9. その他
職員への個別な心づけ等は一切なさらないでください。お気持ちだけ頂戴いたします。
■利用料の支払い方法
毎月 15 日までに前月分の請求書を発行しますので、発行月の 27 日までにお支払いください。お支払い方法は、金融機関口座自動引落し、銀行振込、窓口での現金払いでお願いします。
■協力医療機関
当事業所では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の病状が急変した場合には速やかに搬送、診察をお願いすることとなっております。
① | xxx洲会病院 | 静岡市駿河区xxxx 11 番 1 号 | 054-256-8008 |
② | xxx洲会病院(歯科) | 静岡市駿河区xxxx 11 番 1 号 | 054-256-8008 |
③ | 医療法人社団 リラ xx病院 | 静岡市葵区xx 647 | 054-261-3476 |
④ | おさだ眼科（眼科） | 静岡市駿河区xxxx５３２ | 054-257-8008 |
■相談窓口､苦情対応
○サービスに関する相談や苦情については､次の窓口で対応いたします。
苦情対応窓口
xxxx（xxxxx）、xxxx（事務） 連絡先：054-277-3300
○次の公的機関においても､苦情申出等ができます。
静岡県介護指導課 | 054-221-3256,2529 | 焼津市介護福祉課 | 054-626-1219 |
静岡市介護保険課 | 054-221-1088 | 藤枝市介護福祉課 | 054-646-0294 |
静岡市駿河区高齢介護課 | 054-287-8679 | xx市長寿介護課 | 0000-00-0000 |
静岡市葵区高齢介護課 | 054-221-1180 | 国保連介護保険課 | 054-253-5590 |
静岡市xx区高齢介護課 | 054-354-2116 | ||
■利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組 | あり | ||
第３者による評価の実施状況 | なし | 結果の公表 | なし |
介護老人保健施設 xxx洲苑 利用料金表
入所
■基本的な料金（1 日あたり）
介護保険 １割負担分 | 項 目 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | |
介護保険施設サービ ス費 | 従来型個室（2、3F） | 776 円 | 850 円 | 914 円 | 972 円 | 1,030 円 | |
２人室（2、3F） | 859 円 | 935 円 | 1,000 円 | 1,058 円 | 1,114 円 | ||
４人室（2、3F） | 859 円 | 935 円 | 1,000 円 | 1,058 円 | 1,114 円 | ||
介護保険 １割負担分 | 加算等 | 夜勤職員配置加算 ※1 | 25 円/日 | |
短期集中リハビリテーション実施加算 ※2 | 246 円/日 | |||
認知症短期集中リハビリテーション実施加算 ※3 | 246 円/日 | |||
リハビリマネジメント計画書情報加算※4 | 34 円/月 | |||
認知症ケア加算 ※5 | 78 円/日 | |||
若年性認知症入所者受入加算 ※6 | 123 円/日 | |||
外泊加算 ※7 | 372 円/日（限度月 6 日） | |||
ターミナルケア加算 ※8 | 83 円/日 (死亡日以前 31 日以上 45 日以内） 164 円/日 (死亡日以前 4 日以上 30 日以内) 842 円/日 (死亡日以前 2 日または 3 日) 1695 円/日 （死亡日） | |||
初期加算 ※9 | 31 円/日（30 日上限） | |||
在宅復帰・在宅療養支援機能加算※10 | 35 円/日 | |||
入所前後訪問指導加算(Ⅱ) ※11 | 493 円/日 | |||
試行的退所時指導加算 ※12 | 411 円/回（限度 1 回） | |||
退所時情報提供加算 ※13 | 513 円/回（限度 1 回） | |||
入退所前連携加算Ⅰ ※14 | 616 円/回（限度 1 回） | |||
入退所前連携加算Ⅱ ※15 | 411 円/回（限度 1 回） | |||
訪問看護指示加算 ※16 | 308 円/回（限度 1 回） | |||
栄養マネジメント強化加算 ※17 | 11 円/日 | |||
経口移行加算 ※18 | 29 円/日（限度 180 日） | |||
経口維持加算Ⅰ ※19 | 411 円/月（限度 180 日） | |||
口腔衛生管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）※20 | 92 円/月 | 113 円/月 | ||
療養食加算 ※21 | 6 円/回 | |||
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）※22 | 41 円/月 | 61 円/月 | ||
自立支援促進加算※23 | 308 円/月 | |||
安全対策体制加算※24 | 20 円/回 | |||
緊急時施設療養費 ※25 | 532 円/回（限度 1 月に 3 日） | |||
所定疾患施設療養費 ※26 | 493 円/日（14 日上限） | |||
認知症情報提供加算 ※27 | 359 円/回 | |||
地域連携診療計画情報加算 ※28 | 308 円/回 | |||
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）（Ⅱ）※29 | 103 円/回 | 247 円（回） | ||
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）※30 | 103 円/回 | |||
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（Ⅱ） | 3 円/月※31 | 14 円/月※32 | ||
褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）※31 | 10 円/月（３月に１度） | |||
排せつ支援加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）※33 | 10 円・15 円・20 円/月 | |||
サービス提供体制強化加算Ⅰ ※34 | 23 円/日 | |||
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）※35 | 所定単位数×39／1000／月 | |||
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）※35 | 所定単位数×21／1000／月 | |||
＊介護報酬改定により変更となる場合がございます。
介護保険給付対象外負担分 | ※36 | 第１段階 | 第 2 段階 | 第 3 段階 | 第 4 段階 | |
居住費 | 従来型個室（2、3F） | 490 円 | 490 円 | 1,310 円 | 1,840 円 | |
２人室（2、3F） | 0 円 | 370 円 | 370 円 | 920 円 | ||
４人室（2、3F） | 0 円 | 370 円 | 370 円 | 460 円 | ||
食事提供費※37 | 300 円 | 390 円 | 650 円 | 1,800 円 | ||
日用品費 ※38 | 200 円 | 200 円 | 200 円 | 200 円 | ||
教養娯楽費 ※39 | 100 円 | 100 円 | 100 円 | 100 円 | ||
＊単位数に 10.27 円を乗じた金額の負担割合証に記載された割合（１割、２割、３割）が 自己負担となります。
※1 当施設では基準を上回る夜勤職員を配置しております。入所者全員に加算いたします。
※2 リハビリテーションを行う職員と医師・看護師・介護職員等が協働により短期・集中的なリハビリテーションを行います。入所後 3 ヶ月以内の利用者が対象となり対象者全員に加算いたします。
※3 認知症の入所者であって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して、在宅復帰に向けた生活機能の改善を目的として短期集中的な個別リハビリテーションを実施した場合に加算いたします。
※4 入所者ごとのリハビリ実施計画書の内容を厚生労働省に提出をし、内容を見直す等情報を活用してリハビリを行っている場合に加算いたします。
※5 認知症等により、日常生活に支障を来すような症状・行動または意思疎通の困難さがある利用者に対して加算いたします。
※6 若年性認知症と診断された利用者に対して加算いたします。
※7 自宅へ外泊（入所者の親戚の家における宿泊、子供またはその家族と旅行に行く場合の宿泊も含む。）した場合に加算いたします。
※8 医師が一般に認められている医学的見地に基づき回復の見込みがないと診断した利用者に対して、本人および家族の同意を得て、医師、看護職員、介護職員等が共同してターミナルケアを行った場合に加算いたします。
※9 入所した日から起算して 30 日以内の期間について加算いたします。
※10 在宅復帰の指標が基準を超えている施設としての加算となります。入所者全員に加算いたします。
※11 入所予定日前30 日以内または入所後7 日以内に居宅を訪問し、施設サービス計画の策定および診療方針を決定した場合に加算いたします。
※12 在宅退所が見込まれる入所者に対して、試行的な居宅への退所時に療養上の指導を行った場合に加算いたします。
※13 居宅または他の社会福祉施設等に復帰するにあたり主治医に情報提供を行う場合に加算いたします。
※14 入所予定日前 30 日以内または入所後 30 日以内に入所者が退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用方針を定めている場合に加算いたします。
※15 居宅に復帰するにあたり居宅介護支援事業者に居宅サービスまたは地域密着型サービスに必要な情報を提供し、退所後の居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用に関する調整を行う場合に加算いたします。
※16 入所者の退所時に医師が指定訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付した場合に加算いたします。
※17 入所者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合に加算いたします。
※18 経管により食事を摂取している入所者に対して、経口による食事の摂取を進めるための栄養管理を行った場合に加算いたします。
※19 誤嚥が認められる利用者に対して、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別の管理を行った場合に加算いたします。
※20 歯科医師または歯科衛生士が、口腔機能の低下している利用者またはその恐れのある利用者に対し、口腔機能の向上を目的として、口腔ケアを月２回以上行った場合に加算いたします。
※21 医師の指示により、糖尿病食・肝臓病食等を提供した場合に加算いたします。
※22 科学的介護の取組を推進したことへの評価としての加算となります。
※23 寝たきり防止、重度化防止の取組を推進したことへの評価としての加算となります。
※24 安全対策の体制が整備されていることへの評価としての加算となります。
※25 状態が重篤となり、やむを得ず緊急に医療行為を行った場合に加算いたします。
※26 肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、または蜂窩織炎について、投薬、検査、注射、処置等を行った場合。1 回につき連続する 14
日間を限度として算定いたします。
※27 認知症の疑いのある利用者を認知症疾患医療センター等に対して紹介した場合に加算いたします。
※28 診療報酬の地域連携診療計画管理科または地域連携診療計画退院時指導料を算定して保健医療機関を退院した入所者に対して、診療計画に基づいて治療等を行い、翌月までに地域連携診療計画管理料を算定する病院に診療情報を提供した場合、1 回を限度に算定いたします。
※29 入所者の服薬薬剤の総合的な評価を行い、服薬調整についてかかりつけ医と連携を行った場合に加算いたします。
※30 ６種類以上の内服薬が処方されている入所者に対してかかりつけ医と連携をして服薬調整を行い、退所時において１種類以上の内服薬が減少している場合に加算いたします。
※31 入所者ごとに褥瘡発生のリスクについて評価を行い、リスクがあると判断された入所者について褥瘡ケア計画を作成、見直しをおこなっている場合に加算いたします。
※32 入所時の褥瘡評価の結果、褥瘡発生のリスクがあると判断された入所者について、褥瘡の発生がない場合に加算いたします。
※33 排せつに介護を要する入所者に対して悪化の防止のために支援計画を作成し、計画に基づく支援を継続して実施した場合に加算いたします。
※34 介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 80％以上であることが算定基準となります。
※35 加算の算定額に相当する介護職員の賃金改善を実施することにより、よりよい人材確保を推進します。所定単位数とは、基本サービス費に各種加算を加えた総単位数とします。
※36 市町村の「特定入所者介護サービス費」の区分です。サービス費を受けるためには市町村の発行する「負担限度額認定証」が必要です。認定証がない場合には第４段階での請求となります。
※37 朝食（420 円）、昼食（700 円）、夕食（680 円）、となっております。
※38 希望により、xxxxx・xxx・xxx等を購入いたします。
※39 希望により、レクリエーション用資料代・材料費・コピー代等に利用いたします。
短期入所
■基本的な料金（１日あたり）
介護保険 １割負担分 | 項 目 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | |
短期入所療養介護費 | 従来型個室（2、3F） | 815 円 | 890 円 | 955 円 | 1,015 円 | 1,072 円 | |
2 人室（2、3F） | 899 円 | 977 円 | 1,041 円 | 1,100 円 | 1,159 円 | ||
４人室（2、3F） | 899 円 | 977 円 | 1,041 円 | 1,100 円 | 1,159 円 | ||
特定短期入所療養介護費 ※1 | 3 時間以上 4 時間未満 | 608 円/日 | |||||
4 時間以上 6 時間未満 | 924 円/日 | ||||||
6 時間以上 8 時間未満 | 1,304 円/日 | ||||||
介護保険 １割負担分 | 加算等 | 夜勤職員配置加算 ※2 | 25 円/日 |
緊急短期入所受入対応加算 ※3 | 92/日（14 日上限） | ||
個別リハビリテーション実施加算 ※4 | 246 円/日 | ||
認知症ケア加算 ※5 | 78 円/日 | ||
認知症行動・心理症状緊急対応加算 ※6 | 205 円/日（7 日上限） | ||
若年性認知症利用者受入加算 ※7 | 123 円/日 | ||
送迎加算 ※8 | 片道 189 円 往復 378 円 | ||
療養食加算 ※9 | 8 円/回 | ||
在宅復帰・在宅療養支援機能加算※10 | 35 円/日 | ||
緊急時治療管理加算 ※11 | 513 円/回（限度 3 日） | ||
サービス提供体制強化加算Ⅰ ※12 | 23 円/日 | ||
重度療養管理加算 ※13 | 123 円/日 | ||
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）※18 | 所定単位数×39／1000／月 | ||
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）※18 | 所定単位数×21／1000／月 |
介護保険給付対象外負担分 | ※14 | 第１段階 | 第 2 段階 | 第 3 段階 | 第 4 段階 | |
滞在費 | 従来型個室（2、3F） | 490 円 | 490 円 | 1,310 円 | 1,840 円 | |
2 人室（2、3F） | 0 円 | 370 円 | 370 円 | 920 円 | ||
４人室（2、3F） | 0 円 | 370 円 | 370 円 | 460 円 | ||
食事提供費 ※15 | 300 円 | 390 円 | 650 円 | 1,800 円 | ||
日用品費 ※16 | 200 円 | 200 円 | 200 円 | 200 円 | ||
教養娯楽費 ※17 | 100 円 | 100 円 | 100 円 | 100 円 | ||
※1 難病やがん末期の要介護者など、医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ在宅の中重度者等が日帰り利用を行った場合に徴収いたします。
※2 当施設では基準を上回る夜勤職員を配置しております。入所者全員に加算いたします。
※3 緊急に短期入所を受け入れた場合に 14 日を限度として加算いたします。
※4 利用中に個別リハビリテーションを実施した場合に加算いたします。
※5 認知症等により、日常生活に支障を来すような症状・行動または意思疎通の困難さがある利用者に対して加算いたします。
※6 医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に短期入所を利用することが適当であると判断した場合に、利用を開始した日から 7 日を限度として加算いたします。
※7 若年性認知症と診断された利用者に対して加算いたします。
※8 入退所時、施設にて送迎を行った場合に加算いたします。
※9 医師の指示により、糖尿病食・肝臓病食等を提供した場合に加算いたします。
※10 在宅復帰の指標が基準を超えている施設としての加算となります。入所者全員に加算いたします。
※11 病状が重篤となり、やむを得ず緊急に医療行為を行った場合に加算いたします。
※12 介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 80％以上であることが算定基準となります。
※13 要介護4 または5 であって、別に厚生労働大臣が定める状態に対し、医学的管理のもと、短期入所療養介護を行った場合。
※14 市町村の「特定入所者介護サービス費」の区分です。サービス費を受けるためには市町村の発行する「負担限度額認定証」が必要です。認定証がない場合には第４段階での請求となります。
※15 朝食（420 円）、昼食（700 円）、夕食（680 円）、となっております。
※16 希望により、xxxxx・xxx・xxxを購入いたします。
※17 希望により、レクリエーション用資料代・材料費・コピー代等に利用いたします。
※18 加算の算定額に相当する介護職員の賃金改善を実施することにより、よりよい人材確保を推進します。所定単位数とは、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、当該加算は区分支給限度額の算定対象から除外します。
介護予防短期入所
■基本的な料金（１日あたり）
介護保険 １割負担分 | 項 目 | 要支援１ | 要支援２ | |
介護予防 短期入所療養介護費 | 個室（2、3F） | 636 円 | 783 円 | |
２人室（2、3F） | 676 円 | 839 円 | ||
４人室（2、3F） | 676 円 | 839 円 | ||
介護保険 １割負担分 | 加算等 | 夜勤職員配置加算 ※1 | 25 円/日 |
個別リハビリテーション実施加算 ※2 | 246 円/日 | ||
送迎加算 ※3 | 片道 189 円 往復 378 円 | ||
在宅復帰・在宅療養支援機能加算※4 | 35 円/日 | ||
若年性認知症利用者受入加算 ※5 | 123 円/日 | ||
認知症緊急対応加算 ※6 | 205 円/日（限度 7 日） | ||
療養食加算 ※7 | 8 円/回 | ||
緊急時治療管理加算 ※8 | 513 円/回（限度 3 日） | ||
サービス提供体制強化加算Ⅰ ※9 | 23 円/日 | ||
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）※14 | 所定単位数×39／1000／月 | ||
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）※14 | 所定単位数×21／1000／月 |
介護保険給付対象外負担分 | ※10 | 第１段階 | 第 2 段階 | 第 3 段階 | 第 4 段階 | |
滞在費 | 従来型個室（2、3F） | 490 円 | 490 円 | 1,310 円 | 1,840 円 | |
2 人室（2、3F） | 0 円 | 370 円 | 370 円 | 920 円 | ||
４人室（2、3F） | 0 円 | 370 円 | 370 円 | 460 円 | ||
食事提供費 ※11 | 300 円 | 390 円 | 650 円 | 1,800 円 | ||
日用品費 ※12 | 200 円 | 200 円 | 200 円 | 200 円 | ||
教養娯楽費 ※13 | 100 円 | 100 円 | 100 円 | 100 円 | ||
※1 当施設では基準を上回る夜勤職員を配置しております。入所者全員に加算いたします。
※2 利用中に個別リハビリテーションを実施した場合に加算いたします。
※3 入退所時、施設にて送迎を行った場合に加算いたします。
※4 在宅復帰の指標が基準を超えている施設としての加算となります。入所者全員に加算いたします。
※5 若年性認知症と診断された利用者に対して加算いたします。
※6 認知症の利用者を緊急に受け入れた場合に７日間を限度として加算いたします。
※7 医師の指示により、糖尿病食・肝臓病食等を提供した場合に加算いたします。
※8 病状が重篤となり、やむを得ず緊急に医療行為を行った場合に加算いたします。
※9 介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 80％以上であることが算定基準となります。
※10 市町村の「特定入所者介護サービス費」の区分です。サービス費を受けるためには市町村の発行する「負担限度額認定証」が必要です。認定証がない場合には第４段階での請求となります。
※11 朝食（420 円）、昼食（700 円）、夕食（680 円）、となっております。
※12 希望により、xxxxx・xxx・xxx等を購入いたします。
※13 希望により、レクリエーション用資料代・材料費・コピー代等に利用いたします。
※14 加算の算定額に相当する介護職員の賃金改善を実施することにより、よりよい人材確保を推進します。所定単位数とは、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、当該加算は区分支給限度額の算定対象から除外します。
＊介護報酬改定により変更となる場合がございます。
＊単位数に 10.27 円を乗じた金額の負担割合証に記載された割合（１割、２割、３割）が 自己負担となります。
入所・短期入所共通事項
■利用した場合に自己負担となるもの（実費相当分を負担いただきます・介護保険適用外となります）
費目 | 金額（1 日あたり） | 備考 | ||
個室利用料 | 2・3 階 2,100 円（税込） | 居住費に加算してご負担願います。 | ||
2 人室利用料 | 2・3 階 1,000 円（税込） | |||
洗濯サービス | 月額 4,840 円（税別） 半月 2,420 円（税別） ※1 | ご希望される方に限ります。 | ||
理容、美容サービス | 理容 | カット | 1,800 円 | ご希望の方はお申し出ください。 （シャンプー。ブロー、顔剃りは別途料金となります）※入所のみ |
文書料 | 医療費控除証明書 2,160 円 （税込） 診療情報提供書・診断書 3,780 円（税込） その他各種証明書 3,780 円（税込） | 利用者または代理人から依頼があった文書 | ||
特別な食事の提供 | 実費 | 希望に沿いかねる場合もあります。 | ||
その他 | その他、必要があれば双方の協議により徴 収 | |||
短期入所療養介護サービス・介護予防短期入所療養介護サービスは、原則としてキャンセル料をいただきません。
※1 開始月と終了月については、納品日により半月でのご請求になる場合があります。毎月の 15 日を基準にして算定いたします。
□サービス利用契約書・重要事項同意書
医療法人徳洲会 介護老人保健施設 xxx洲苑の提供する介護老人保健施設サービス、短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスについて、契約内容および重要事項の説明を受け、内容を十分理解した上でサービスの利用契約をします。
□利用料支払い同意書
医療法人徳洲会 介護老人保健施設 xxx洲苑の提供する介護老人保健施設サービス、短期入所療養介護サービス、介護予防短期入所療養介護サービスについて、契約内容および重要事項についての説明を受け、自己負担金等の内容を十分理解した上で利用料の支払いに ついて同意します。
□個人情報使用に関する同意書
私（利用者本人および家族）の個人情報につきましては、以下に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意いたします。
使用する目的
利用者のための居宅サービス計画に沿って、円滑にサービス提供をするために実施されるサービス担当者会議、居宅支援専門員の連絡調整等において必要な場合。
ただし、個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たって関係者以外に漏れないよう細心の注意を払うこと。
２．使用する期間
各契約書の期間と同じ
上記内容の説明を事業者から確かに受け同意しました。
利用者 | 住所 | 〒 |
氏名 | ㊞ |
代理人／身元引受人 （自筆） | 住所 | 〒 |
氏名 | ㊞ |
年 月 日
契 約 期 x | x 月 日 よ り ※ 契約は利用者、 身元引受人から申出がないかぎり、 同一の内容で継続します。 |
利 用 者 氏 名 | 印 |
利 用 者住 所 ／ 連 絡 先 | 〒 通常連絡先℡ - - 緊急連絡先℡ - - |
代 x x x 名 （自筆） | 印 （利用者との関係： ） |
代 x x住 所 / 連 絡 先 （自筆） | 〒 通常連絡先℡ - - 緊急連絡先℡ - - |
身 元 引 受 人氏 名 （自筆） | 印 （利用者との関係： ） |
身 元 引 受 人住 所 / 連 絡 先 （自筆） | 〒 通常連絡先℡ - - 緊急連絡先℡ - - |
連帯保証人として利用者、身元引受人と連帯しその義務を履行します。
連氏 | 帯 | 保 | 証 人名 （自筆） | （利用者との関係 | ： | 印 ） | 極度額 300,000 | 円 | ||
連 | 帯 | 保 | 証 人 | 〒 | ||||||
住 | 所 / 連 絡 先 | |||||||||
（自筆） | 通常連絡先℡ | - | - | 緊急連絡先℡ | - | - | ||||
支払い方法及び請求書・領収書の送付先
支 払 方 法 | □指定口座より自動引落し □現金窓口払い □指定口座へ振り込み |
請 求 書 ・ 領 収 書の 送 付 先 | □利用者住所 □代理人住所 □身元引受人 □連帯保証人住所 □その他（その他の場合以下へ記載） 〒 通常連絡先℡ - - 緊急連絡先℡ - - |
サービス提供事業者
〒421-1221
静岡県静岡市葵区xxx 811-15
医療法人 徳洲会
介護老人保健施設xxx洲xxxx xx xx x