Contract
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （訪問リハビリテーション用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問リハビリテーションサービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」第8条の規定に基づき、指定訪問リハビリテーションサービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 指定訪問リハビリテーションサービスを提供する事業者について
事業者名称 |
（法人種別及び法人の名称） |
代表者氏名 |
（代表者の役職名及び氏名） |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号） |
法人設立年月日 |
（法人設立年月日） |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所の所在地等
事業所名称 |
（指定事業所名称） |
介護保険指定 事業所番号 |
（指定事業所番号） |
事業所所在地 |
（事業所の所在地。ビル等の場合には、建物名称、階数、部屋番号まで。） |
連絡先 相談担当者名 |
（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名） |
事業所の通常の 事業の実施地域 |
（運営規程記載の市町村名を記載） |
事業の目的及び運営の方針
事業の目的 |
（運営規程記載内容の要約） |
運営の方針 |
（運営規程記載内容の要約） |
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
（運営規程記載の営業日を記載）
営業時間
（運営規程記載の営業時間を記載）
サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 |
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サービス提供時間 |
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事業所の職員体制
管理者 |
（氏名） |
職 |
職務内容 |
人員数 |
医師 |
訪問リハビリステーションを実施するにあたり、リハビリテーション計画の作成に係る診療を行います。 |
名 |
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
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１ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 ２ 医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他の職種の者が多職種協同により、リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握とそれに基づく評価を行って指定訪問リハビリテーション計画を作成します。計画作成に当たっては、利用者、家族に説明し、利用者の同意を得ます。作成した計画は、利用者に交付します。 ３ 訪問リハビリテーション計画に基づき、指定訪問リハビリテーションのサービスを提供します。 ４ 常に利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し、適切なサービスを提供します。 ５ それぞれの利用者について、指定訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。 ６ リハビリテーション会議の開催により、リハビリテーションに関する専門的な見地から利用者の状況等に関する情報を構成員と共有するよう努め、適切なサービスを提供します。
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理学療法士 名
作業療法士 名
言語聴覚士 名
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３ 提供するサービスの内容及び費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
指定訪問リハビリテーション |
要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、利用者の居宅において、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図ります。 |
（
メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。
訪問リハビリテーションの禁止行為
指定訪問リハビリテーション事業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険（１割負担）を適用する場合）について
区分
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利用料
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利用者負担額
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理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーション
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基本報酬 （１回２０分以上のサービス、１週に６回が限度）
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１回
3,238円
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１回
324円
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加算 |
利用料 |
利用者 負担額 |
算定回数等 |
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短期集中リハビリテーション実施加算 |
退院（所）日又は新たに要介護認定を受けた日から３月以内 |
2,110円 |
211円 |
1日当たり。 リハビリテーションマネジメント加算(Ⅰ)から(Ⅳ)までのいずれかを算定していること。 |
リハビリテーションマネジメント加算(Ａ)イ
リハビリテーションマネジメント加算(Ａ)ロ
リハビリテーションマネジメント加算(Ｂ)イ
リハビリテーションマネジメント加算(Ｂ)ロ
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1,899円
2,247円
4,747円
5,095円
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190円
225円
475円
510円
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1月当たり
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サービス提供体制強化加算Ⅰ サービス提供体制強化加算Ⅱ |
63円 31円 |
7円 4円 |
1回当たり |
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移行支援加算 |
179円 |
18円 |
1日当たり |
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新型コロナウイルス感染症への対応 |
所定単位数の1/1000 |
左記の１割 |
1月当たり (令和３年９月３０日まで) |
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①当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者(②に該当する場合を除く)又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者に対し、訪問リハビリテーションを行った場合は上記金額の90/100となります。
②当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者の人数が1月あたり50人以上の建物に居住する利用者に対し、訪問リハビリテーションを行った場合は上記金額の85/100となります。
指定訪問リハビリテーション事業所の医師による診療を行わずに利用者に対して指定訪問リハビリテーションを行った場合、1回につき、利用料が527円(利用者負担53円)減額となります。(別の医療機関の医師が適切な研修の終了等をしていること等厚生労働大臣が定める基準に適合している場合に限る。)
※ 短期集中リハビリテーション加算は利用者に対して、退院・退所又は認定日から３月以内の期間に集中的（週に２回以上、１回当たり２０分以上）に訪問リハビリテーションを行うことが身体等の機能回復に効果的であると認められる場合に加算します。
サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た指定訪問リハビリテーション事業所が、利用者に対し、指定訪問リハビリテーションを行った場合に算定します。
移行支援加算は前年の１月から１２月の期間に訪問リハビリテーションの提供を終了した者に対し終了した日から１４日以降４４日以内に指定通所介護等の実施状況を確認しその記録を残していること、及び社会参加に資する取組を実施した者の割合が１００分の５を超えていること。加えて利用者の平均利用月数が４８月以下である事業所が、利用者の社会参加等を支援した場合に加算します。
主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問リハビリテーション費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
（メモ）上記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。
地域区分別の単価(５級地 )を含んでいます。
※ 利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合、上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に、利用者負担額を除いた居宅介護サービス費の支給申請を行ってください。
４ その他の費用について
① 交通費 |
指定訪問リハビリテーションに要した交通費を請求することがあります。 |
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② キャンセル料 |
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。 |
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24時間前までのご連絡の場合 |
キャンセル料は不要です |
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12時間前までにご連絡の場合 |
１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。 |
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12時間前までにご連絡のない場合 |
１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。 |
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※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 |
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（
（メモ） キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合には、その条項の記載は不要です。
利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では「２４時間」を目安時間として掲げています。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
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(ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い
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利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から○月以上遅延し、さらに支払いの督促から○日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
６ 担当する職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する職員の変更を希望される場合は、右の相談担当者までご相談ください。 |
ア 相談担当者氏名 （氏名） イ 連絡先電話番号 （電話番号） 同ﾌｧｯｸｽ番号 （ﾌｧｯｸｽ番号） ウ 受付日及び受付時間 （受付曜日と時間帯） |
担当する職員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
（メモ）担当する職員の変更に関する利用者の希望については、利用者の立場を配慮して、「変更の可能性の教示」という位置付けで、事業者が積極的に利用者に情報提供すべき事項として本項目を重要事項説明書に記載することにしています。ただし、事業所の人員体制などが制約条件となる可能性があるため、注釈部分（※印）を付記しています。
７ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、医師の診療に基づき、利用者又は家族に説明し、同意を得た上で、訪問リハビリテーション計画を作成します。作成した計画は利用者に交付します。計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。
サービス提供を行う職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
(職・氏名を記載する)
xx後見制度の利用を支援します。
苦情解決体制を整備しています。
従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
○○○○○○○○
○○○○○○○○
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
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10 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（
メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号
居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 保険名 補償の概要 |
11 身分証携行義務
指定訪問リハビリテーションを行う者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 心身の状況の把握
指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携
訪問リハビリテーション計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成します。
14 サービス提供の記録
① サービスの提供日、内容及び利用者の心身の状況その他必要な事項を記録します。またその記録は、サービスを提供した日から5年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 衛生管理等
サービス提供職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
指定訪問リハビリテーション事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
16 指定訪問リハビリテーションサービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅を訪問し、あなたの心身の状況、置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて、あなたの療養生活の質の向上を図るために作成したものです。
提供予定の指定訪問リハビリテーションの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日 |
訪問時間帯 |
サービス 区分・種類 |
サービス内容 |
介護保険 適用の有無 |
利用料 |
利用者負担額 |
月 |
10:00～11:00 |
理学療法士による訪問リハビリテーション |
短期集中リハビリテーション（退院後1月以内） |
○ |
1日 ○○円 |
1日 ○○円 |
火 |
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x |
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|
|
|
|
x |
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|
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金 |
10:00～11:00 |
理学療法士による訪問リハビリテーション |
短期集中リハビリテーション（退院後1月以内） |
○ |
1日 ○○円 |
1日 ○○円 |
土 |
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日 |
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１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 |
○○円 |
○○円 |
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その他の費用
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①交通費の有無
（有・無の別を記載）サービス提供1回当り…（金額）
②キャンセル料
重要事項説明書４－②記載のとおりです。
１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
-
お支払い額の目安
（目安金額の記載）
ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
（メモ）サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途料金表の活用も可能です。
この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。
17 サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
提供した指定訪問リハビリテーションに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）
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所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間 |
【市町村（保険者）の窓口】 東大阪市 福祉部 指導監査室 介護事業者課 |
所 在 地 東大阪市xx北一丁目1番1号 電話番号00-0000-0000ﾌｧｯｸｽ番号00-0000-0000 受付時間 9:00～17:30 （土日祝休み） |
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会
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所 在 地 大阪市中央区常磐町1丁目３番８号 中央大通ＦＮビル 電話番号00-0000-0000 受付時間 9:00～17:00 |
18 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 |
年 月 日 |
上記内容について、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」第8条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者 |
所在地 |
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法人名 |
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代表者名 |
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事業所名 |
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説明者氏名 |
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上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者 |
住 所 |
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氏 名 |
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代理人 |
住 所 |
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氏 名 |
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（メモ）
この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名(必要に応じて押印)を行います。
サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。
したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。
しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。
なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
（例）
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利用者
住 所
大阪府○○市△△町１丁目１番１号
氏 名
x x x x
上記署名は、xx xx（x）が代行しました。