⑪ 心理的看護ケア（コミュニケーション援助、SST、心理教育など）

【訪問看護】

重要事項説明書 兼 サービス契約書

訪問看護(介護保険/医療保険) 重要事項説明書

第１条（会社の概要）

会社名	合同会社xxxのあい
代表者名	代表社員 xx xx
本社所在地	xxxxxxxxxxxxxxx 0000-0
電話番号	0000-00-0000	ＦＡＸ番号	0000-00-0000
設立	平成 28 年９月	資本金	30 万円

第２条（会社理念）

会社の経営理念は、私たちは、3 つの「あい」を大切に考え、「xxxのケア」と「からだのケア（医療的ケア）」を必要としている利用者に寄り添ってサービスを届ける支援を目指します。

①出逢い

利用者、支援者、関係機関など、会社を取り巻く人たちとの出逢いを大切にします。

②Ｉ(自分)利用者

利用者、家族、そのひと自身としての“私”を尊重して、“私の人生”を応援します。

③愛

みんなから愛される会社に成長できることを目指します。

愛という字には心が中心にあるように、私たちはいつも寄り添いのxxxをもって、医療サービスをお届けします。

第３条（事業の目的・方針）

介護保険法における訪問看護サービス、介護予防訪問看護サービス及び健康保険法における指定訪問看護サービス（以下「サービス」とします。）は、そのお客様が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができることを目的とし、目標を設定して、その療養生活の支援・診療上の補助をし、心身の機能の維持回復を図り、もってお客様の生活機能の維持または向上を目指すことを計画的に行うこととします。

第４条（事業所の概要・相談苦情等の連絡先）

相談・苦情(第２０条・２３条)・キャンセル(第１１条)などの連絡先はこちらになります。

事業所名所在地 電話番号／ＦＡＸ番号	訪問看護ステーションxxxのあい xxxxxxxxxxxxxxxxxx 0000-0 ＴＥＬ：0000-00-0000 ＦＡＸ： 0000-00-0000
管理者	xx xx
虐待防止担当者（第 17 条）	xx xx
相談責任者(第 23 条 3 項)	xx xxx
指定年月日	平成 30 年 7 月 1 日（令和 6 年 7 月 1 日更新）
介護保険事業所番号	0762790020
ステーションコード	2790020

第５条（サービス提供地域）

サービス提供地域 会津xx市・会津xx町・会津xx町・磐梯町・xxx町の区域とする。 通常の地域以外の方については相談とする。

第６条（営業日及び営業時間、サービス提供時間）

	月曜日～金曜日			祝休日	土曜日・日曜日	その他休業日
営業時間 (窓口対応時間)	8：15	～	17：15	休業 24 時間契約者は随時対応	休業 24 時間契約者は随時対応	12/30 ～休業	1/3
サービス提供時間	9：00	～	16：30	休業 24 時間契約者は随時対応	休業 24 時間契約者は随時対応	12/30 ～休業	1/3

第７条（事業所の職員体制等）

（ 令和 6 年 6 月 １日現在）

職種	人数	職務内容
管理者（保健師または看護師）	看護職員兼務１人	所属職員を指揮・監督し、適切な事業の運営が行われるよう統括します。
看護師・保健師・准看護師	常勤換算２.５人以上 （うち常勤１人以上）	サービスに関する訪問看護計画書（以下 「計画書」とします。）及び訪問看護報告書（以下「報告書」とします。）を作成し （准看護師を除く）、サービスの提供にあ たります。
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 精神保健福祉士・看護補助者	適当数	看護業務の一環としてのリハビリテーションを担当します。
（その他） サービスの質の向上を図るため、職員に対し、定期的に研修の機会を設けるものとします。

第８条（サービス内容）

１ 会社は、介護保険法に定める居宅サービス計画・介護予防サービス計画（以下「居宅サービス計画等」という。）に基づいたサービスまたは健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律等の医療保険関係法令が定めるサービスを、制度に従い該当する保険を適用して、計画書の内容に沿って提供します。

２ サービスの提供方法は次のとおりとします。

①サービス利用希望者がかかりつけの医師に申し込み、医師が交付した指示書に基づいて、会社は計画書を作成し、サービスを実施します。

②利用希望者または家族、利用希望者を担当する居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者（以下「居宅介護支援事業者等」という。）から会社に直接申し込みがあった場合は、会社から主治医に指示書の交付を依頼します。

③お客様に主治医がいない場合は、会社から地区医師会または地域高齢者担当に主治医の選定を依頼します。

３ 対象者によって受けられる保険は次のとおりとなり、要件に従い各保険を適用します。

（１）介護保険

①病状が安定期にあり、サービスが必要であると主治医が認めた要介護者または要支援者

（２）医療保険

①４０歳未満の者

②４０歳以上６５歳未満の要介護認定を受けることができる１６特定疾患以外の者

③６５歳以上であって要介護者･要支援者でない者

④要介護者等であっても末期の悪性腫瘍患者、神経難病等(厚生労働大臣が定める疾病等)の者

⑤要介護者等であっても特別訪問看護指示書または精神科訪問看護指示書が交付された場合

４ サービスの内容は次のとおりとします。

① 病状・障害の観察

② 清拭・洗髪等による清潔の保持

③ 食事および排泄など日常生活の世話

④ ターミナルケア

⑤ 褥瘡(じょくそう)の予防・処置

⑥ カテーテル等の管理

⑦ リハビリテーション（※）

⑧ 認知症患者の看護 ⑨療養生活や介護方法の指導

⑨ リカバリーに基づいた支援の提供

⑩ 家族支援と介護指導・助言、家族心理教育、健康相談

⑪ 心理的看護ケア（コミュニケーション援助、SST、心理教育など）

⑫ その他医師の指示による医療処置

（※）理学療法士等が看護職員の代わりに訪問し、看護業務の一環としてリハビリテーション中心としたサービスを実施するものを含みます。

５ 後述「サービス利用料金の説明」に記載の介護保険適用・医療保険適用・保険適用外（保険適用サービスに併用してお客様の希望により提供した場合）のサービスを対象としているため、お客様がそれら以外のサービスを希望する場合には、別途契約が必要となります。

第９条（連携について）

会社は、サービスの提供にあたり、居宅介護支援事業者等及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第１０条（サービス利用料金について）

１ サービス利用料金は、介護保険法令に定める介護報酬及び医療保険の診療報酬に準拠した金額、その他にかかる費用となります。

２ サービス利用料金の詳細については、後述「サービス利用料金の説明」のとおりとします。

第１１条（キャンセル）

１ お客様がサービスの利用を中止する際には、すみやかに第４条で定める連絡先までご連絡ください。

２ お客様の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用の前日の営業時間（窓口対応時間）内までにご連絡ください。それ以降のxxxxxはキャンセル料を申し受けることになります。（ただし、介護保険については、お客様の容態の急変など緊急時の場合、またはやむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。医療保険のキャンセル料はありません。）

３ キャンセル料については、後述「サービス利用料金の説明」のとおりとします。

４ キャンセル料は、当月分のお客様負担金の支払いにあわせてお支払いいただきます。

第１２条（お支払い方法）

会社は、１ヶ月ごとにお客様負担金及びその他の費用を請求し、お客様は原則として会社の指定する期日に口座引き落しの方法により支払うものとします。

第１３条（訪問看護計画書等及び訪問看護報告書等）

１ 会社は、お客様のご希望、主治医の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標及び当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した計画書を作成するものとします。なお、既に居宅サービス計画等が作成されている場合には、当該計画の内容に基づいて計画書を作成するものとします。

２ 会社は、計画書の作成にあたって、その内容についてお客様またはそのご家族に対して説明し、その同意を頂くとともに、作成した計画書は、これをお客様に交付するものとします。

３ 会社は、サービスの提供を計画書に沿って計画的に行うものとします。

４ 会社は、訪問日に提供した看護内容等を記載した報告書を作成するものとします。

５ 会社は、主治医に計画書及び報告書を提出し、サービスの提供にあたって、主治医との密接な連携を図るものとします。

６ 会社は、お客様の要望等により計画書の変更または中止の必要がある場合には、状況調査等を踏まえ協議し、医師または居宅介護支援事業者等の助言及び指導等に基づいて、計画書を変更または中止をするものとします。

７ 理学療法士等がサービスを提供しているお客様については、お客様の状況や実施したサービスの情報を看護職員と理学療法士等が共有するとともに、保健師・看護師と理学療法士等が連携して計画書及び報告書を作成し、サービスの利用開始時やお客様の状態の変化等に合わせた定期的な保健師・看護師の訪問により、お客様の状態について適切に評価を行います。

第１４条（サービス提供の記録）

１ 会社はサービスを提供した際には、提供したサービスの内容及び各種体制加算状況等必要事項を記録し、お客様の確認を受けることとします。

２ 会社は、サービス提供記録及び計画書、報告書、指示書等の記録については、サービス完結の日から５年間はこれを適切に保存するものとします。また、「個人情報使用同意書」第５項による開示等の請求があった場合は、会社所定の手続きにより、応じるものとします。

第１５条（連絡先の確認）

１ 会社は、サービスを提供するにあたり、お客様の連絡先及び連絡相談の窓口となられる家族の方の連絡先を確認させていただきます。

２ 会社は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師及び医療機関等への連絡体制の確保に努めるものとします。

第１６条（受給資格等の確認）

サービス開始時及び更新等の必要時、被保険者証等の確認をさせていただきます。なお、医療保険適用の場合は、健康保険法に規定する電子資格確認を行う体制を整備し、オンライン資格確認等システムを通じて取得した診療情報等を活用したうえでサービスを行います。

第１７条（虐待防止のための措置）

１ 会社は、お客様の尊厳を守るという基本的な考えのもと、虐待は決して行いません。お客様の人格を尊重する視点に立ってサービスに努め、また虐待の防止に必要な措置を講じるとともに、虐待を受けている恐れがある場合は、ただちに防止策を講じ区市町村へ報告します。

２ 会社は、虐待防止のための指針を整備するとともに、定期的に虐待防止検討委員会を開催し、虐待防止のための職員研修を実施します。

３ 会社は、前項の措置を適切に実施するために、第４条に記載の虐待防止担当者を配置します。

第１８条（業務継続計画の策定等）

会社は、感染症や非常災害の発生時において、お客様へのサービス提供を継続的に行うため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定します。また、職員に対して業務継続計画を周知するとともに、定期的に研修・訓練を実施し、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

第１９条（衛生管理等）

１ 会社は、職員の清潔の保持及び健康状態について必要な管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

２ 会社は、感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備するとともに、定期的に感染症の予防及びまん延防止検討委員会の開催、職員に対する研修・訓練を実施します。

第２０条（緊急時・事故発生時の対応）

１ 緊急時及び事故発生時には、人命救助を最優先とし、xxxな現場対応と連携・連絡を行います。その場合、お客様の状態に応じ、救急救命対応や主治医への連絡等必要な措置を講じます。

２ サービス提供により事故が発生した場合は、当該お客様の家族や区市町村、当該お客様に係わる主治医及び居宅介護支援事業者等の医療・福祉・介護・行政機関に必要に応じた報告と連絡を行うとともに、事故の状況及び事故に際してとった処置を記録し、その原因を解明し再発防止策を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。

３ 緊急時の連絡先及び対応可能時間は、第４条に定める事業所の電話番号及び第６条に定める営業時間（窓口対応時間）となります。

第２１条（秘密保持）

１ 業務上で知り得たお客様及びお客様のご家族に関する秘密及び個人情報を、お客様または第三者の生命、身体等の危険防止の為など正当な理由がある場合を除いて契約期間中及び契約終了後、また職員については退職後も第三者に漏らすことはありません。

２ あらかじめ文書によりお客様及びお客様のご家族代表の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず居宅介護支援事業者等との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を利用できるものとします。

第２２条（利用にあたっての留意事項）

１ お客様及びその家族との信頼関係のもとに、安全安心な環境で質の高いサービスを提供できるよう、以下の行為については、禁止とさせていただきます。

・事業所の職員に対して行う暴言・暴力、誹謗中傷、不当な要求等を伴う迷惑行為

・セクシュアルハラスメントなどの行為

２ 事業所によるお客様の金銭・貴重品等の管理は行いません。高額な現金や貴重品は、お客様または家族にて保管いただきますようお願いします。また、職員に対する金品等の心付けは固くお断りします。

３ 大切なペットを守るため、また職員が安全にサービスを行うためにも、サービス利用時は、ペットをリードでつなぐ、ケージに入れるなどサービス提供に支障が出ないようご配慮願います。

第２３条（相談窓口及び苦情対応窓口）

１ サービスに関する相談、苦情及び要望等（以下、「苦情等」とします。）については、下記の窓口にて対応致します。苦情等については、真摯に受け止め、誠意を持って問題の解決に臨み、対応内容は、これを記録及び保存し、常に居宅サービス事業者としてサービスの質の向上に努めるものとします。

２ 苦情対応の基本手順

①苦情の受付、②相談責任者への報告、③状況の確認、④苦情解決に向けた対応の実施、

⑤再発防止及び改善の措置、⑥苦情申立者への改善状況の確認

３ 相談・苦情窓口

①事業所の苦情等の窓口及び相談責任者は、第４条で定める連絡先となります。また、受付時間は、第６条に定める営業時間(窓口対応時間)となります。

②法人お客様相談窓口及び公的機関による苦情相談受付窓口につきましては、下記のとおりとなります。

●法人お客様相談窓口

法人お客様相談窓口電話番号/ＦＡＸ番号受付時間
合同会社xxxのあい ＴＥＬ：0000-00-0000 ＦＡＸ：0000-00-0000 午前 9 時 00 分より午後 17 時 00 分まで（平日）

●公的機関による苦情相談窓口

国民健康保険団体連合会

電話番号：024－528－0040 受付時間：午前 9 時 00 分より午後 4 時 00 分まで（平日）

区市町村等窓口 会津xx町役場

電話番号：0242－55－1145 受付時間：午前 9 時 00 分より午後 16 時 00 分まで（平日）

区市町村等窓口

電話番号： － － 受付時間：午前 時 分より午後 時 分まで（平日）

区市町村等窓口

電話番号： － － 受付時間：午前 時 分より午後 時 分まで（平日）

区市町村等窓口

電話番号： － － 受付時間：午前 時 分より午後 時 分まで（平日）

区市町村等窓口

電話番号： － － 受付時間：午前 時 分より午後 時 分まで（平日）

区市町村等窓口

電話番号： － － 受付時間：午前 時 分より午後 時 分まで（平日）

【サービス利用料金の説明】

【１】サービス利用料金に関する事項

（１）サービス利用料金は、介護保険適用、医療保険適用、保険適用外に分かれています。

（２）介護保険サービスに対するお客様負担金は居宅介護支援事業者等が作成するお客様の「サービス利用票」及び「サービス利用票別表」によるものとします。

（３）介護保険及び医療保険において、公費等でお客様負担金に調整が必要な場合は、公費その他の減額措置における給付率、負担率等を確認し、所定のお客様負担金を、算出後、お客様に提示します。

（４）本契約の有効期間中、介護保険法及び健康保険法その他関係法令または診療報酬の改正により、サービス利用料金の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合、会社は、法令改正後速やかにお客様に対し、改定の施行時期及び改定後の金額を通知し同意を得ます。

（５）介護報酬の一部が制度上の支給限度額を超える場合には、超えた部分は全額自己負担となります（その際には、居宅サービス計画等を作成する際に説明の上、お客様の同意を得ることになります）。

（６）介護保険サービスに対するお客様負担金は、居宅サービス計画書等を作成しない場合など「償還払い」となる場合には、一旦お客様が介護報酬を支払い、その後区市町村に対して保険給付分を請求することになります。

（７）お客様が介護保険料の支払いを滞納している場合、介護保険法により保険給付の支払方法変更（償還払い）等の給付制限が生じることがあります。保険給付の制限を受けた場合（介護保険被保険者証の給付制限欄に「支払方法の変更」等の記載があった場合）、一旦お客様が介護報酬を支払い、その後区市町村に対して保険給付分を請求することとなります。詳細については居宅介護支援事業者等または担当者からご説明します。

（８）職員等がお客様宅を訪問する際にかかる交通費については、原則無料となります。

（９）保険適用外のサービスは、保険適用サービスに併用してお客様の希望により提供したサービスを指します。その内容は、下記「【４】サービス利用料金について（保険適用外）について」に規定するとおりです。

【２】サービス利用料金について（介護保険適用）

（１）介護報酬は、サービスや内容、加算ごとに決められた単位数で、利用されたサービスの合計単位数に地域単価を乗じた金額となります。

（２）お客様負担金は、介護報酬から保険給付分を控除した金額とし、お客様の介護保険負担割合証に記載の負担割合に応じた金額をお支払いいただきます。

（３）キャンセル料は、下記のとおりとなります。

１）キャンセルのあった１回分のサービス（加算分を除く）のお客様負担金の金額（税込み）

（４）利用時間は、原則２０分以上１時間３０分未満とします。ただし、（８）③長時間訪問看護加算に該当する場合を除きます。

（５）通常の時間帯(午前８時～午後６時)以外の時間帯でサービスを行う場合、次の通り割増されます。

早朝(午前６時～午前８時)、夜間(午後６時～午後１０時)	＋２５％
深夜(午後１０時～午前６時)	＋５０％

（６）介護報酬は、介護保険法令に定める地域区分ごとの１単位の単価が異なります。当事業所の地域区分と地域単価は、その他 １０．００円となります。

項目		所要時間	単位数	お客様負担金
				1 割	2 割	3 割
Ａ．保健師・ 看護師によるサービス	【介護給付 】	20 分未満	３１４単位	３１４円	６２８円	９４２円
		30 分未満	４７１単位	４７１円	９４２円	１，４１３円
		30 分以上 1 時間未満	８２３単位	８２３円	１，６４６円	２，４６９円
		1 時間以上 1 時間 30 分未満	１，１２８単位	１，１２８円	２，２５６円	３，３８４円
	【予防給付 】	20 分未満	３０３単位	３０３円	６０６円	９０９円
		30 分未満	４５１単位	４５１円	９０２円	１，３５３円
		30 分以上 1 時間未満	７９４単位	７９４円	１，５８８円	２，３８２円
		1 時間以上 1 時間 30 分未満	１，０９０単位	１，０９０円	２，１８０円	３，２７０円
Ｂ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 によるサービス		【介護給付】1 回につき	２９４単位	２９４円	５８８円	８８２円
		【予防給付】１回につき	２８４単位	２８４円	５６８円	８５２円
Ｃ．指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と の連携した訪問看護（1 月につき）			２，９６１単位	２，９６１円	５，９２２円	８，８８３円

（７）介護報酬及びお客様負担金の単価は下記のとおりとなります。表１ 介護保険適用（基本部分）

注）上表の金額は、１回あたりの料金の目安です。実際のお客様負担金は、ご利用された単位数を合計してから算出するので、表の金額の合計とは一致しない場合があります。

Ａ．保健師・看護師によるサービス

①２０分未満のサービスは、緊急時訪問看護加算の届出をしている事業所であって、別に２０分以上のサービスが週１回以上計画されている場合に適用となります。

②担当の看護職員が准看護師の場合は、そのサービス料金は上記Ａの金額の９０％となります。 Ｂ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士によるサービス

①理学療法士等が行うサービスは、４０分以上で２回分、６０分以上で３回分の算定となります。また、１日に合計３回分以上算定する場合、該当日のサービス料金は全ての回数分が、介護給付は上記Ｂの９０％、予防給付は上記Ｂの５０％となります。また、週６回を限度として算定します。

②下記項目のいずれかに該当する場合は、１回につき８単位減算します。

・当事業所での前年度の理学療法士等による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えていること

・当事業所が緊急時訪問看護加算、特別管理加算、看護体制強化加算のいずれも算定していないこと

③予防給付については、理学療法士等によるサービス（予防給付）を利用開始した月から１２か月を超 えて同様のサービスを行う場合は、１回につき５単位減算します。ただし、上記②に該当する場合は、

１回につき１５単位減算します。

Ｃ．指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行った場合

①担当の看護職員が准看護師の場合のサービス料金は、上記Ｃの金額の９８％となります。

②要介護５のお客様に訪問看護を行う場合は、上記Ｃの所定単位に１月あたり８００単位加算します。

③お客様が医療保険の訪問看護を利用する場合は、上記Ｃの所定単位から１日あたり９７単位減算します。

該当	加算項目		単位数	お客様負担金
				1 割	2 割	3 割
☑	①複数名訪問加算（Ⅰ）	３０分未満	２５４単位	２５４円	５０８円	７６２円
		３０分以上	４０２単位	４０２円	８０４円	１，２０６円
☐	②複数名訪問加算（Ⅱ）	３０分未満	２０１単位	２０１円	４０２円	６０３円
		３０分以上	３１７単位	３１７円	６３４円	９５１円
☐	③長時間訪問看護加算		３００単位	３００円	６００円	９００円
☑	④緊急時訪問看護加算（Ⅰ）		６００単位	６００円	１，２００円	１，８００円
☐	⑤緊急時訪問看護加算（Ⅱ）		５７４単位	５７４円	１，１４８円	１，７２２円
☑	⑥特別管理加算（Ⅰ）		５００単位	５００円	１，０００円	１，５００円
☐	⑦特別管理加算（Ⅱ）		２５０単位	２５０円	５００円	７５０円
☐	⑧専門管理加算		２５０単位	２５０円	５００円	７５０円
☑	⑨ターミナルケア加算【介護給付】		２，５００単位	２，５００円	５，０００円	７，５００円
☑	⑩初回加算（Ⅰ）		３５０単位	３５０円	７００円	１，０５０円
☐	⑪初回加算（Ⅱ）		３００単位	３００円	６００円	９００円
☑	⑫退院時共同指導加算		６００単位	６００円	１，２００円	１，８００円
☐	⑬看護・介護職員連携強化加算		２５０単位	２５０円	５００円	７５０円
☐	⑭看護体制強化加算（Ⅰ）【介護給付		５５０単位	５５０円	１，１００円	１，６５０円
☐	⑮看護体制強化加算（Ⅱ）【介護給付		２００単位	２００円	４００円	６００円
☐	⑯看護体制強化加算【予防給付】		１００単位	１００円	２００円	３００円
☐	➃口腔連携強化加算		５０単位	５０円	１００円	１５０円
☐	⑱サービス提供体制 強化加算（Ⅰ）		Ａ,Ｂ	６単位	６円	１２円	１８円
			Ｃ	５０単位	５０円	１００円	１５０円
☐	⑲サービス提供体制強化加算（Ⅱ）		Ａ,Ｂ	３単位	３円	６円	９円
			Ｃ	２５単位	２５円	５０円	７５円

（８）加算については下記のとおりです。当事業所では、表２の該当欄に✓のある加算を算定します。表２ 加算

①②複数名訪問加算は、同時に複数の職員によるサービスが必要な場合に、お客様またはその家族等の同意を得たうえで、下記の算定区分及び所要時間に応じて加算します。

（Ⅰ）：複数の看護師等が訪問した場合 （Ⅱ）：看護師等と看護補助者が訪問した場合

③長時間訪問看護加算は、下記⑥⑦特別管理加算の加算を算定しているお客様に対し、１時間３０分以上のサービスが必要な場合に加算します。

④緊急時訪問看護加算（Ⅰ）は、当事業所が下記の要件を満たす場合に加算します。

（イ）お客様またはそのご家族に対して２４時間の連絡体制を取り、計画外の緊急時訪問を必要に応じて行う体制を取っており、お客様の同意をいただいていること。

（ロ）緊急時訪問における看護業務の負担軽減に資する十分な業務管理等の体制を整備していること。なお、看護師等以外の職員が連絡相談を担当する場合は、下記の体制を構築します。

・看護師等以外の職員がお客様またはご家族からの連絡・相談に対応する際のマニュアルを整備

・緊急時訪問の必要性の判断を看護師等が速やかに行える連絡体制及び緊急時訪問が可能な体制

・管理者が連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制・状況を明らかにすること

・連絡・相談を受けた際に、看護師等以外の職員は看護師等へ報告し、報告を受けた看護師等が報告内容を訪問看護記録書に記録する体制

⑤緊急時訪問看護加算（Ⅱ）は、上記④の（イ）の要件を満たす場合に加算します。

⑥⑦特別管理加算は、厚生労働大臣の定める状態にあるお客様に対して計画的な管理を行った場合に、下記の算定区分に応じて加算します。

（Ⅰ）：下記の（イ）に該当する状態 （Ⅱ）：下記の（ロ）から（ホ）に該当する状態

【厚生労働大臣が定める状態】

（イ）在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態

（ロ）在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態

（ハ）人工肛門または人工膀胱を設置している状態

（ニ）真皮を越える褥瘡の状態（ホ）点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態

⑧専門管理加算は、下記いずれかの要件に該当する場合に加算します。

・所定の専門研修を受けた看護師が、悪性腫瘍の鎮痛療法・化学療法を実施、真皮を越える褥瘡の状態、または人工肛門・人工膀胱を造設していて管理が困難なお客様に対して、計画的な管理を行った場合

・特定行為研修を修了した看護師が、診療報酬における手順書加算を算定するお客様に対して、計画的な管理を行った場合

⑨ターミナルケア加算は、当事業所がお客様またはご家族に対して、２４時間連絡体制及び必要に応じサービスを提供できる体制を整備している場合に、ターミナル支援体制について訪問看護計画を作成しお客様及び                                                                                                            ご家族に対して説明し同意をいただいた上で、お客様がお亡くなりになられた日及び前１４日以内に２日以上（お客様が末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にある場合は１日以上）ターミナルケアを行った場合に加算します。

⑩⑪初回加算は、新規に訪問看護計画を作成したお客様に対して初回サービスを行った際に、下記の算定区分に応じて加算します。

（Ⅰ）：病院等から退院・退所した日に看護師が初回サービスを実施した場合

（Ⅱ）：病院等から退院・退所した日以外に初回サービスを実施した場合

⑫退院時共同指導加算は、病院等に入院中または入所中のお客様が退院・退所するお客様に対して、看護師等

（准看護師除く）が病院等の職員と共同し在宅での療養上必要な指導を行い、その後サービスを行った場合に加算します。

⑬看護・介護職員連携強化加算は、事業所が、喀痰吸引等サービスを行うための登録を受けた指定訪問介護事業所と連携し、当該事業所のお客様に対し喀痰吸引等を円滑に行うための支援を行った場合に加算します。

⑭看護体制強化加算（Ⅰ）は、当事業所が下記の要件を満たした場合に、１月につき加算します。 a）前６か月間のお客様数のうち、緊急時訪問看護加算を算定した方の占める割合が５０％以上 b）前６か月間のお客様数のうち、特別管理加算を算定した方の占める割合が２０％以上

C）前１２か月間のお客様のうちターミナルケア加算の算定者５名以上

d）従業者の総数のうち、看護職員の占める割合が６０％以上

⑮看護体制強化加算（Ⅱ）は、上記⑭のa)b)d)の要件を満たし、前１２か月間のお客様のうちターミナルケア加算の算定者１名以上の場合に、１月につき加算します。

⑯看護体制強化加算【予防給付】は、上記⑭のa)b)d)の要件を満たした場合に、１月につき加算します。

➃口腔連携強化加算は、当事業所が歯科医療機関との相談体制を確保し、当事業所の職員がお客様の口腔状態の評価を実施し、お客様の同意を得た上で、評価結果を歯科医療機関及び介護支援専門員に対し情報提供した場合に加算します。

⑱⑲サービス提供体制強化加算は、当事業所が全従業者に対し健康診断等を定期的に実施し、個別に研修計画を作成の上研修を実施または予定し、及びお客様情報や留意事項の伝達または従業者の技術指導を目的とした会議を定期的に開催し、下記の算定区分に応じた要件を満たす場合に加算します。

（Ⅰ）：従業者の総数のうち、勤続年数７年以上の職員の占める割合が３０％以上

（Ⅱ）：従業者の総数のうち、勤続年数３年以上の職員の占める割合が３０％以上

（９）事業所が、厚生労働大臣が定める地域のxx間地域等に居住しているお客様に、通常の実施地域を越えてサービス提供した場合、xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算として、５％の割合を介護報酬に加算します。

（１０）当事業所の所在建物と同一敷地内もしくは隣接敷地内の建物に居住するお客様又は当事業所における１月あたりのお客様が２０人以上居住する建物のお客様に対しサービスを行った場合は、所定単位数の９０％を算定し、同様にお客様が５０人以上居住する同一敷地内建物等の場合は、所定単位数の８５％を算定します。

（１１）当事業所が第１７条に掲げる虐待防止のための措置を講じていない場合は、高齢者虐待防止未実施減算として、所定単位数の１％を減算します。

（１２）当事業所が第１８条に掲げる業務継続計画を策定していない場合は、業務継続計画未策定減算として、所定単位数の１％を減算します。（２０２５年４月１日より適用）

【３】サービス利用料金について（医療保険適用）

（１）医療保険の指定訪問看護の料金は、訪問看護基本療養費または精神科訪問看護基本療養費及び訪問看護管理療養費の額に、訪問看護情報提供療養費、訪問看護ターミナルケア療養費及び訪問看護ベースアップ評価料の額を加えた額となります。また、特別訪問看護指示書の指示が出た場合を除き、介護保険による給付を受けられる場合は算定できません。なお、お客様負担金（表３参照）は、医療保険の診療報酬の基準に基づいたサービス利用料金からお客様ごとの医療保険給付額を控除した金額となります。

（２）訪問看護基本療養費は、訪問看護を行う職員の資格により金額が異なり、週３日を限度として算定しま

す。訪問看護基本療養費Ⅱは、同一日に同一建物に入居・入所している複数のお客様にサービスを行った場合に算定します。ただし、同一日に２人までの訪問の場合と３人以上の訪問の場合で、表３のとおり料金が異なります。

（３）訪問看護基本療養費Ⅰ・Ⅱのうち、悪性腫瘍に対する緩和ケア、褥瘡ケア、または人工肛門ケア及び人工膀胱ケアが必要なお客様に対して、所定の専門研修を受けた看護師が、他の訪問看護ステーション又はお客様の在宅療養担当の保険医療機関の看護師等と共同してサービスを行った場合は、表３のⅠⅡ共通に記載の金額を月１回限度として算定します。ただし、同一日に訪問看護管理療養費は算定しません。

（４）訪問看護基本療養費Ⅲまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅳは、入院中で在宅療養に備えて一時的に外泊をしているお客様に対して、主治医から交付を受けた訪問看護指示書に基づきサービスを行った場合、入院中１回（下記（５）の厚生労働大臣が定める疾病等または特別管理加算の要件に該当するお客様の場合は２回）を限度として算定します。

【厚生労働大臣の定める疾病等】

①末期の悪性腫瘍 ②多発性硬化症 ③重症筋無力症 ④スモン ⑤筋萎縮性側索硬化症 ⑥脊髄小脳変性症

⑦ハンチントン病 ⑧進行性筋ジストロフィー症 ⑨パーキンソン病関連疾患 ⑩多系統萎縮症 ⑪プリオン病

⑫亜急性硬化性全脳炎 ⑬ライソゾーム病 ⑭副腎白質ジストロフィー ⑮脊髄性筋萎縮症 ⑯球脊髄性筋萎縮症

➃慢性炎症性脱髄性多発神経炎 ⑱後天性免疫不全症候群 ⑲頸髄損傷 ⑳人工呼吸器を使用している状態

（５）訪問看護基本療養費Ⅰ及びⅡは、下記の厚生労働大臣の定める疾病等または後述の特別管理加算の要件に該当するお客様については、週４日以上の算定ができます。

（６）精神科訪問看護基本療養費Ⅰ及びⅢを算定する場合には、訪問看護報告書等に月の初日の訪問看護時における GAF 尺度により判定した値を記載します。なお、精神科訪問看護基本療養費Ⅰ及びⅢについて、お客様が退院後３か月以内の期間においてサービスが行われる場合は、週５日を限度に算定します。

（７）特別訪問看護指示書は、急性増悪等により、頻回の訪問看護が必要と主治医が判断した場合に、通常の訪問看護指示書に加えて交付されます。１月につき１回の指示で、１４日間まで訪問します。

（８）訪問看護管理療養費は、サービスを提供するにあたって安全な提供体制が整備されており、訪問看護計画及び訪問看護報告書を主治医に提出し、計画的な管理を継続して行った場合に、下記の区分に応じて訪問の都度算定します。当事業所では表３の該当欄に✔がある訪問看護管理療養費を算定します。

①月の初日の訪問

当事業所が別途定められた施設基準を満たし、地方厚生局長に届出ている場合には、機能強化型訪問看護管理療養費を算定します。

②月２日目以降の訪問

当事業所のお客様のうち同一建物居住者の割合が 70％未満で、当事業所が厚生労働大臣の定める疾病等または特別管理加算の要件に該当するお客様へのサービスについて相当な実績を有する場合、または精神科訪問看護基本療養費の算定お客様のうちGAF 尺度による判定が40 以下のお客様が月5 名以上の場合には、訪問看護管理療養費 1 を算定し、1 の要件に当てはまらない場合は訪問看護管理療養費 2 を算定します。

表３ 訪問看護基本療養費・精神科訪問看護基本療養費・訪問看護管理療養費

療養費		項目				お客様負担金
						1 割	2 割	3 割
訪問看護基本療養費	（Ⅰ）在宅	保健師・助産師・ 看護師	週 3 日目まで			５５５円	１，１１０円	１，６６５円
			週 4 日目以降			６５５円	１，３１０円	１，９６５円
		准看護師	週 3 日目まで			５０５円	１，０１０円	１，５１５円
			週 4 日目以降			６０５円	１，２１０円	１，８１５円
		理学療法士等				５５５円	１，１１０円	１，６６５円
	（Ⅱ）同一建物	保健師・助産師・看護師	同一日に 2 人		週 3 日目まで	５５５円	１，１１０円	１，６６５円
					週 4 日目以降	６５５円	１，３１０円	１，９６５円
			同一日に 3 人以上		週 3 日目まで	２７８円	５５６円	８３４円
					週 4 日目以降	３２８円	６５６円	９８４円
		准看護師	同一日に 2 人		週 3 日目まで	５０５円	１，０１０円	１，５１５円
					週 4 日目以降	６０５円	１，２１０円	１，８１５円
			同一日に 3 人以上		週 3 日目まで	２５３円	５０６円	７５９円
					週 4 日目以降	３０３円	６０６円	９０９円
		理学療法士等	同一日に 2 人			５５５円	１，１１０円	１，６６５円
			同一日に 3 人以上			２７８円	５５６円	８３４円
	ⅠⅡ共通	悪性腫瘍に対する緩和ケア、褥瘡ケア、または人工肛門ケア及び人工膀胱ケアの専門研修受けた看護師（月１回）				１，２８５円	２，５７０円	３，８５５円
	(Ⅲ）	入院中の一時外泊時の訪問看護				８５０円	１，７００円	２，５５０円
精神科 訪問看護 基本療養費	（Ⅰ）在宅	保健師・看護師・作業療法士	週 3 日目まで	３０分以上		５５５円	１，１１０円	１，６６５円
				３０分未満		４２５円	８５０円	１，２７５円
			週 4 日目以降	３０分以上		６５５円	１，３１０円	１，９６５円
				３０分未満		５１０円	１，０２０円	１，５３０円
	（Ⅲ） 同一建物	保健師・看護師・作業療法士	同一日に 2 人	週 3 日目まで	30 分以上	５５５円	１，１１０円	１，６６５円
					30 分未満	４２５円	８５０円	１，２７５円
				週 4 日目以降	30 分以上	６５５円	１，３１０円	１，９６５円
					30 分未満	５１０円	１，０２０円	１，５３０円
			同一日に 3 人以上	週 3 日目まで	30 分以上	２７８円	５５６円	８３４円
					30 分未満	２１３円	４２６円	６３９円
				週 4 日目以降	30 分以上	３２８円	６５６円	９８４円
					30 分未満	２５５円	５１０円	７６５円
	（Ⅳ）	入院中の一時外泊時の訪問看護				８５０円	１，７００円	２，５５０円
訪問看護管理療養費		月の初日の訪問	☑ 下記以外			７６７円	１，５３４円	２，３０１円
			☐ 機能強化型訪問看護管理療養費１			１，３２３円	２，６４６円	３，９６９円
			☐ 機能強化型訪問看護管理療養費２			１，００３円	２，００６円	３，００９円
			☐ 機能強化型訪問看護管理療養費３			８７０円	１，７４０円	２，６１０円
		月２日目以降の訪問	☑ 訪問看護管理療養費１			３００円	６００円	９００円
			☐ 訪問看護管理療養費２			２５０円	５００円	７５０円

項目		お客様負担金
		１割			２割			３割
		基本療養費	管理療養費	合計	基本療養費	管理療養費	合計	基本療養費	管理療養費	合計
月の初日		555 円	767 円	1,322 円	1,110 円	1,534 円	2,644 円	1,665 円	2,301 円	3,966 円
看護師等	週 3 日目まで	555 円	300 円	855 円	1,110 円	600 円	1,710 円	1,665 円	900 円	2,565 円
	週 4 日目以降	655 円	300 円	955 円	1,310 円	600 円	1,910 円	1,965 円	900 円	2,865 円
理学療法士等（初日以外）		555 円	300 円	855 円	1,110 円	600 円	1,710 円	1,665 円	900 円	2,565 円

なお、訪問看護基本療養費（ⅠまたはⅡの同一日に２人までの場合）と訪問看護管理療養費１の合計額の目安は下記の通りです。

※上記の金額は、１回あたりの料金の目安です。実際のお客様負担金は、１月のサービス利用料金を合計してから算出するので、表の金額の合計とは一致しない場合があります。

（９）加算については表４のとおりです。お客様へのサービス提供において、表４に記載の算定要件を満たす加算を算定します。

表４ 加算 ★は、お客様の同意により加算の対象となります。

加算			お客様負担金			算定要件
			１割	２割	３割
難病等 複数回 訪問加 算 /日	1 日 2 回	同一建物内 2 人まで	450 円	900 円	1,350 円	厚生労働大臣の定める疾病等に該当、特別管理加算の要件に該当、または特別訪問看護指示書を受けたお客様に、１日に複数回サービスを提供した場合に加算
		3 人以上	400 円	800 円	1,200 円
	1 日 3 回以上	同一建物内 2 人まで	800 円	1,600 円	2,400 円
		3 人以上	720 円	1,440 円	2,160 円
緊急訪問看護加算 /日		月 14 日目まで	265 円	530 円	795 円	お客様またはご家族の求めに応じて、主治医の指示により緊急にサービスを提供した場合に加算
		月 15 日目以降	200 円	400 円	600 円
長時間訪問看護加算 /週 1 回			520 円	1,040 円	1,560 円	特別管理加算の要件に該当・特別訪問看護指示書を受けたお客様へのサービスが 90 分を超えた場合に週 1 回加算（15 歳未満で超重症児・準超重症児・特別管理加算要件に該当の場 合は週 3 回まで）
乳幼児加算 /日		（１）	130 円	260 円	390 円	６歳未満の幼児に対しサービスを行った場合に加算（超重症児・準超重症児・厚生労働大臣の定める疾病等・特別管理加算要件に該当の場合は（2）を加算）
		（２）	180 円	360 円	540 円
複数名訪問看護加算 ★（准看護師以外と行う場合)/週 1 回		同一建物内 2 人まで	450 円	900 円	1,350 円	同時に複数の看護師等（１人以上は看護職員）によるサービスが必要な下記の状況にあるお客様に対して、お客様またはそのご家族等の同意をいただいた上で、左記区分に従い、週 １回につき加算。その他職員と同時にサービスを行う場合は週３回を限度に加算し、さらに下記①②③に該当する場合は、１日１回算定日のサービス回数に応じた額を加算。 ①末期の悪性腫瘍等のお客様 ②特別訪問看護指示期間中のお客様 ③特別な管理を必要とするお客様 ④お客様の身体的理由または行為によって 1 人対応が困難な場合
		3 人以上	400 円	800 円	1,200 円
複数名訪問看護加算 ★(准看護師と行う場合)/週 1 回		同一建物内 2 人まで	380 円	760 円	1,140 円
		3 人以上	340 円	680 円	1,020 円
複数名訪問看護加算 ★(その他職員と行う場合)/週 3 回限度		同一建物内 2 人まで	300 円	600 円	900 円
		3 人以上	270 円	540 円	810 円
複数名訪問看護加算 ★ (その他職員と行う場合かつ別に厚生労働大臣が定める場合) /日		1 日 1 回	2 人まで	300 円	600 円		900 円
			3 人以上	270 円	540 円		810 円
		1 日 2 回	2 人まで	600 円	1,200 円		1,800 円
			3 人以上	540 円	1,080 円		1,620 円
		1 日 3 回 以上	2 人まで	1,000 円	2,000 円		3,000 円
			3 人以上	900 円	1,800 円		2,700 円
夜間・早朝訪問看護加算 /日			210 円	420 円	630 円	早朝または夜間帯にサービスを実施した場合に加算
深夜訪問看護加算 /日			420 円	840 円	1,260 円	深夜帯にサービスを実施した場合に加算
２４時間対応 体制加算★ /月			イ 看護業務の負担軽減の取組を行って いる場合	680 円	1,360 円	2,040 円	当事業所がお客様またはそのご家族に対して 24 時間の連絡体制を取り、計画外の緊急時訪問を必要に応じて行う体制を取っており、お客様の同意をいただいた上で加算。なお、緊急時訪問における看護業務の負担軽減に資する十分な業務管理等の体制を整備した場合はイの金額を加算。併せて、看護師等以外の職員が連絡相談を担当する場合は、サービス利用料金の説明【２】（８）④に記載の体制を整備。
			ロ 上記以外の場合	652 円	1,304 円	1,956 円

特別管理加算/月	（１）	250 円	500 円	750 円	サービス利用料金の説明【２】（８）⑥⑦に記載の【厚生労働大臣が定める状態】の（ロ）～（ハ）に該当の場合は（１）を、（イ）に該当の場合は（２）の金額を加算
	（２）重症度高	500 円	1,000 円	1,500 円
退院時共同指導加算 /退院退所時		800 円	1,600 円	2,400 円	サービス利用料金の説明【２】（８）⑫と同様
特別管理指導加算 /退院退所時		200 円	400 円	600 円	特別管理加算の要件に該当するお客様に退院時共同指導を 実施した場合に加算
退院支援指導加算 /退院退所時	（１）	600 円	1,200 円	1,800 円	退院日にサービスを実施し、退院支援指導を実施した場合に加算。（長時間訪問看護加算対象のお客様に長時間にわたる指導を実施した場合は（２）の金額を加算）
	（２）長時間の指導	840 円	1,680 円	2,520 円
在宅患者連携指導加算 /月		300 円	600 円	900 円	医療関係職種間で月２回以上情報交換を行い、共有した情報 を踏まえてお客様または家族に指導を行った場合に加算
在宅患者緊急時等カンファレンス加算 /月２回限度		200 円	400 円	600 円	状態急変時等に関係医療従事者と共同で訪問しカンファレ ンスを行った場合に加算
看護・介護職員連携強化加算 /月		250 円	500 円	750 円	サービス利用料金の説明【２】（８）⑬と同様
専門管理加算 /月		250 円	500 円	750 円	サービス利用料金の説明【２】（８）⑧と同様
精神科重症患者支援管理連携加算/月	イ	840 円	1,680 円	2,520 円	精神科在宅患者支援管理料を算定するお客様の主治医が所属の保険医療機関と連携し、当該医療機関の職員と共同で会議を行い、策定した支援計画等に基づき定期的なサービスを 行った場合に加算
	ロ	580 円	1,160 円	1,740 円
訪問看護医療 DX 情報活用加算 /月		5 円	10 円	15 円	第 16 条に記載の体制を整備し、お客様の診療情報を取得し た上でサービスの計画的管理を行った場合に加算
特別地域訪問看護加算 /日		円	円	円	厚生労働大臣の定める特別地域対象。基本療養費の 50％。

（１０）その他療養費については表５のとおりです。訪問看護情報提供療養費と訪問看護ターミナルケア療養費は該当月のみ、訪問看護ベースアップ評価料については表５の該当欄に✔がある項目を毎月算定します。

表５ その他療養費 ★は、お客様の同意により算定の対象となります。

項目	お客様負担金			算定要件
	１割	２割	３割
訪問看護情報提供療養費 1・2・3★ /該当月	150 円	300 円	450 円	お客様の同意をいただいた上でサービスに関する情報を下記の関係先に文書提供した場合に、該当月に加算 1：自治体・相談支援事業者 2：学校等 3：保険医療機関
訪問看護ターミナルケア療養費１★/回 ※在宅または特別養護老人ホーム等（看取 り加算なし）でご逝去された場合	2,500 円	5,000 円	7,500 円	サービス利用料金の説明【２】（８）⑨に記載の体制の整備及び訪問看護計画を作成しお客様及びご家族に対して説明し同意をいただいた上で、お客様がお亡くなりになられた日及び前１４日以内に２回以上ターミナルケアを行った場合に加算
訪問看護ターミナルケア療養費２★/回 ※特別養護老人ホーム等（看取り加算あり）でご逝去された場合	1,000 円	2,000 円	3,000 円
☑訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ） /月	78 円	156 円	234 円	当事業所が、別に厚生労働大臣が定める基準に適合している職員の賃金改善等を実施しているものとして、地方厚生局長に届出ている場合に加算.
☐訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ） /月	1～50 円	2～100 円	3～150 円	（Ⅰ）に加えて、当事業所が賃金の更なる改善が必要とされ、別に厚生労働大臣が定める基準に適合するものとして、地方 厚生局長に届出ている場合に加算（1～18 の区分に応じて）

区分	ご利用料金				適用となる場合
	時間区分	30 分	30 分以上	以降	①介護保険、医療保険お客様：90 分を超え
		未満	1ｈ未満	30 分毎	た場合（長時間訪問看護加算の算定時を除
					く）
1. 保険適用外の看護 （非課税）	日中帯：8 時～18 時	5,000 円	9,000 円	5,000 円	②医療保険お客様：サービス提供の営業日以外の場合（医療保険と併用の場合は差額を算定）
	早朝帯：6 時～8 時 夜間帯：18 時～22 時	6,250 円	11,250 円	6,250 円
					③その他保険算定外となった場合
	深夜帯：22 時～翌 6 時	7,500 円	13,500 円	7,500 円	※居宅外での看護など課税となる場合があ
					ります（応相談）
2. 死後の処置 (消費税課税)	１回	15,600 円（税込）			訪問看護と連続して行われる場合（保険適用の訪問看護サービスお客様に限る）

【４】サービス利用料金について（保険適用外）表６ 保険適用外のサービス

【適用となる場合の例】

●1．保険適用外の看護 ②サービス提供の営業日以外の場合（保険併用時の差額算定）について例）日曜日が当事業所のサービス提供の営業日ではない場合の料金

・14：00～14：30 利用（日中帯 30 分利用）

⇒医療保険の算定がない場合は、上表より全額自費 5,000 円となります。

医療保険の算定がある場合は、基本療養費（5,550 円）の方が高いため、差額の自費分は発生しません。

・14：00～15：00 利用（日中帯 60 分利用）

⇒医療保険の算定がない場合は、上表の該当する区分により全額自費 9,000 円となります。医療保険の算定がある場合は、医療保険のお客様負担金に加えて、保険適用外の料金として差額 9,000 円－5,550 円＝自費 3,450 円が発生します。

●1．保険適用外の看護 ③その他保険算定外となった場合について例）医療保険お客様：複数回の訪問となった場合

・難病等複数回訪問加算の適用とならないお客様に対する 1 日 2 回目以降の訪問

・週 3 日の訪問限度があるお客様に対する週 4 日目以降の訪問

⇒保険算定が出来ないため「1．保険適用外の看護 ③その他保険算定外となった場合」として上表の該当する区分のご利用料金が適用となります。

【加算に関する同意の有無】

お客様は、下記の加算に同意する場合には、「同意します」に✓を、同意しない場合には、「同意しません」に✓をご記入ください。

１．介護保険適用の場合

(1) お客様は、緊急時訪問看護加算・緊急時介護予防訪問看護加算に【□同意します・□同意しません】。

(2) お客様は、ターミナルケア加算に【□同意します（※1）・□同意しません 】。

（※1）本書面と併せて、事業所からターミナルケアに係る計画及び支援体制についての説明を受け、計画書にも同意しました。

２．医療保険適用の場合

(1) お客様は、24 時間対応体制加算に【□同意します・□同意しません】。

(2) お客様は、訪問看護情報提供療養費の加算に【□同意します・□同意しません】。

(3) お客様は、複数名訪問看護加算に【□同意します・□同意しません】。

(4) お客様は、ターミナルケア療養費の算定に【□同意します（※2）・□同意しません】。

（※2）本書面と併せて、事業所からターミナルケアに係る計画及び支援体制についての説明を受け、計画書にも同意しました。

以上

重要事項の説明日 年 月 日

会社は、お客様とのサービス契約の締結にあたり、上記のとおり重要事項の説明を行いました。

事業所 訪問看護ステーションxxxのあい あいづ説明者         xx xx       ㊞

訪問看護(介護保険/医療保険) サービス契約書

お客様と             （以下、「会社」とします。）は、お客様に対して会社が提供する上記契約サービス（以下、「本サービス」とします。）について、次のとおり契約（以下、「本契約」とします。）を締結します。

第１条（契約の目的）

会社は、介護保険法及び健康保険法等の関係法令及び本契約に従い、お客様が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、本サービスを提供するものとします。

第２条（契約期間）

１ 本契約の有効期間は、本契約締結日から要介護または要支援（以下、「要介護等」とします。）認定の有効期間満了日までとします。ただし、医療保険のみの適用となる場合の有効期間は、契約締結日から1 年間とします。なお、介護保険と医療保険両方の適用となる場合には、期間の長い方を有効期間とします。

２ 本契約の有効期間満了日の７日前までに、お客様から契約終了の申し出がない場合には、本契約は要介護等認定の更新後の有効期間満了日まで、同一の内容にて自動で更新されるものとし、その後も同様とします。

第３条（サービス内容）

本サービスは、介護保険法令及び健康保険法令等に定めるサービス内容の中から、各種サービス計画等に基づき選択された内容にて提供されるものとします。本サービスの内容の詳細は、本契約の重要事項説明書及び別紙に定めるとおりとします。

第４条（本サービス以外のサービス提供）

本サービス以外のサービスを提供する場合は、別途契約を締結することとします。

第５条（サービス利用料金）

１ 本サービスの利用料金は、本契約にかかわる介護保険法令等に定める介護報酬及び医療保険の診療報酬に準拠した金額及びその他の費用となります。本サービスの利用料金の詳細及び支払方法は、重要事項説明書に定めるとおりとします。

２ 本契約の有効期間中、介護保険法及び健康保険法等の改正、または、その他の理由によるサービス利用料金の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合、会社は、法令等改正後速やかにお客様に対し、改定の施行時期及び改定後の金額を通知し同意を得ます。

第６条（キャンセル）

お客様は、事前に会社に連絡することにより、予定されたサービスの利用をキャンセルすることができます。ただし、重要事項説明書に定めるところによりキャンセル料金を申し受ける場合があります。

第７条（お客様の解約権）

１ お客様は、会社に対していつでも1 週間以上の予告期間をもって解約を通知することにより、本契約を解約することができます。

２ お客様は、会社が会社の責に帰すべき事由により本契約に違反した場合には、直ちに本契約を解約することができます。

３ お客様が本条の規定に基づき本契約を解約する場合においても、お客様は既に提供を受けた本サービスの利用料金を支払う必要があります。

第８条（会社の解約権）

１ 会社は、事業所の廃止・縮小を実施する場合等で本契約の継続が困難となった場合には、お客様に対し、原則として１ヶ月前までに、その理由を記載した書面をもって通知することにより、解約をすることができます。

２ 会社は、お客様が正当な理由なく会社に支払うべきサービス利用料金を1 ヶ月分以上滞納した場合には、1 ヶ月以上の期間を定めてその支払いを催告し、期間満了までに支払わないときは、書面による通知をすることにより本契約を解約することができます。

３ 会社は、お客様またはお客様の家族から会社やその職員の生命、身体、財産もしくは信用を傷つける等の法令違反またはそのおそれのある行為（重要事項説明書第 22 条第 1 項に記載の行為を含みます。）がなされる等により、お客様またはお客様の家族との協力関係を保つことができなくなった場合等、本契約を継続し難い合理的な事情が認められる場合には、直ちに本契約を解約することができます。

４ 会社は、本契約を解約する場合においては、お客様の心身の状況及び希望等に応じて他の同種サービス事業所等を紹介するよう努めるものとします。

５ 会社が本条の規定に基づき本契約を解約する場合においても、お客様は既に提供を受けた本サービスの利用料金を支払う必要があります。

第９条（契約の終了）

本契約は、次のいずれかに該当した場合、終了するものとします。

（１）お客様から第２条第２項に基づいた本契約を終了する申し出があり、契約期間が終了した場合

（２）第７条もしくは第８条に基づき本契約が解約された場合

（３）お客様が施設等に入所する等にて、1 年以上にわたりサービスの提供がなく、その後の提供も予定されていない場合

（４）介護保険及び医療保険の適用がなされなかった場合

（５）お客様が死亡した場合

（６）会社が介護保険サービス事業の指定を取り消された場合または事業を廃止した場合

（７）会社が本契約にかかる事業を譲渡または撤退した場合

第１０条（苦情対応）

１ お客様は、サービスに関して、いつでも、重要事項説明書に記載されている窓口に苦情を申し立てることができます。

２ 会社は、苦情対応の相談責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立てまたは相談があった場合には、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。

３ 会社は、お客様からの苦情の申し立てを理由として、お客様に対して何らの不利益な取扱いは行いません。

第１１条（緊急時・事故発生時の対応）

１ 会社は、緊急時及び事故発生時には人命救助を最優先とし、速やかな現場対応と連携・連絡を行います。連絡先、対応可能時間等の詳細は、重要事項説明書のとおりとします。

２ 会社は、サービスの提供に当たってお客様の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害賠償をします。ただし、会社の責めに帰すべき事由によらない場合（予測や回避ができない事故や経年劣化による財産の破損滅失等の場合）には、この限りではありません。

３ お客様は、お客様の責に帰すべき事由により、会社の設備または備品に対して通常の保守の程度を超える補修等が必要となる損害を与えたときは、その損害賠償の責任を負うものとします。また、お客様は、お客様の責に帰すべき事由により、会社、その職員または他のお客様の生命、身体、財産または信用に損害を及ぼした場合には、その損害賠償の責任を負うものとします。

第１２条（天災等不可抗力）

１ 本契約の有効期間中、地震、噴火その他天災等、会社の責に帰すべからざる事由により、サービスを提供することができなくなった場合には、会社は、お客様に対してサービスを提供する義務を負わないものとします。

２ 前項の場合においても、お客様は既に提供を受けた本サービスの利用料金を支払う必要があります。

第１３条（秘密保持）

１ 会社は、業務上で知り得たお客様及びお客様のご家族に関する秘密及び個人情報を、正当な理由がある場合を除いて、契約期間中及び契約終了後、また職員においては退職後も第三者に漏らすことはありません。

２ 会社は、お客様及びお客様のご家族に関する個人情報を「個人情報使用同意書」に従い適切に取り扱います。

第１４条（お客様身元引受人）

１ お客様ご家族代表等は、原則としてお客様身元引受人とします。ただし、社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。

２ お客様身元引受人は、お客様と連帯して、会社に対する料金の支払いを含めたお客様の一切の債務（第５条第２項によりサービス利用料金が増額された場合の料金の支払いも含みます。）について、金２０万円を極度額として※支払の責任を負うものとします。※お客様身元引受人の連帯保証責任の限度額を設定するものであり、お客様身元引受人は極度額を超えて連帯保証責任を負うことはありません。

３ 会社によるお客様身元引受人に対する履行の請求は、お客様に対してもその効力を生じるものとします。

４ お客様身元引受人から請求があったときは、お客様のサービス利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、お客様の全ての債務の額等に関する情報を提供いたします。

第１５条（合意管轄）

本契約及び個別契約に関する一切の紛争については、会社の本店所在地を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とします。

第１６条（契約外条項）

本契約及び個別契約、ならびに介護保険法及び健康保険法等その他の関係法令で決められていない事項は、介護保険法及び健康保険法等その他関係法令の趣旨を尊重し、お客様と会社の協議により定めます。

本契約の成立を証するため、本書を２通作成し、お客様及び会社双方が記名・押印の上、各１通を保有するものとします。

契約の締結日 年 月 日

（お客様）

私は、重要事項の交付、説明を受けてその内容及び本契約内容について同意し、サービスの利用を申し込みます。住 所                     

氏 名               ㊞

（□後見人 □保佐人 □補助人）※該当するものに✓をしてください。

私は、お客様の本契約締結行為について（□代理 □同意）します。※該当するものに✓をしてください。住 所                      

氏 名               ㊞

（ご家族代表等）

私は、重要事項の説明を受けてその内容及び本契約内容について同意します。

住 所                     

氏 名                ㊞ （続柄         ）

確認事項	押印欄
本契約第１４条のお客様身元引受人です。	㊞
お客様が自署できないため署名代行をした者です。	㊞

※ご家族代表等で以下に該当する場合は、該当する項目全てに押印をしてください（上記にて押印した印鑑と同じ印鑑をご使用ください）。

（ご家族代表等以外で、お客様が自署できないため署名代行した者）

氏 名   （関係         ）

（会 社）

会社は、お客様の申込みを受諾し、この契約書に定める事項を、誠実に責任をもって行います。住 所 xxxxxxxxxxxxxxx0000-0

法人名 合同会社xxxのあい

代表者  xx xx 上記代理人

住 所 xxxxxxxxxxxxxxx0000-0

事業所 訪問看護ステーションxxxのあい あいづ役職及び氏名        xx xx     ㊞