Contract

利 用 契 約 書

（ 指定介護老人福祉施設 xxxホーム ）

            （以下「入居者」という。）と社会福祉法人 南町田ちいろば会（以下「事業者」という。）は、事業者が経営する特別養護老人ホームxxxホーム（以下「施設」という。）が入居者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。

第 1 条（契約の目的）

本契約は、介護保険法をはじめとする関係諸法令の定めるところにより、入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上の支援、機能訓練、健康管理及び療養上の支援を行うことを目的とします。

第 2 条（契約期間）

1. この契約の契約期間は、       年    月    日から入居者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

2. 契約満了日の 30 日前までに、入居者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、かつ入居者が要介護認定の更新で要介護者（要介護 3～要介護 5）と認定された場合、契約は自動更新されるものとします。入居日が平成 27 年 4 月以降の方で、要介護 1～2 と認定された場合で特例入居に該当しない場合は退所となる場合があります。

第 3 条（施設サービス計画）

事業者は、次の各号に定める事項を施設の介護支援専門員が行います。

①入居者について解決すべき課題を把握し、入居者の意向を考慮の上で、介護福祉施設サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスと提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。

②必要に応じて施設サービス計画を変更します。

③施設サービス計画の作成及び変更に際しては、その内容を入居者に説明し、同意を得ることとします。

第 4 条（介護老人福祉施設サービスの内容）

1. 事業者は、施設サービス計画に沿って、入居者に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、入居者の希望、状態等に応じて、適切なサービスを提供します。

2. 入居者が利用できるサービスは、【重要事項説明書】のとおりとし、事業者は、【重要事項説明書】に定めた内容について、入居者及びその家族に説明します。

第 5 条（身体拘束の禁止）

1. 事業者はサービス提供にあたり、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を行いません。但し、入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得

ない場合は、この限りではありません。

2. 前項の規定に基づき身体拘束等により行動制限を行う場合は、入居者等に対し、事前又は事後速やかに行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について説明いたします。

3. 事業者は、身体拘束等により行動制限した場合は、直ちにその日時、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間、決定者その他必要な事項について、サービス提供記録等に記録いたします。

第 6 条（介護認定の申請にかかわる援助）

1. 事業者は、入居者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう入居者を援助します。

2. 事業者は、入居者又は代理人が希望する場合は、要介護認定の申請を入居者に代わって行います。

第 7 条（サービス提供の記録）

1. 事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 2 年間保管します。

2. 入居者は、当該入居者に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧できます。

3. 入居者は、当該入居者に関する第 1 項のサービス実施記録の複写物を、入居者の実費負担にて交付することができます。

第 8 条（料金）

1. 入居者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計金額を支払います。

2. 事業者は、利用月末締め料金合計額の請求書に明細を付して、翌月の月末までに入居者に送付します。

3. 入居者は、料金の合計額を請求月の翌月 8 日に口座振替（振替日が休日の場合は、翌営業日）又は施設窓口にて支払います。

4. 事業者は、入居者から料金の支払を受けたときは、入居者に対し領収書を発行します。

5. 契約期間中、介護保険法をはじめとする関係諸法令改正及び租税公課の変動、又は災害等をはじめとする社会経済情勢の変動があった場合には、事業者は入居者の負担金を改正することができるものとします。事業者は、料金の改正後、速やかに入居者に対して改定後の金額及び改定の施行時期を通知し、本契約の継続について確認するものとします。

第 9 条（契約の終了）

1. 入居者は、事業者に対して 30 日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

2. 次の事由に該当した場合、事業者は入居者に対して、この契約を解約することができます。

①入居者のサービス利用料金の支払が、正当な理由なく 2 ヶ月以上遅延し、料金を支

払うように催告したにもかかわらず 15 日以内に支払われない場合

②入居者が医療機関に入院し、おおむね 3 ヶ月の入院と見込まれる場合、又は入院後

3 ヶ月を経過しても退院できないことが明らかになった場合

③入居者又はその家族等が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従事者若しくは他の入居者等の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、この契約を継続し難いほどの重大な事情を生じさせた場合

3. 入居者が要介護認定の更新で非該当（自立）又は要支援 1，2 と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約を終了します。但し、旧措置下での入居者は、厚生労働省が定める期日までは本条項は適用されません。

4. 入居者（入居日が平成 27 年 4 月以降の方）が要介護認定の更新で要介護 1 または 2 と認定された場合で特例入居要件に該当しない場合

5. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

①入居者が、他の介護保険施設（含む療養型医療施設）に入居した場合

②入居者が死亡した場合

③火災その他の災害で、大破又は消滅するなど、やむを得ない事情により、施設を閉鎖又は縮小する場合

第 10 条（退所時の援助）

事業者は、契約が終了し、入居者が退所する際には、入居者及びその家族の希望、退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

第 11 条（身元引受）

身元引受人は、入居者が退所する際には、責任を持って引き受けることとします。第 12 条（秘密保持）

1. 事業者及び事業者の雇用する者は、サービスを提供する上で知り得た入居者及びその

家族に関するプライバシーを正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。

2. 事業者は、入居者から予め文書で同意を得ない限り、関係機関等に入居者の個人情報を提供しません。

第 13 条（賠償責任）

事業者は、サービスの提供に伴って、入居者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、入居者に対してその損害を賠償します。但し、事業者の責に帰すことのできない事由に基づく場合には、この限りではありません。

第 14 条（連帯保証）

連帯保証人は、入居者が本契約に基づいて負担する債務につき、入居者と連帯して保証します。

第 15 条（連絡義務）

事業者は、入居者の健康状態が急変した場合は、予め届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第 16 条（相談・苦情対応）

事業者は、入居者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、施設のサービス等に関する入居者の要望・苦情等に対し迅速に対応します。

第 17 条（裁判管轄）

この契約に関して、やむを得ず訴訟となるような場合に対し入居者及び事業者は、入居者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。

第 18 条（本契約に定めのない事項）

1. 入居者及び事業者は、誠実をもってこの契約を履行するものとします。

2. この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他の関係諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上定めます。

第 19 条（特記事項）

1. この契約書のほかに、以下の別紙が用意されます。

（１）重要事項説明書

2. 前項に定める別紙内容に変更が生じる場合には、入居者又は代理人への説明と新しい別紙を送付し、受領の確認をもって発効とします。

サービス契約の締結にあたり、入居者はサービス計画書、重要事項説明書に基づき、事業者より説明を受けたことを確認し、又、契約書第 12 条第 2 項により、処遇をおこなう上で得た情報について、適切な福祉・保健・医療サービスを受けるために必要な範囲で医療機関等に情報提供されることに同意することとし、本契約を証するため、本書 2 通を作成し、入居者と事業者が署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。

なお、この契約書は、       年    月 日より適用します。

年 月 日

事業者
[	住	所	]	xxx xxxxxxxxx 00 x 00 x
[	名	称	]	社会福祉法人 南町田ちいろば会
				特別養護老人ホーム xxxホーム

（ 介護保険事業者番号 ： 1373200243 ）

[ 代表者 ] 施設長 xx xx ㊞

入 居 者 [	住	所	]
[	氏	名	]	㊞
上記代理人 [	住	所	]
[	氏	名	]	㊞
身元引受人 [	住	所	]
[	氏	名	]	㊞（続柄： ）
連帯保証人 [	住	所	]
[	氏	名	]	㊞（続柄： ）
請求書・明細書送付先
[	住	所	]
[	氏	名	]	㊞（続柄：	）
[	電	話	]