Contract

介護予防短期入所生活介護サービス利用契約書

医療法人 清風会 美空の郷
を乙とし、

ご 利 用 者 を甲とし、

事 業 者

下記のとおり介護予防短期入所生活介護サービス契約を締結します。

第１条	（介護予防短期入所生活介護サービスの目的）
	乙は、介護保険法令の趣旨に従って、甲が可能な限りその居宅において、その有する能力に
	応じ自立した日常生活を営むことができるような介護予防短期入所生活介護
	サービスを提供します。

第２条	（事業者及び施設）
	1	乙は、介護保険法令に基づき、岐阜県知事の指定を受けた指定介護予防短期入所
		生活介護事業者です。
	2	事業所の概要及び職員体制については、別紙「重要事項説明書」に記載したとおり
		です。

第３条	（契約期間と更新）
	1	この契約の有効期間は、契約締結の日から甲の要支援認定の有効期間満了日までとし
		ます。
	2	契約期間満了日の7日前までに、甲から書面による更新拒絶の申し入れがない場合、こ
		の契約は自動更新され、以後も同様とします。

第４条	（介護予防短期入所生活介護サービスの基本内容）
	１	乙は甲に対して、甲ができる限りその居宅において、自立した日常生活を営むことが
		できるよう、また、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、社会的
		孤立感の解消及び心身の機能の維持をはかれるよう、乙の運営する第2条の施設におい
		て介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。なお、サービスの内容については、
		別紙「重要事項説明書」記載のとおりです。
	２	乙は、介護予防介護保険給付短期入所生活介護サービスとして、①食事、入浴、排泄等の
		介助、②機能訓練、③健康管理、④レクリエーション行事、⑤相談及び援助、
		⑥送迎を提供します。
	３	乙は、介護保険給付外介護予防短期入所生活介護サービスとして、①日常生活用品の提供
		②施設外レクリエーション行事等の提供をするものとします。

第５条	（他のサービス提供者との連携）
	乙は、甲に対して介護予防短期入所生活介護サービスを提供するにあたり、居宅介護支援
	事業者その他保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第６条	（介護予防短期入所生活介護計画の作成・変更・交付）
	１	乙は、甲が4日以上の介護予防短期入所生活介護サービスを利用する場合には、甲の心身状況や
		希望及びその置かれている環境を踏まえて、介護予防短期入所生活介護計画を作成します。

2	介護予防短期入所生活介護計画には、介護予防短期入所生活介護の目標や目標達成のための
	具体的なサービス内容を記載します。
３	介護予防短期入所生活介護計画は、居宅サービス支援計画（ケアプラン）が作成されている
	場合は、その内容にそって作成します。
4	介護予防短期入所生活介護計画の作成にあたっては、その内容について、ご利用者又はその
	ご家族に対して説明し、ご利用者の同意を得るとともに、介護予防短期入所生活介護計画を
	ご利用者に交付します。
5	乙は、介護予防短期入所生活介護計画作成後も当該計画の実施状況を把握し、また、甲の希望
	にも配慮して必要に応じて当該介護予防短期入所生活介護計画の変更を行います。
	また、介護予防居宅サービス支援計画（ケアプラン）に変更があったときも同様です。
6	甲は乙に対し、いつでも介護予防短期入所生活介護計画の内容を変更するよう申し出る
	ことができます。この場合、乙は、明らかに変更の必要がないときまたは変更が第1条の
	趣旨に反する場合を除き、甲の同意を得ます。

（介護予防サービス支援計画(ケアプラン)変更の援助）

乙は、介護予防サービス支援計画（ケアプラン）が作成されている場合で、甲が介護予防

サービス支援計画（ケアプラン）の変更を希望するときは、居宅介護支援事業者に連絡を

するど必要な援助を行います。

第７条

第８条	（サービス利用の中止・変更・追加）
1	甲は、利用期日前において、介護予防短期入所生活介護サービス利用を中止または
	変更、若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、甲はサービス
	実施日の前日までに乙に申し出るものとします。
2	甲が利用期日または利用期日当日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に
	定める所定のキャンセル料を乙に支払うものとします。
3	乙は、甲からのサービスの利用の変更・追加の申出に対して、乙の施設が満員である
	ことまたは送迎の都合上サービスの提供ができない場合、他の利用可能日を甲に提示して
	協議するものとします。

（健康管理）

乙は、常に甲の健康状態に留意するとともに、適宜看護職員による健康相談を実施しま

す。

第９条

（相談及び援助）

乙は、常に甲の心身の状況、その置かれている環境等を的確に把握し、甲及びその家族

に対して心配事や悩みについての相談及び援助に努めます。

第10条

第11条	（介護予防短期入所生活介護サービスの提供記録）
1	乙は、甲に対して介護予防短期入所生活介護サービスを提供するごとに、当該サービスの
	提供日及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、所定の書面に記載します。
2	乙は、甲に対する介護予防短期入所生活介護サービスの提供に関する記録を整備し、
	完結日から5年間保存します。
3	甲は、乙に対し、いつでも第1項に規定する書面その他乙が作成した甲の介護予防短期
	入所生活介護サービスの提供に関する記録の閲覧及び謄写を求めることができます。
	ただし、謄写に際して、乙は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。

(家族代表者）

家族代表者とは、甲と交渉程度が最も密な者を指し、乙は甲の状況を

第12条

家族代表者に伝えることとします。家族代表者以外の親族などから甲に

ついての状況ならび乙への要望などについては、家族代表者を通じ

乙に連絡することとします。そして、甲に滞納が生じた場合、家族代表者が

乙への損失を補うこととします。

第13条	（利用料等）
1	甲は乙に対して、乙から提供を受ける各種介護保険給付サービスならびに各種介護保険
	給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
2	乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護サービス
	費として市町村から支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村から支払いを
	受けます（以下「法定代理受領サービス」といいます）。
3	甲が介護予防短期入所生活介護サービスの利用をキャンセルするときは、乙は甲に
	対し、別紙「重要事項説明書」記載のキャンセル料を請求できるものとします。
4	甲は乙に対し、当月の利用料等を現金若しくは乙の指定の口座へ振り込みにより支払い
	ます。当月の利用料等は居宅サービス計画にそったものとします。
5	乙は甲に対し、利用月ごとに、当月の利用料等の請求書を交付します。請求書には、
	甲が利用した各種サービスにつき、種類毎に利用回数、利用単位の内訳、介護保険適
	用の有無、法定代理受領の有無等を明示します。
6	乙は、利用月の翌月に、甲に対して領収書を発行します。領収書には、乙が提供する
	各種ごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収金額の内訳を明示
	します。

第14条	（保険給付請求のための証明書の交付）
1	乙は、法定代理受領サービスに該当しない介護保険給付介護予防短期入所生活
	介護サービスを提供した場合において、甲から利用料の支払いを受けたときは、
	甲に対して、サービス提供証明書を交付します。
2	サービス提供証明書には、提供した介護予防短期入所生活介護サービスの種類、内容、
	利用単位、費用等を記載します。

（利用料の滞納）

甲及びその家族代表者が乙に支払うべき利用料等を正当な理由なく3ヶ月以上滞納した

場合において、乙が甲に対して相当期間の期限を付して滞納額を支払うように催告した

にもかかわらず、全額の支払いがないとき、乙は全額の支払いがあるまで甲の利用を

お断りすることがあります。

第15条

第16条	（利用料の変更）
1	介護保険給付サービスにかかる利用料について、介護給付費体系の変更があった場合、
	乙は当該サービス料を変更できるものとします。
2	介護保険給付外サービスにかかる利用料については、経済状況の著しい変動その他や
	むを得ない事由がある場合、乙は、甲に対して、変更を行う日の2ヶ月前までに説明をし
	た上で当該サービス利用料を相当な額に変更することができます。
	甲は、前項の変更に同意することができない場合には、この契約を解約することがで
	きます。

第17条	（秘密保持）
1	乙及び乙の従業員は、正当な理由がない限り、甲に対する介護サービスの提供にあたっ
	て知り得た甲またはその家族の秘密を漏らしません。
2	乙は、乙の従業員が退職後在職中業務上知り得た甲またはその家族の秘密を正当な理

	由なく漏らすことがないように必要な措置を講じます。
3	乙は文書により甲またはその家族の同意を得た場合には、サービス担当者会議等必要な
	範囲内で、甲の個人情報を用いることができるものとします。
4	乙は、甲及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（磁気媒体情報及び伝送
	情報を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも、
	第三者への漏洩をを防止するものとします。

第18条	（損害賠償）
1	ご利用者に対する介護サービスの提供にあたって、事故が発生し、乙の責に帰すべ
	き事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、その責任の範囲
	において利用者に対してその損害を賠償します。
2	甲の故意または重過失により、乙の施設または備品の利用につき通常の保守・
	管理の程度を超える補修等が必要となった場合には、その費用は甲が負担します。

（損害賠償がなされない場合）

乙は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ、

次の各号に該当する場合には、乙は損害賠償責任を免れます。

甲が、契約締結時にその心身の状態及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告

げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

乙が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれ

を告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

契約者の急激な体調の変化等、乙の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起

因して損害が発生した場合。

甲が、乙もしくは乙の従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して

損害が発生した場合。

第19条

①

②

③

④

（契約の終了）

次の各号の一に該当するときは、この契約は終了します。

要介護認定更新において、甲が自立と認定された場合。

xが死亡した場合。

第21条第1項に基づき甲が契約解除を申し出た場合。

第22条第1項に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了した場合。

第22条第2項に基づき契約の解除を通告した場合。

第20条

①

②

③

④

⑤

（甲の契約解除）

甲は乙に対し、いつでもこの契約を解除することができます。ただし、契約解除に生

じた不測の損害を賠償しなければなりません。

第21条

第22条	（乙の契約解除）
1	乙は、次の各号に該当する場合において、この契約を解除できます。ただし、乙は7日間
	の予告期間をおくものとします。
①	第15条の利用停止にもかかわらず、滞納額全額の支払いがない場合。
②	甲及びその家族代表者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、
	故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果この契約を継続しがたい
	重大な事情を生じさせた場合。
③	甲が、契約期間中に、入院等により6ヶ月以上の間連続して介護予防短期入所生活介護
	サービスを利用できないことが明らかとなった場合。ただし、甲が退院等により再び
	介護予防短期入所生活介護サービスを利用できることとなった場合は、乙は、甲が優先的に

	介護予防短期入所生活介護サービスを利用できるよう努めるものとします。
2	乙は、次の各号に該当する場合において、事態の回復が見込めないときは、即時にこの
	契約を解除できます。
①	伝染病疾患により、他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、
	かつ治療が必要である場合。
②	甲及びその家族等が故意又は重大な過失により他の利用者、乙または乙の従業者の
	生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、
	契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
③	故意に法令違反その他の重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。

第23条	（苦情処理）
1	甲またはその家族は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙「重要
	事項説明書」記載の苦情申立窓口等に苦情を申し立てることができます。
2	甲は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機
	関に苦情を申し立てることができます。
3	乙は、甲またはその家族が第1項または第2項の苦情申立を行った場合に、これを理由と
	て甲に対し、何ら差別待遇もいたしません。
4	甲またはその家族が苦情申立があった場合は、乙は適切に対処し、サービスの向上およ
	び改善に努めます。

第24条	1	（身体拘束の制限）
		乙は、介護短期入所生活介護サービスの提供にあたっては、甲の生命又は身体を保護
		するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束、その他甲の行動を
		制限する行為を行いません。
	2	緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、乙は甲またはその家族の理解を得た後、
		その様態及び時間、その際の甲の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を
		記録します。

（緊急時の対応）

乙は、短期入所生活介護サービスの提供中に甲の病状の急変が生じた場合は、その他必

要な場合には、主治医への連絡を行う等必要な措置を講じるものとします。また、原則

当施設では個々の利用者様のかかりつけ医への受診の付き添いや送迎は行っておらず、

ご家族様に対応をお願いしています。ただし病状の切迫性を施設医師が判断した場合は

先に施設側で受診対応する場合がございます。それらの場合でもご家族様に医療機関に

駆け付けていただく等、必要なご協力をお願い申し上げます。

第25条

（合意管轄）

本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、法人の所在地を管轄する

裁判所をもって、第xx裁判所とすることを、甲と乙はあらかじめ合意します。

第26条

（契約外事項）

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを

尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第27条

以上の契約の証として本契約書を2通作成し、甲および乙は署名または記名押印の上、各自1通ずつ

所持します。

令和 年 月 日

（ご利用者：甲）	私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容に同意しました。
私は、この契約書の定めるところに従い、貴事業所における介護予防短期入所生活介護サービスの
利用を申し込みます。

住 所

氏 名 ㊞

（家族代表者）	私は、下記の理由により利用者に代わり、上記署名を行いました。
私は、利用者本人の契約意思を確認いたしました。

住 所

氏 名 ㊞

署名を代行した理由

（事業者：乙）	当事業者は、指定介護予防短期入所生活介護事業者として甲の申し込みを受諾し、
この契約書に定める介護予防短期入所生活介護サービスを誠実に責任をもって行います。

所	在	地	xxxxxxxx0000xx00
名		称	医療法人 清風会 美空の郷

代 表 者 x xx ㊞

（ご本人、代理人用）

個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件のとおり、私（利用者及びその家族 ）は、医療法人 清風会 美空の郷が、

私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で提供、または収集する

ことに同意します。

記

１．利用期間

短期入所生活介護契約書における契約期間

２．利用目的
（1）	介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
（2）	利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施する
	サービス担当者会議での情報提供のため
（3）	医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会
	福祉団体等との連絡調整のため
（4）	利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合
(5)	利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため
(6)	行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
(7)	その他サービス提供で必要な場合
(8)	上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合
(9)	介護費請求、福祉研究、教育、行政機関からの要請に応じる場合

３．使用条件
（1）	個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、
	利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏
	らさない。
（2）	個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

４．その他
当施設にて作成しているホームページ及び広報誌への顔写真を掲載する場合
（ 同意する ・ 同意しない ）
		令和 年 月 日
利 用 者	住 所
	氏 名	㊞

家 族 代 表 者	住 所
	氏 名	㊞