苦情受付機関 連絡先 ケアプラザ見附 デイケアセンター 見附市学校町２丁目１３番３０号TEL ：０２５８－８６－７１２２（代表） 保険者（見附市役所健康福祉課介護保険係） 見附市学校町２丁目１３番３０号TEL ：０２５８－６１－１３５０ 新潟県国民健康保険団体連合会 新潟市新光町７番１TEL ：０２５－２８５－３０２２
介護老人保健施設ケアプラザ見附
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用契約書
この契約書は、 様（以下、「利用者」という。）と介護老人保健施設ケアプラザ見附（以下、「当施設」という。）との間に、通所リハビリテーションまたは介護予防通所リハビリテーション（以下、「通所リハビリテーション等」という）を実施するための取り決めを行うために作成します。
第１条（契約の目的）
当施設は、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション等を提供し、一方、利用者、身元引受人および連帯保証人は、本契約書に記載された事項を遵守し、その義務を履行することを契約の目的とします。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は次のとおりとします。契約の開始日 令和 年 月 日
契約の終了日 利用者の要介護（又は要支援）認定の有効期間の満了日
（令和 年 月 日）
２ 契約の終了日までに、利用者または身元引受人から契約を終了させようとする申し出がない時は、契約は自動的に更新されます。
３ 本契約書の記載事項が改定された場合は、別途書面等により利用者または身元引受人および連帯保証人に当該改定事項につき通知します。これに対し相当期間中に別段の異議の申し出がない時はこれに同意したものとみなし、新たな契約書の提出がなくても、当該改定事項につき同意したものとみなします。
第３条（身元引受人・連帯保証人）
１ この契約において身元引受人とは、当施設を利用する者の利用料等の支払いについて、利用者本人と連帯して債務を負担し、本約款第５条各号における利用契約の解除または医療機関入院のための退所、もしくは契約終了期日の到来による退所または利用者死亡の場合において当該利用者、ご遺体を引き取り、または遺品を受領し、その他入所中の生活全般に係る相談に応じることを約し、当施設にこれを届出した方をいいます。身元引受人には利用者の病状についての医師からの説明、相談および利用者の容態変化、入院等の場合において緊急に来所を求める場合があります。
２ 身元引受人なき場合は当施設の利用はできません。
３ 前２項における身元引受人が他の者にこれを変更しようとする場合は、予め当施設に通知し、その許可を得なければなりません。ただし、身元引受人の死亡等により予め代わりの者を選任できない場合は、当該欠員原因の発生後、速やかに後任の者を選任し、当施設に対し通知しその届出をしなければなりません。身元引受人不在xxの身元引受人の職務は連帯保証人が行うものとします。
４ 身元引受人が本契約書に掲げる義務を怠たりもしくは放棄した場合は、当施設は利用契約を解除することができます。
５ 利用に際しては連帯保証人を要します。（連帯保証人を選任することができない特段の事情があるときを除く）連帯保証人は利用料等の金銭債務、その他本約款に掲げる一切の債務につき利用者に連帯してその保証をするものとします。なお、この保証契約は、主たる債務の契約書に併記する連帯保証契約書をもって効力の発生といたします。
６ 連帯保証人となるためには、次の各号の要件を満たす方であることが必要です。
① 本人と同居している者以外の者であること。
② 身元引受人と同居している者以外の者であること。
③ 行為能力者であること。
④ 弁済する資力を有する者であること。
７ 第３条第２項から第４項の規定は連帯保証人について準用します。
第４条（利用者からの解約権）
利用者及び身元引受人は、当施設に対し、利用中止または契約解除の意思表示をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション等の利用を中止し、または解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡
但し､利用者が正当な理由なく､通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡
第５条（当施設からの解除）
１ 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテション等のサービス利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状または精神状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション等のサービス提供が困難と判断された場合。
⑤ 利用者またはその身元引受人、連帯保証人、家族、その他これらに類する者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信的行為又は反社会的行為を行った場合。
⑥ 利用者が受診、入院その他緊急的措置が必要となったときまたは、医師による病状説明もしくはその他の職員による相談・指導が必要になったときにおいて、施設からの求めに応じての来訪がないとき。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。
⑧ 第３条第１項または第７項に掲げる身元引受人または連帯保証人としての義務を怠り、もしくは放棄した場合。
⑨ 第３条に掲げる身元引受人または連帯保証人を欠く状況に至ったとき。（第３条第３項および第３条第７項の規定により後任の身元引受人または連帯保証人が選任されたときを除く）
２ 当施設は契約を解約する場合にあっても、その理由を文書により利用者に示すこととします。
第６条（利用料金の納入）
１ 利用者および身元引受人ならびに連帯保証人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく契約書別表の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者または身元引受人が指定した者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 10 日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者もしくは身元引受人または連帯保証人は、連帯して当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は現金窓口払いまたは金融機関口座自動引落としによります。
３ 当施設は、利用者もしくは身元引受人または連帯保証人から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、その債務を弁済した者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
第７条（サービス提供の記録など）
１ 当施設は、利用者の通所リハビリテーションサービス等の提供に関する書類を整備し、その完結の日から５年間保存します。（診療録についても、５年間保存します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
第８条（身体の拘束等）
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、「緊急やむお得ない場合」（切
切迫性・非代替性・一時性の要件を満たす時）は、身体拘束及びその他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります（身体拘束を行う場合は、本人及び家族の了解を得ます）。この場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録または経過記録に記載することとします。
第９条（守秘義務）
１ 当施設とその職員は、当施設の個人情報保護方針に基づき、サービスを提供する上で、知り得た 利用者もしくは身元引受人またはその家族等に関する個人情報の利用目的を適切に取り扱います。また正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても第三者に漏らしません。但し、例 外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されているこ とから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 広報誌、機関紙、パンフレットその他施設が発行する書類等であって、一般に公表または公開することが予定されている物の一部に利用者の写真、氏名等の個人情報が掲載される場合があります。（広報誌に行事風景の写真が載る場合等）これらのことについて掲載を拒否したい場合は、相談員が契約時に確認するのでお申し出下さい。利用後拒否する事由が生じたときには相談員までお知らせください。
３ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第１０条（緊急時の対応）
１利用中に利用者の心身の状態が急変したときまたは緊急に協力医療機関（見附市立病院）へ受診して頂きます。身元引受人又は本人及び身元引受人が指定した者もしくは連帯保証人に対し、その旨の連絡をし、身元引受人等に対し当施設または搬送先の医療機関への来所を要請します。緊急時、 協力医療機関以外の受診を希望される方は契約時にお申し出下さい。
２利用中に心身の状態が悪くなり受診が必要となった場合には身元引受人又は本人及び身元引受人が指定した者もしくは連帯保証人により、医療機関の窓口への手続きをして頂きます。
第１１条（事故発生時の対応）
１ サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 専門的な医学的対応が必要と判断した場合、専門機関での診療を依頼します。
３ 利用中に事故が発生したときは、必要に応じて身元引受人または本人および身元引受人が指定した者もしくは連帯保証人に対し、緊急にその旨の連絡をします。また、保険者の指定する行政機関に対しても速やかに連絡し、誠意を持って必要な措置を講じることとします。
第１２条（苦情対応）
１ 当施設は、当施設の提供する通所リハビリテーション等に対しての苦情を受け付ける窓口を設置し、利用者から苦情があった場合は迅速かつ誠実に対応します。
２ 利用者は、いついかなる時においても苦情の申し立てを行うことができ、また苦情の申し立てを行うことにより、当施設及びサービス提供者は一切不利益な取り扱いを致しません。
苦情受付機関 | 連絡先 |
ケアプラザ見附 デイケアセンター | xxxxxx0xx00x00x TEL ：０２５８－８６－７１２２（代表） |
保険者（見附市役所健康福祉課介護保険係） | xxxxxx0xx00x00x TEL ：０２５８－６１－１３５０ |
新潟県国民健康保険団体連合会 | xxxxxx0x0 TEL ：０２５－２８５－３０２２ |
３ 当施設は、必要に応じて新潟県国民健康保険団体連合会へ苦情の概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。
第１３条（損害賠償）
１ 通所リハビリテーション等の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
３ 当施設は利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、速やかに市町村及び関係各機関、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
第１４条（家族等への諸連絡の方法）
本契約書に特別の定めがある場合を除き、当施設から家族等への諸連絡、問合せ等は家族、親族等、xxある場合でも身元引受人またはその者と居所をともにする者（通常の連絡先として予め身元引受人以外の者がその連絡先として届出されている場合は当該届出された者またはその者と居所をともにする者）に対してのみ行います。
第１５条（利用契約に定めのない事項）
この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
上記のとおり、通所リハビリテーション等の提供に関する契約を締結します。
上記の契約を証するため、本書を３通作成し、事業者、利用者または身元引受人および連帯保証人がそれぞれ記名捺印し、各１通を保有します。
＊利用者を代理して身元引受人が代筆する場合は、利用者本人からその旨の承諾を得て下さい。
令和 年 月 日
（事 業 者） 所 在 地 xxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
事 業 者 名 見附市介護老人保健施設ケアプラザ見附
代表者氏名 施設長 xx x x
（利 | 用 者） | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
（身元引受人） | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
連帯保証契約書
介護老人保健施設ケアプラザxxxxx（以下、「甲」という）と （以下、「乙」という）とは、甲と利用者 （以下、「丙」という）が締結した施設入所契約に基づき、丙が負担する一切の債務の保証に関し、次のとおり契約する。
第１条 乙は甲に対し、施設入所契約に基づく丙の甲に対する一切の金銭債務および、施設入所契約書第
３条、第６条に規定する事項についての履行を丙と連帯して保証する。
令和 年 月 日
甲（事 業 者） 所 在 地 xxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
事 業 者 名 見附市介護老人保健施設ケアプラザ見附
代表者氏名 施設長 xx x x
乙（連帯保証人） 住 所
氏 名 印
電 話 番 号 （ ）
契約書別紙 兼 重要事項説明書
１．施設の概要
（１）施設の名称等
・施設名 見附市介護老人保健施設 ケアプラザ見附
・開設年月日 平成８年５月６日
・所在地 xxxxxxxxx0xx00x00x
・電話番号 デイケア直通 0258‐86‐7122 デイケアファックス番号 0000-00-0000
・管理者名 施設長 xx x
・介護保険指定番号 介護老人保健施設（新潟県高齢第 1551180019 号）
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただい
た上でご利用ください。
［介護老人保健施設ケアプラザ見附の運営方針］
＊施設は明るく家庭的雰囲気を保つとともに、家庭や地域との結びつきを重視した運営を行い、居宅介護支援事業者や居宅サービス事業者等の保健医療・福祉サービスを提供する者との連携に努めます
＊介護サービス計画に沿った心身諸機能の維持回復のためのケアサービスを提供し、日常生活の自立を図るため妥当適切に行います。
＊家族や地域と連帯して種々の行事、催し物等を活発に行い、利用者が施設において意欲的な日常生活を送れるよう努めます
＊ボランティア活動を広く導入し、地域に開かれた施設であるように努めます
（３）営業日時 日曜日から土曜日まで
９：３０～１５：３０
ただし年末年始（12 月 31 日から 1 月 3 日）は休みます。
（４）施設の職員体制（施設全体） 令和 4 年 4 月 1 日現在
x | x | 非常勤 | 夜 | 間 | 業 | 務 | x | x | |
・医 | 師 | 1（施設長兼務） | ・利用者の病状や心身の状態の把握及び的確な診断に基づく必要な検査、投薬、処置、注射等。利用者又は身 元引受人への適切な指導。 | ||||||
・介護施設部長 | 1（病院兼務） | ・施設管理及び所掌事務全般における総括。 | |||||||
・次 | 長 | 1（係長兼務） | ・施設管理及び所掌事務全般における総括。 | ||||||
・管理係長 | 1（次長兼務） | ・施設管理及び所掌事務全般における総括。 | |||||||
・看護職員 | 10 | 4 | 1 | ・利用者の健康管理、処置等の医療補助、診療上の世話 及びリハビリ看護、家族への看護等の指導 | |||||
・薬剤師 | 1（病院兼務） | ・医師の指示により、利用者の薬の調剤及び薬品の管理。 | |||||||
・介護職員 | 35 | 8 | 4 | ・各専門スタッフとの連携により医学的管理下における介護及び日常生活の充実に資する介護全般の業務とリハビリ訓練の介助、家族への介護指導及びレクリエーション等の計画・指導。 | |||||
・支援相談員 | 1 | ・施設利用の調整、利用者・家族への処遇上の相談、市町村、関係機関との連携。 ・施設利用に関する行政手続代行 ・苦情処理 | |||||||
・理学療法士 | 3 | 1 | ・利用者の運動機能や日常生活動作の改善を中心とした訓練や指導 | |
・作業療法士 | 3 | 1 | ・利用者の運動機能や日常生活動作の改善を中心とした 訓練や指導 | |
・言語聴覚士 | 1（病院兼務） | ・利用者の運動機能や日常生活動作の改善を中心とした 訓練や指導 | ||
・管理栄養士 | 1 | ・栄養学的見地からの栄養指導、献立表の作成、調理の 指示及び栄養アセスメントの実施。 | ||
・介護支援専門 員（居宅支援） | 3 | ・居宅支援事業全般におけるケアプランの作成、関係機 関との連絡調整。 | ||
・介護支援専門 員（施設内） | １ | ・市町村からの委託による利用者の要介護認定調査。 ・施設内ケアプラン作成等に関わる事務 | ||
・事務職員 | 2 | ・施設管理及び所掌事務全般。 | ||
・その他 | 1 | ・看護助手 |
＊産前産後・育児・介護休暇中の職員は除く
（５）入所定員等 ・定員 97 名（ショートステイを含む）H28.4.1 改訂 97 名
・療養室 個室 5 室、２人室４室、４人室 21 室 H28.4.1 改訂 21 室
（６）通所定員 ２５名
２．サービス内容
① 施設サービス計画の立案
② 短期入所療養介護計画の立案
③ 通所リハビリテーション計画の立案
④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 8 時 00 分～ 8 時 40 分
昼食 12 時 00 分～12 時 40 分
夕食 18 時 00 分～18 時 40 分
⑤ 入浴（家庭浴槽、チェアー浴槽（機械浴槽）の 2 種類の浴槽で対応します。利用日に合わせてご利用して頂きます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭または見合わせとなる場合があります。）
⑥ 医学的管理・看護
⑦ 介護（退所時の支援も行います） リハビリテーション
⑨ 相談援助サービス
⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供
⑫ 理美容サービス（原則月 7～８回実施します。）
⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）
⑭ 行政手続等の相談（施設利用に関する事項）
⑮ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
・名 称 見附市立病院
・住 所 xxxxxxxxx 0-00-00
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、自宅または身元引受人（不在時にあっては本人または身元引受人が指定した方）に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面 会・・・・・・・・・・面会簿記入のうえ所定の時間にお願いします。
・ 外出・外泊・・・・・・・・・・食事の変更、薬の準備がありますので前日までにお知ら。
せください。
・ 飲酒・喫煙・・・・・・・・・・身体状態にもよりますので、希望される方はご相談くだ
さい。
・ 火気の取扱い・・・・・・・・・十分に注意をお願いします。喫煙は所定の場所以外では
禁じられております。また必要のない火気は使用されないでください。
・ 設備・備品の利用・・・・・・・取扱いにはご注意ください。
・ 所持品・備品等の持ち込み・・・紛失等の事故に対して施設は一切の責任を負いかねます。
自己管理のもと取扱いには十分お気をつけください。また危険なものは持ち込まないでください。
・ 金銭・貴重品の管理・・・・・・金銭・貴重品の持ち込みはご遠慮ください。施設ではこ
れらの管理、お預かりはいたしません。紛失等の事故に対して施設は一切の責任を負いかねます。
・ 外泊時等の施設外での受診・・・緊急時以外は基本的にできません。
・ 宗教活動・・・・・・・・・・・他の利用者や集団生活の妨げにならないようお願いしま
す。宗教の勧誘は禁止です。
・ ペットの持ち込み・・・・・・・ご遠慮ください。
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、避難用スロープ（２階）
・防災訓練 年 2 回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者または面会者等の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。 要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、夜間受付に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
（電話 0258－86－7122 内線 525 担当：xx）
上記の他、新潟県国民健康保険連合会、見附市介護保険担当課に相談できます。
８．介護保険証の確認
ご利用に当たり、利用者の介護保険証、後期高齢者医療被保険証を確認させていただきます。（75 歳未満で、後期高齢者被保険証をお持ちでない方は、介護保険証と健康保険証が必要です）
９．通所リハビリテーションの概要
通所リハビリテーションについては、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向
上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
１０．利用料金
（１）基本料金
「契約書別紙兼重要事項説明書 別表」の通り
＊通所リハビリテーション施設利用料は利用時間によって異なりますが、当施設は 6 時間以上 8 時間満のサービス提供を基本としています。これ以外の時間区分でご利用希望の方はご相談ください。
＊利用日に併設医療機関に入院されたときは、当該利用日の介護報酬、その他の加算は請求されません。ただし、次に掲げる介護保険適用外の利用料については退所時刻に関わらず徴収の対象となります。
１．食 費（現に食事をされた場合）
２．日用品費
３．教養娯楽費
（２）支払い方法
・ 毎月 10 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。（施設の実状に合わせて利用日毎に精算する方法としても可）
・ お支払い方法は、現金、金融機関口座自動引き落としの方法があります。利用申込み時にお選びください。
１１．個人情報の利用目的
介護老人保健施設ケアプラザ見附では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・利用者情報等の職員間における情報共有
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－通所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に医療・介護サービスを提供する他の医療機関、介護サービス事業者、居宅介護支援事業所等との連携（通所時の連絡、サービス担当者会議等）、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－諸手続きに必要な行政機関等（県、市、裁判所、社協等）への書類提出または口頭での連絡または照会への回答
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われるボランティア活動及び学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
〔約款第９条第 2 項に定める配布物等への利用〕
１２．施設利用をされる方の安全管理について
当施設では、ご利用期間中の事故や発病等につき、充分な配慮をしてお世話をさせていただきますが、どうしても避けられない高齢者の方に起こりやすい事故・疾患等について下記に列記します。利用者の方々の安全管理に努力してまいりますが、不慮の事故・疾患等もありうることをご理解いただけますよう、よろしくお願いいたします。
（１） 高齢者は咀嚼力や飲み込み機能の低下が起こることにより、誤嚥を起こしまれに窒息状態に陥る可能性があります。このような場合は、すぐに適切な対処をいたしますが、最悪の場合は致命的な場合もあります。
（２） 高齢や病気のため骨がもろくなり、転倒や衝撃で骨折してしまう可能性が考えられます。
（３） 高齢者の多くは状態が安定されていても、急病を発症することがあります。
（４） 高齢者の皮膚は外的刺激にも弱く、弱い力でも傷を受けたり出血しやすい状態となり、皮膚の外傷を起こす可能性があります。
＊ なお、上記の事故、発病、負傷等に係る治療費、その他の医療費は利用者負担となります。
１３．異常行動や不穏状態があった場合の対応方法について
認知症等による異常行動があり、または不穏状態が強いために、本人や他の利用者に危険もしくは悪影響があると思われる時または医療行為等に支障をきたす恐れがあるときは、利用契約書第８条の規定に従い、利用者の安全確保と適切な医療行為等の提供のため、やむを得ず最低限度の抑制（手袋、安全ベルト・車いすテーブル等の使用・ベッド柵の追加・夜間に大声等がある方の就寝場所の変更等）をさせていただく場合があります。
１４．家族等の連絡先の変更について
通所リハビリテーション利用中の傷病、入院等のため、緊急にご家族と連絡をとる必要が発生する場合があります。ご家族、身元引受人の方の住所、電話番号、お勤め先に変更がありましたら、当施設までご連絡ください。また、同居家族構成の変更や新たに特別養護老人ホーム等へ申し込みをされたときも、同様にご連絡ください。
１５．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
前記の内容について説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
前記同意の証として、本書を 2 通作成し、事業者、利用者または身元引受人がそれぞれ記名捺印し、各
1 通を保有します。
＊利用者を代理して身元引受人が代筆する場合は、利用者本人からその旨の承諾を得て下さい。
令和 年 （利 用 者） | 月 住 | 日 所 | |
氏 | 名 | 印 | |
（身元引受人） | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |