Contract

別紙 2

事前合意プロトコル合意書

国立大学法人 xx大学附属病院 （以下、甲という）と

保険薬局【名称： 】（以下、乙という）は、

院外処方箋における事前合意に基づく処方変更に関するプロトコルの運用について、次の条項により契約を締結する。

記

第1条 外来院外処方箋における事前合意に基づく処方変更に関するプロトコル

① 一包化調剤

② 自己注用インスリンキット製剤と注射針の処方数適正化

③ 先発医薬品間の内服薬における類似剤形への変更

④ 先発医薬品間の内服薬における別規格への変更

⑤ 処方日数の適正化

⑥ 市場における供給制限等による後発品医薬品から先発医薬品への変更

⑦ 同一内容の疑義照会の再確認と反映依頼

※乙は患者が不利益を被らないことを原則として、本プロトコルを実施する。

詳細は「院外処方箋における事前合意に基づく変更に関するプロトコル」を参照とする。

第2条 開示時期

2022 年 5 月 16 日より開始とする。

第3条 合意の解除・内容の変更

合意解除や内容変更については、必要時協議する

本契約の締結を証とするため、本書 2 通を作成し、双方記名押印のうえ各 1 通を所持する年 月 日

甲 所在地 xx市宝町 13 番 1 号

病院名 国立大学法人 金沢大学附属病院病院長 印

乙 所在地

保険薬局名称代表者役職名

氏名 印

以上