Contract

契 約 書

（訪問看護）

事業者： まごころ 訪問看護ステーション

           様（以下「利用者」といいます）と、医療法人 まごころ医療館の営む、まごころ訪問看護ステーション（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う（介護予防）訪問看護について、次のとおり契約を結びます。

第1条 契約の目的

事業者は利用者に対し、介護保険法令およびこの契約書にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるように療養生活を支援し、心身の機能維持回復を図るために、（介護予防）訪問介護のサービスを提供し、利用者は事業者に対し、サービスに対する料金を支払います。

第2条 契約期間

1.この契約の契約期間は令和    年    月    日から、利用者の要介護認定の有効期間満了日まで若しくは第 9 条に基づく契約の終了まで、本契約の定めるところにしたがって、当事業者が提供する（介護予防）訪問看護のｻｰﾋﾞｽを利用できるものとします。

2.利用者から事業者に対し、契約満了日の 3 日前までに文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動的に更新されるものとします。

第3条 （介護予防）訪問看護契約の作成・変更

1.事業者は医師の診断に基づいて、利用者の病状・心身状況・日常生活全般の状況及び希望を踏まえ、（介護予防）看護計画を作成します。

2.（介護予防）訪問看護計画は、居宅ｻｰﾋﾞｽ計画又は介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画が作成されている場合、その居宅ｻｰﾋﾞ ｽ計画又は介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画の内容に沿って作成します・

3.事業者は訪問看護計画の内容を、利用者及びその家族に対して説明を行い、利用者および家族の同意を得るものとします。

4.次のいずれかに該当する場合、事業者は第 1 条に規定する（介護予防）訪問看護の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、（介護予防）訪問看護計画を変更します。

①利用者の心身の状況・環境の変化により、当該（介護予防）訪問看護計画の変更を要する場合。

②利用者およびその家族などが（介護予防）訪問看護計画の変更を希望する場合。

5.事業者は前項の（介護予防）訪問看護計画の変更を行う場合、利用者およびその家族に対して書面を交付して説明を行い、利用者およびその家族の同意を得るものとします。

第 4 条 主治医との関係

1.事業者は主治医から指示を文書で受け、（介護予防）訪問看護のｻｰﾋﾞｽ提供を開始します。

2.事業者は「（介護予防）訪問看護計画」および「（介護予防）訪問看護報告書」を主治医に提出し、密接な連携を図ります。

第５条 （介護予防）訪問看護サービスの内容

１. 利用者が提供を受けることのできる（介護予防）訪問看護ｻｰﾋﾞｽ内容については、次の通りです。

① 療養上の世話

清拭・洗髪などによる清潔の管理・援助、食事（栄養）及び排泄等日常生活療養上の世話

② 診療の補助

褥瘡の予防・処置、ｶﾃｰﾃﾙ管理などの医療処置

③ リハビリテーションに関すること

➃ 家族の支援に関すること

家族への療養上の指導・相談、家族の健康管理

２．事業者は、（介護予防）訪問看護ｻｰﾋﾞｽの内容について、利用者およびその家族に説明を行います。

３．事業者は、利用者の居宅サービス従事者を派遣し、第 3 条によって作成された(介護予防)訪問看護計画に基づき、利用者に対して(介護予防)訪問看護のサービスを提供します。

第 6 条 サービスの提供

１. 事業者は、(介護予防)訪問看護のサービス実施ごとに下記の内容を記録簿に記入し、サービス終了時に利用者およびその家族の確認を受けることとします。

利用者及びその家族の希望があれば、控えをいつでも交付します。

① 食事の有無・程度

② 入浴

③ 介護に関する事項(誤嚥・転倒など)

④ 医師の診断

⑤ 吸引・血圧を測定した場合に記録

⑥ その他バイタルチェックに関する事項

⑦ 外出

２. 事業者は、利用者の(介護予防)訪問看護のサービス実施記録簿を作成し、この契約終了後も 5 年間保管します。

３. 利用者及びその家族は、当該利用者にかかる第 2 項のサービス実施記録簿を、当該事業所の営業時間内に閲覧できます。

４. 利用者およびその家族は、当該利用者にかかる第 2 項のサービス実施記録簿の複写物の交付を受けることができます。

第 7 条 料金

１. 利用者は、(介護予防)訪問看護サービスの対価として【重要事項説明書の別表】に定める利用単位ごとの料金に基づき、算定された月毎の合計金額を事業者に支払います。

２. 事業者は、当月料金の合計金額を明細書に付して翌月 15 日までに利用者に送付します。

３. 利用者は、当月料金の合計額を、翌月 27 日までに事業者の指定する方法で支払います。

４. 利用者の居宅において、サービスを提供するために使用する水道・ガス・電気・電話などの費用は、利用者の負担とします。

第 8 条 料金の変更

１. 事業者は利用者に対して、定期的に国が行う介護報酬及び診療報酬の改定に伴い利用料金の変更が生じた 時はそれに伴い施行日より利用料金を変更いたします。但し事業者が定める実費分の利用料金に関しては、改訂前に事前に書面で通知し承諾を得てから改訂いたします。

２. 利用者は料金の変更を承諾しない場合は、事業者に対して文書で通知することにより契約を解除できます。

第 9 条 契約の終了

１. 利用者は事業者に対して 2 週間の予告時間をおいて文書で通知することで、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変・急な入院など、やむを得ない事情がある場合は予告期間 1 週間以内の通知でも、この契約の解除ができます。

２. 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ケ月間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することで、この契約の解除ができます。

３. 次の理由に該当した場合は、利用者は文書で通知することで直ちにこの契約の解除ができます。

① 利用者のサービス利用料金

② 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

③ 事業者が守秘義務に反した場合。

➃ 事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合。

⑤ 事業者が破産した場合。

４. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することで直ちにこの契約の解除ができます。

① 利用者のサービス利用料金の支払いが 1 ケ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、7 日以内に支払われない場合。

② 利用者またはその家族などが、事業者やサービス提供の従事者に対して、この契約を継続し難しいほどの迷惑行為・背信行為を行った場合。

５. 次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が介護保険施設に入所した場合。

② 利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合。

③ 利用者が死亡した場合。

第 10 条 訪問看護師の交替

１. 利用者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合は、当該訪問看護師が業務上不適当と思われる事情、若しくは交替を希望する理由を明らかにし、事業者に対し、選任された訪問看護師の交替を申し入れることができます。

２. 事業者は、訪問看護師の交替によって利用者およびその家族に対し、(介護予防)訪問看護サービスを利用する上で、不利益が生じないように十分に配慮します。

３. 事業者は、選任された訪問看護師が、体調不良などの理由により訪問できない場合は、代替の訪問看護師を人選し、利用者およびその家族に連絡します。

第 11 条 サービスの中止

１. 利用者は事業者に対して、サービス実施日の前営業日の午後 5 時までに通知することで料金を負担することなく、サービスに利用の中止ができます。

２. 利用者が、サービス実施日の前営業日の午後 5 時までに通知することなくサービスの中止を希望した場合は、事業者は利用者に対して【重要事項説明書の別表】に定める計算方法により、料金の全額または一部をキャンセル料として請求することができます。この場合の料金は第 7 条に定める他の料金の支払いと併せて請求します。

第 12 条 秘密保持

１. 事業者および事業所に従事する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も継続されます。

２. 事業者は、利用者およびその家族の有する問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当社会議において、利用者およびその家族の個人情報を、共有するために用いることを本契約をもって同意したとみなしたとします。

第 13 条 緊急時の対応

１.事業者は(介護予防)訪問看護のサービスを提供しているときに、利用者の病状に急変が生じた場合、またはその他必要な場合は速やかに主治医または家族へ連絡するとともに、その他必要な措置を講じます。

第 14 条 賠償責任

１. 事業者は（介護予防）訪問看護のサービス提供にともない、事業者の責めに帰すべき理由により、利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

ただし、事業者に故意・過失がない場合は、この限りではありません。

２. 第 1 項の場合において、利用者の重過失によって当該事故が発生した場合は、事業者が負う損害賠償額は減額されます。

第 15 条 身分証携行義務

１.(介護予防)訪問看護のサービス従事者は、常に身分証明書を携行し、初回訪問時および利用者またはその家族から提示を求められた場合、いつでも身分証明書を提示します。

第 16 条 協議義務

１.利用者は事業者が(介護予防)訪問看護サービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。

第 17 条 連携

１.事業者は(介護予防)訪問看護サービス提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供するものとの連携に努めます。

第 18 条 相談・苦情対応

１.事業者は、利用者およびその家族からの相談・苦情などに対応する窓口を設置し、事業者が提供した(介護予防)訪問看護のサービスに関する利用者の要望・苦情などに対し、迅速かつ誠実に対応を行います。

第 19 条 本契約に定めのない事項

１. 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２. この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他の関係諸法令の定めるところを尊重し、双方が意識を持って協議のうえ定めます。

第 20 条 裁判管轄

１.この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることとし、予め合意します。

令和 年 月 日

ご利用者	私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認いたしました。私は、契約書で確認する居宅介護支援サービスの利用を申し込みます。
	住 所	〒 －
	氏 名
	電話番号		F A X
代 理 人	私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。 私は、この契約の締結に立ち会ったことをここに確認します。
	本人との関係			署名代行の理由
	住 所		〒 －
	氏 名
	電話番号			F A X
事 業 者	当事業者は、訪問看護事業者としてご利用者の申込を受諾し、この契約書に定める各種サー ビスを誠実に責任をもって行います。
	所在地	x000－0000 xxxxxxxx0xx000xx xxxxxx000
	名 称	まごころ訪問看護ステーション
	代表者名	医療法人 まごころ医療館 理事長 xxx xx
	電話番号	(０９４２)５０－９３５３	ＦＡＸ	(０９４２)５０－９３５４

以上のとおり、契約が成立したことを証するために本契約書２通を作成し、利用者及び事業者は記名の上、各自その 1 通を保有することとします。