Contract

（介護予防）特定施設入所者生活介護サービス利用契約書

第1条（目的）

１ 事業者は、入居者に対し、介護保険法等関係法令及びこの契約書に従い、指定を受けた当該事業所において、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、入居者の能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、各種サービスを提供します。

第2条（契約期間）

１ この利用契約の契約期間は、平成 年 月 日～平成 年 月 日とします。ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２ 契約満了日の３０日以上前までに入居者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第3条（〔介護予防〕特定施設サービス計画の決定・変更）

１ 事業者は、入居者のための〔介護予防〕特定施設サービス計画を作成する業務を担当させ（以下、「計画作成担当者」という）、計画作成担当者が本条項に定める職務を誠意をもって遂行するよう責任をもって指導・監督します。

２ 入居者は計画作成担当者に対し、いつでも〔介護予防〕特定施設サービス計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、計画作成担当者は、明らかに変更の必要のないとき及び入居者の不利益となる場合を除き、入居者の希望に沿うように〔介護予防〕特定施設サービス計画の変更を行います。

３ 計画作成担当者は、〔介護予防〕特定施設サービス計画原案を作成し、また、同計画を変更した場合には、入居者に対し、〔介護予防〕特定施設サービス原案また、変更された〔介護予防〕特定施設サービス計画の内容を説明し、同意を得ます。

第4条（介護保険給付対象サービス）

１ 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、入居者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、日常生活上の世話、機能訓練（要介護者）、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第5条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は、その提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明します。

第6条（他の事業者によるサービスの提供）

１ 事業者は、入居者が事業者の提供する当該サービスに代えて、事業者以外のものが提供するサービスを利用することを妨げません。

第7条（サービス利用料金の支払い）

１ 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

２ 入居者は、入居者が事業者に支払うべき〔介護予防〕特定施設入居者生活介護サービスに要した費用について、入居者が介護サービス費として市町村より支給を受ける額の限度において、事業者が入居者に代わって市町村より支払いを受けることに同意します（法定代理受領サービスという）。

３ 事業者は、入居者または身元引受人に対し、毎月翌月２０日までに、当月の利用料等の請求書を送付します。請求書には、入居者が利用した各種サービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険給付対象と対象外の区別を明記します。

４ 入居者は事業者に対し、当月の利用料等を、事業者の指定する方法により支払います。

５ 事業者は、入居者から利用料等の支払いを受けたときは、入居者に対し、ご利用料金明細書を発行します。ご利用料金明細書には、事業者が提供した各種サービス毎の介護保険給付の対象となるものと対象外の区別、領収金額の内訳を明記します。

第8条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、入居者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は入居者の体調・健康状態からみて必要な場合には、看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者及びサービス従事者は、入居者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４ 事業者は、入居者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

５ 事業者は、入居者に対する特定施設サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、入居者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

６ サービス提供時において、入居者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第9条（守秘義務等）

１ 事業者及びサービス従事者は、〔介護予防〕特定施設入所者生活介護サービスを提供する上で知り得た入居者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 事業者は、入居者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に入居者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 入居者は、事業者がサービス担当者会議等において入居者の個人情報を用いることに同意します。事業者は、入居者の家族または身元引受人から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で入居者の家族または身元引受人の個人情報を用いません。

第10条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により入居者に生じた損害について賠償する責任を負います。

但し、入居者に故意又は過失が認められる場合には、入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

第11条（損害賠償がなされない場合）

１ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ次の各号のいずれかに場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 入居者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 入居者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 入居者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第12条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、入居者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第13条（サービスの一時停止）

１ 事業者は、入居者が事業者に支払うべき利用料等を正当な理由なく３か月分以上滞納した場合、入居者に対して２週間以内に支払うよう催告したにもかかわらず、期間内に全額の支払いがないときは、入居者の生命・身体に支障ない場合に限り、介護サービスを一時停止することがあります。

第14条（契約の終了）

１ 次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。一 要介護認定更新において、入居者が自立と認定された場合

二 入居者が死亡した場合

三 第 15 条に基づき、入居者から解除の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合四 第 16 条に基づき、事業者から解除の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

五 入居者が、他の介護保険施設への入所が決まり、その施設の側での受け入れが可能となった場合

六 入居者と事業者の間で、入居契約が終了した場合

第15条（入居者からの契約解除）

１ 入居者は、事業者が次の各号のいずれかに場合には、本契約を解除することができます。ただし、契約解除を希望する日の３０日前までに事業者に通知するものとします。

一 事業者が正当な理由なく本契約に定める特定施設サービスを実施しない場合二 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

三 事業者が故意又は過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

五 その他、介護保険法等関連法令及びこの契約等に定める事項に著しく違反した場合

第16条（事業者からの契約解除）

１ 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 入居者による、各種サービス利用料金の支払いが３か月分以上滞納し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 入居者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第17条（利用料金の変更）

１ 〔介護予防〕特定施設サービスの料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 第 5 条に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、入居者に対して、変更を行う前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができるものとします。

第18条（精算）

１ 第 14 条により本契約が終了した場合において、入居者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。その際、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用実績に基づいて計算した金額とします。

第19条（苦情処理）

１ 入居者又は入居者の身元引受人は、提供されたサービスに不満がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載の苦情窓口に、苦情を申し立てることができます。また、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保健団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

２ 事業者は入居者に提供したサービスについて、入居者又は入居者の身元引受人から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

３ 事業者は入居者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもしません。

第20条（協議事項）

１ この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、入居者、事業者及び入居者の身元引受人が協議の上、誠意を持って解決するものとします。

第21条（身元引受人）

１ 事業者は入居者に対し、身元引受人を求めます。

２ 身元引受人は次の各号の責任を負います。

一 入居者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること

二 契約終了の場合、事業者と連携して入居者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること

三 入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置をとること

四 その他、この契約に基づく入居者の事業者に対する一切の債務につき、入居者と連帯で履行する責任を負う

以上の通り契約したので、本書２通を作成し、事業所、利用者各１通ずつ保有することとします。

（利用者）

私は、この契約書に基づく〔介護予防〕特定施設入居者生活介護サービスの利用を申し込みます。

住所 〒
お名前 印
電話	ＦＡＸ

（署名代行者）

私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。

住所 〒
氏名 印
電話	ＦＡＸ
職署
署名代行の理由
利用者本人からの続柄

（身元引受人）

私は、以下の契約につき説明を受け、身元引受人の責任について理解しました。

住所 〒
氏名 印
電話	ＦＡＸ
利用者本人からの続柄

（事業所）

住所 〒５８１－０８６３ 大阪府xx市大字xx１１３２番地の２
事業所名 xxxx・xxxx
xxx名 x x x x 印
電話 ０７２－９４３－７６１１	ＦＡＸ ０７２－９４３－７６１３
指定番号

私は、特定施設サービスの事業所として、利用者の申し込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

（事業者）

住所 〒５８１－０８６３ 大阪府xx市大字xx１１３２番地２
法人名 株式会社 ワタナベ・メディカル・サービス
代表者 代表取締役 x x x x 印
電話 ０７２９－８２－２３７６	ＦＡＸ ０７２９－８５－５４３２

私は、事業者として、利用者の申し込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、事業所が誠実に責任をもって行うことを約束します。