Contract

介護老人保健施設カノープス・羽生入所利用契約書

           様(以下「利用者」という。) と介護老人保健施設カノープス・羽生(以下

「当施設」という) は、利用者に対して行う介護保健施設入所サービスについて、次のとおり契約(以下「本契約」という)を締結します。

（契約の目的）

第１条 当施設は、要介護状態と認定され当施設に入所された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援するとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人（以下「身元引受人」という）は当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

（適用期間）

第２条 本契約は契約締結の日から効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに契約を結ぶこととします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他、本契約、重要事項説明書及び個人情報利用目的の改定が行われない限り、初回利用時の本契約締結をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

３ 前項にかかわらず、介護保険法改正に伴い重要事項説明書の改定が行われた場合においては、改定内容を記載した文書で利用者及び身元引受人の同意を得るものとします。

（身元引受人）

第３条 当施設は利用者に対し、身元引受人を求めます。但し身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。

（1） 行為能力者（民法第 20 条第 1 項に定める行為能力者をいいます。以下同じ）であること。

（2） 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１２０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

(1) 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

(2) 契約終了の場合、当施設と連携して利用者の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。

(3) 利用者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置をすること。

(4) 利用者の当施設に対する支払いが滞った場合は、利用者とともにその支払いの連帯保証をすること。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払い期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

（当施設からの解除）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次号に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

(1) 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

(2) 当施設において定期的に実施される入所継続判定会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

(3) 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

(4) 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を２ヵ月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合

(5) 利用者又はその家族が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

（6） 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

(7) 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設の利用が不可能となった場合

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく介護保健施設サービスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２ 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、前月料金の合計額の請求書を毎月１０日までに作成し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人に対して、領収書を交付します。

（施設サービス計画の作成）

第７条 当施設は、施設サービス計画の作成に当たっては、利用者及び身元引受人との面接を行い、その有する能力、置かれている環境等の評価を行うとともに、その希望を勘案し、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握します。

２ 前項を勘案して作成した施設サービス計画の原案の内容について、サービス担当者会議

（カンファレンス）を開催し、それぞれ専門的な見地からの検討を行います。

３ 当施設は、作成した施設サービス計画の原案の内容について、利用者又は身元引受人に対して説明を行い、十分な理解を得た上で同意を頂くとともに、当該施設サービス計画を交付します。

４ 当施設は、施設サービス計画の作成後、その実施状況を把握するため、継続的カンファレンス、定期的な利用者との面接を行い、必要に応じて施設サービス計画の変更を行います。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、施設長を委員長とした身体拘束廃止委員会を開催し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合と判断された場合は、利用者又は身元引受人に詳細な説明をした上で同意を頂き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、施設長の指示のもと、その様態及び時間、利用者の心身の状況等の経過を記録し、身体的拘束の解除を目標に施設サービス計画を作成し、継続的カンファレンスを行います。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

(1) サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

(2) 居宅介護支援事業所等との連携

(3) 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

(4) 利用者に病状の急変が生じた場合等の受診先の医師への連絡等

(5) 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、施設が指定する協力医療機関、xx市医師会関連医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、身元引受人又は利用者の家族等と協議し、他の専門的医療機関の診療を依頼します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第11条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができます。

（事故発生時の対応）

第 12 条 当施設は、介護保健施設サービス提供により事故が発生した場合、速やかに利用者及び身元引受人が指定する者や、関係機関に連絡を行なうとともに、必要な処置を講じます。

（賠償責任）

第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由により、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由により、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（記 録）

第 14 条 当施設は、以下に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。

(1) 施設サービス計画

(2) 施設サービス計画に基づく介護保健施設サービスの提供内容

(3) 居宅等において日常生活を営むことができるかどうかについての検討

(4) 第 8 条に規定する身体の拘束等

(5) 第11条に規定する苦情の内容等

(6) 第12条に規定する事故の状況及び事故に際して採った処置

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、身元引受人及びその他の者に対しては、利用者の承諾、又はその他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

３ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません

（利用契約に定めのない事項）

第 15 条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

本契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、身元引受人及び当施設が署名又は記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和 年	月	日
＜利用者＞		住	所
		氏	名                               印
＜身元引受人＞		住	所
		氏	名                               印
			(利用者との続柄 )
＜施 設＞			所 在 地 埼玉県xx市本xx１３０５ 施 設 名 介護老人保健施設カノープス・xx

施 設 長 x x x x 印

【本契約書第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

住	所	〒
氏	名			（続柄	）
連絡先		自宅電話	携帯
		勤務先名	勤務先電話

【本契約書１０条３項の緊急時及び第１２条の事故発生時の連絡先】

氏 名	（続柄 ）
連絡先	自宅電話	携帯
	勤務先名 勤務先電話
氏 名	（続柄 ）
連絡先	自宅電話	携帯
	勤務先名 勤務先電話

個人情報の利用目的

（平成２７年４月１日現在）

介護老人保健施設カノープス・羽生では、利用者様の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者様への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・利用者様に提供する医療・介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者様に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の医療・介護サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者様に提供する介護サービスのうち

－他の施設、医療機関、歯科医療機関、居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携、照会への回答

－利用者様の診療等のために、外部の医師や歯科医師の診療を受ける場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－ご家族様への病状並びに心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

個人情報使用同意書

私（利用者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１．使用する目的

（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合

（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供

２．使用する事業者の範囲

利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者

３．使用する期間

契約で定める期間

４．条件

（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと

（２） 個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録しておくこと

介護老人保健施設カノープス・羽生 御中

令和 年 月 日

＜利用者＞

住所                

氏名 印

＜家族の代表＞

住所                

氏名 印

利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

＜署名代筆者＞

住所                

氏名 印