利用者〔契約者〕と事業者〔医療法人社団日輝会 うなやま整形外科 通所リハビリテーション be〕は、事業者が利用者に対して行う通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について、次のとおり契約します。

うなやま整形外科 （介護予防）通所リハビリテーション 利用契約書

利用者〔契約者〕と事業者〔医療法人社団日輝会 うなやま整形外科 通所リハビリテーション be〕は、事業者が利用者に対して行う通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について、次のとおり契約します。

第１条(契約の目的)

事業者は利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通所リハビリテーションを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条(利用期間)

１．利用期間は、契約締結日から利用者の要介護認定等の有効期間満了日までとします。

２．契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条 (サービスの提供の記録)

１．事業者は、通所リハビリテーションの実施ごとに、サービスの内容などをこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。

２．事業者は利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、

その記録を利用終了後２年間保存します。（診療録については、５年間保存します）

３．利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧できます。

４．利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

第４条 (料金)

１．利用者は、サービスの対価として契約書別紙に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの金額を支払います。

２．事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者にお渡しします。

３．利用者は、当月の料金を、通知(国保連合会より送付されている利用料金の決定通知書)から１０日以内に引き落とし又は現金で支払います。

４．事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。

第５条 (サービスの中止)

１．利用者は、事業者に対して、サービス提供日の事前に通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

２．利用者が、サービス提供日の事前に通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して、料金の全部または一部を請求することができます。この場合の料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。

３．事業者は、利用者の体調不良などの理由により通所リハビリテーションの実施が困難と判断した場合、サ

―ビスを中止することができます。

第６条 (料金の変更)

１．事業者は利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより、利用料などの単価の変更 (増額または減額)を申し入れることができます。

２．利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく契約書別紙を作成しお互いに取り交わします。

３．利用者は料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第７条（身元引受人）

１.利用者は次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

①行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者を言います）であること

②弁済を返済する資力を有すること

２.身元引受人は、利用者が本契約上当施設に対して負担する一切の責務を極度額１０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３.身元引受人は前項の責任の他、次の各号の責任を負います。

①利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するよう協力すること

②通所利用者が解除もしくは終了した場合の残置物の引き取りをすること。但し、遺体の引き取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４.身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員もしくは他の利用者に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行なった場合、当施設は利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し第１項の但書の場合はこの限りではありません。

５,身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到達するものの額に関する情報を提供します。

第８条 (契約の終了)

１．利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２．事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

３．次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

② 事業者が守秘義務に反した場合

③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④ 事業者が破産した場合

４．次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

①利用者のサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合

②利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院若しくは病気などにより３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合

③利用者またはその家族などが事業者やサービス従業者または他利用者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

５．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が介護保健施設に入所した場合

② 利用者の要介護認定区分が、自立と認定された場合

③ 利用者が死亡した場合

第９条(賠償責任)

事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害をおよぼした場合に、利用者に対してその損害を賠償します。

第１０条(連携)

１．事業者は、通所リハビリテーションの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２．第８条第２項または第４項に基づいて解約通知をする場合は、事前に介護支援専門員に連絡します。

第１１条(本契約に定めない事項)

１．利用者および事業者は、xxxxを持ってこの契約を履行するものとします。

２．この契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１２条(裁判管轄)

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第１審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

□通所リハビリテーション担当者

担当者：xx xx xx xx連絡先：000-0000-0000

□通所リハビリテーションの内容

利用日・・・月・火・水・木・金・土曜日(水・土は午前中のみの運営)

提供時間：9：00〜10：20・10:30〜11:50・13:00〜14:20・14：30〜15：50定休日：日祝祭日、夏期休暇、年末年始

□利用料金

要介護度：要支援 1・要支援 2

要介護 1・要介護 2・要介護 3・要介護 4・要介護 5

利用料金： 自己負担：		円(１日当たりの利用料金) 円(介護保険適用時の負担額)
契約締結日：	年	月 日
(利用者) 住所
名前		印
電話

(代理人兼身元引受人)

住所

名前 印

電話

(身元引受人)

住所

名前 印

電話

(事業者)

医療法人社団 日輝会 うなやま整形外科(通所リハビリ・外来診療)xxxxxxxxxxxxx 0-0-0 電話：000-000-0000

代表者

医療法人社団 日輝会 理事長・院長 xxxxx 印