事 項 備 考 介護支援専門員の変更 変更を希望される方はお申し出下さい 調査（課題把握）の方法 MDS 方式による 契約後、居宅サービス計画の作成段階途中で、利用者の都合により解約した場合の解約料 無料

重要事項説明書

あなた（またはあなたの家族）が利用しようと考えている居宅介護支援業務について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問して下さい。

この「重要事項説明書」は、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する（平成 11 年省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、居宅介護支援契約締結に際して業者が予め説明しなければならない内容を記したものです。

１、居宅介護支援を提供する事業者について事業者名 医療法人 平成会

代表者名 理事長 xx xx

所在地 xxxxxxxx 0 x 0 x

電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000

定款の目的に定めた事業

① xx病院

② 向クリニック・介護老人保健施設 悠悠

③ 療養型医療施設

④ 居宅介護支援事業

⑤ 短期入所生活介護

２、ご利用者への居宅介護支援提供を担当する事業所について

（1）事業所の所在地等

事業所名	医療法人平成会xx病院居宅介護支援事業所
介護保険 指定事業者番号	xx市指定 ２０７０１０６７５８
所在地	xxxxxxxx0x0x
連絡先 相談担当者名	TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000 xx xx
事業所の通常の 事業実施地域	xx市内全域

（2）事業の目的及び運営方針

①事業の目的

事業所の介護支援専門員は、要介護者等の高齢者等からの相談に応じ、

要介護者等がその心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人やその家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるよう、サービスの種類、内容等の計画を作成します。それと共にサービスの提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整その他の便宜の提供を行うことを目的とします。

② 運営の方針

事業所の介護支援専門員は、利用者が可能な限りその居宅において、

その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう充分配慮し、利用者が自らの選択に基づき、多様な事業所から総合的かつ効率的に

サービスが提供されるよう支援します。その為に地域の保健、医療、 福祉サービス事業者及び関連機関と連携しサービスの調整を図ります。

③サービス利用のために

事 項	備 考
介護支援専門員の変更	変更を希望される方はお申し出下さい
調査（課題把握）の方法	MDS 方式による
契約後、居宅サービス計画の作成段階途中で、利用者の都合により 解約した場合の解約料	無料

（3）事業所窓口の営業日及び営業時間

①営業日

月曜日から金曜日。

②休業日

土曜日、日曜日、祝日、

盆休(8 月 14 日～16 日)、年末年始(12 月 31 日～1 月 3 日)とします。

※緊急時においてはこの限りではありません。

②営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで。

（4）事業所の職員体制

事業所の管理者 xxxx xxx xx xx

職 種	業 務 x x	人 員 数
管理者	事業所従業員及び業務を一元化して管理	1 名
介護支援専門員	居宅介護支援の提供 居宅サービス計画の作成等	利用者 45 名に 1 名以上

３ 居宅介護支援の内容、利用料、その他の費用について

（1） 居宅介護支援の内容

① 要介護（支援）認定申請に対する協力、援助

② 居宅サービスの計画作成及び変更に関する業務

③ 指定居宅サービス事業者との連絡調整、その他便宜の提供

④ サービス実施状況把握とその評価の把握

⑤ 利用者のサービス利用状況の把握

⑥ 給付管理

⑦ 保険施設の紹介とその他の便宜の提供

⑧ 介護支援に関する全般的な相談業務

上記の①～⑧の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険対象となるものです。

※使用する課題分析票は MDS 方式とします。

※利用者、ご家族の方より相談を受ける場所及びサービス担当者会議の開催場所は、本事業所の相談室又は利用者様自宅とします。

※医療機関への入院が決まった際は、医師へ担当ケアマネジャーの氏名等の情報提供を行って下さい。

（2）利用料

介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要はありません。

（全額介護保険により負担されます。）

（3）その他の費用について

通常の事業の実施地域を越えて行う指定居宅介護支援に要した交通費は、その実費分を頂きます。なお、自動車を使用した場合は１ｋｍ当たり 30 円で精算した額を交通費として頂きます。この場合、通常の事業の実施地域にかかる部分については請求いたしません。又これらの費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文章で説明した上で、支払いに同意する旨の文章に署名（記名捺印）を受けることとします。

４ 利用者の居宅への訪問について

利用者の要介護（支援）認定有効期間中、月に 1 回訪問させていただきます。

※ここに記載する訪問回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

５ 秘密の保持と個人情報の保護について

（1）利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者及びその従業員は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

この秘密を保持する義務は、従業員が退職した後、又契約が終了した後も継続します。

（2）個人情報の保護について

事業者は、利用者から予め文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。又、利用者の家族の個人情報についても、予め文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、管理者が注意を持って管理し、又処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

６ 事故発生時の対応について

事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じ、管理者に報告します。

７ 提供するサービスの第三者評価の実施について

当事業所は、提供するサービスの第三者評価の実施は行っておりません。

８ 介護支援業務に関する相談、苦情について

常設窓口及び担当者が利用者からの相談又は苦情を受けた場合は、迅速かつ適切に対応します。

① 窓口での苦情相談

② 担当者への引継ぎ

③ 利用者からの事情聴取及び要望確認（訪問・電話にて把握）

④ サービス提供等の事実確認

⑤ 利用者、家族への協議結果を報告（あくまでも利用者が理解、納得し、合意の得られるように留意をする。）

（1）当事業所の苦情担当窓口

・医療法人平成会 xx病院 居宅介護支援事業所

（受付時間：月曜日～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分） 担当 xx xx ０２６－２１７－３８６５

（2）その他の苦情担当窓口

・xx県国民健康保険団体連合会介護保険課苦情窓口

０２６－２３８－１５８０

・xx市役所保健福祉部介護保険課

０２６－２２４－７９９１

９ 前 6 月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの同一事業所によって提供されたものの割合について

訪問介護	ヘルパーステーション コスモスプラネットあもり 46％	（株）ケアネット ケアステーションxx 23％	（株）ＡＺ ヘルパーステーション アズ 23％
通所介護	リハライフxxxあんずの里 24％	氷鉋介護サービスセンター 通所介護事業所 16％	社会福祉法人暖家 アムール若里デイサービスセンター 16％
地域密着型通所介護	リハビリテーション サルーテ サルーテxx 100％	％	％
福祉用具貸与	株式会社ヤマシタ 26％	さくらメディカル株式会社 xx営業所 19％	株式会社トーカイ 17％

（別紙） 居宅介護支援業務の実施方法について

１ 居宅サービス計画の作成について

① 事業者は居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の

置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者に関する情報を利用者又はその家族に提供します。また、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の

事業所の紹介を求める事が可能であることを利用者に説明します。

ウ 事業者は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導又は指示を行いません。

エ 事業者は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

オ 事業所は、ケアマネジメントのxx中立性の確保を図る観点から、

利用者に前 6 カ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与（以下、訪問介護等という）の各サービスの利用割合及び全 6 カ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護等の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合の説明を行います。

② 事業者は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治医等の意見を求めます。

③ 事業者は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者又はその家族に対して説明します。また、当該事業所を居宅サービスに位置付けた理由を求める事が可能であることを説明します。

ア 事業者は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。

イ 利用者は、事業者が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

２ サービス実施状況の把握、評価について

① 事業者は、居宅サービス計画作成後も、利用者又はその家族、さらに指定居宅サービス事業者と継続的に連絡をとり、居宅サービス計画の実施状況の把握に努めるとともに、目標に沿ったサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との調整を行います。

② 事業者は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

③ 事業者は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断

した場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

３ 居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の必要性を認めた場合、又は事業所が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業所と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

４ 給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理表を作成し国民健康保険団体連合会に提出します。

５ 要介護認定等の協力について

① 事業者は、利用者の要介護認定又は要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護又は要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

６ 居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報提供に誠意を持って応じます。