事業主体の名称 社会福祉法人美郷会 事業主体の代表者の氏名及び職名 理事長 佐藤 眞杉 事業主体（法人）の主たる事務所の所在地（連絡先及び電話番号等） 事業主体（法人）の主たる事務所の所在地 大阪府枚方市西招提町 1253 番地 電話番号 072－866－7007 ＦＡＸ番号 072－866－7006 ホームページ http://www.misugikai.jp 事設 業立 主年 体月 の日 平成 15 年 3 月 6 日 事業所名称 有料老人ホームまきの美郷 介護保険指定事業所番号...

指定特定施設入居者生活介護サービス 重要事項説明書

（社会福祉法人xx会 有料老人ホームxxxxx）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定特定施設入居者生活介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年枚方市条例第 48 号）」に基づき、指定特定施設入居者生活介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定特定施設入居者生活介護サービスを提供する事業者

事業主体の名称					社会福祉法人xx会
事業主体の代表者の 氏名及び職名					理事長	xx	xx
事業主体（法人）の主たる事務所の所在地 （連絡先及び電話番号等）					事業主体（法人）の主たる事務所の所在地	xxxxxxxxxx 0000 xx
					電話番号	072－866－7007
					ＦＡＸ番号	072－866－7006
					ホームページ	xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx
事設	業立	主年	体月	の日	平成 15 年 3 月 6 日

事業所名称	有料老人ホームxxxxx
介護保険指定 事業所番号	2772405714
事業所所在地	xxxxxxxxxx 00 x 00 x
連絡先 相談担当者名	電話：072－850－9271／FAX：072－850－9272／生活相談員：xx
xx定員	90 名

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について (1)事業所の所在地

事 業 の 目 的	要介護状態の利用者に対し、適切な指定特定施設入居者生活介護を提供することを目的とする。
運 営 の 方 x	x介護状態の利用者に対し、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練および療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でもその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるように必要な援助を行 う。

添付：施設概要として有料老人ホーム重要事項説明書 (2)事業の目的及び運営の方針

(3)事業所の職員体制

管理者
（施設長）xx xx

職	職務内容	人員数
管理者	管理者は、従業者及び実施状況の把握その他業務の管理をxx的に行うとともに、法令等において規定される指定特定施設入居者生活介護の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項について指 揮命令を行う。	x x 1 名
計画作成担当者	計画作成担当者は、利用者又は家族の希望、利用者について把握された解決すべき課題に基づき、他の特定施設従業者と協議の上、サービスの目標、サービスの内容等を盛り込んだサービス計画を作成す る。	x x 2 名 (介護職員と兼務)
生活相談員	生活相談員は、利用者又はその家族に対し、その相談に適切に応じるとともに、利用者の社会生活に必 要な支援を行う。	x x 1 名
看護職員	看護職員は、常に利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置を講ずるもの とする。	看護職員 5 名 x x 4 名 非常勤 1 名
介護職員	介護職員は、利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行う。	介護職員 37 名x x 23 名 (内 2 名計画作成担当者と兼務) 非常勤 14 名
ｹｱｱｼｽﾀﾝﾄ	介護職員の補助業務を行う。	非常勤 0 名
介護助手	介護職員の補助業務を行う。	非常勤 0 名
機能訓練指導員	機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための計画を作成する。	x x 1 名
管理栄養士	給食管理、利用者の栄養指導等を行う。	x x 1 名
調理員	管理栄養士の指示を受けて給食業務を行う。	x x 3 名非常勤 1 名
事務職員	必要な事務を行う。	x x 1 名

サービス区分と種類	内容
特定施設入居者生活介護計画の作成	＜特定施設入居者生活介護＞ 1 利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた特定施設入居者生活介護計画を作成します。 2 特定施設入居者生活介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。 3 特定施設入居者生活介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、特定施設入居者生活介護計画書を利用者に交付します。 4 それぞれの利用者について、特定施設入居者生活介護計画に従ったサービ スの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
食事	利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行い、摂食・嚥下機能その他の利用者の身体状況に配慮した適切 な食事を提供します。
入浴	入浴又は清拭を行います。身体の状況により、個別浴槽・特殊浴槽を使用し て入浴することができます。
排せつ	自立を促すため、利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。（排泄 パターンの把握、適時誘導）
離床、着替え、整容等の日常生活上の世話	1 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 2 生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 3 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。
機能訓練	機能訓練指導員により入所者の状況に適した機能訓練計画を作成し、身体機 能の低下防止に努めます。
健康管理	看護職員により入所者の状況に応じて適切な措置を講じます。
レクリエーション等	利用者の嗜好に応じた趣味、教養に係る活動又はレクリエーションの機会を 提供するとともに、参加を支援します。
相談及び援助	入所者とその家族からの相談に応じます。

３ 提供するサービス内容及び費用について (1)サービス内容

(2) 特定施設入居者生活介護及び短期利用特定施設入居者生活介護従業者の禁止行為従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）

② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑤ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為 (3)提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

特定施設入居者生活介護の利用料

区分・要介護度	基本単位	利用料 （注）	利用者負担額
			1割負担	2割負担	3割負担
要介護1	538単位	5,622円	563円	1,125円	1,687円
要介護2	604単位	6,311円	632円	1,263円	1,894円
要介護3	674単位	7,043円	705円	1,409円	2,113円
要介護4	738単位	7,712円	772円	1,543円	2,314円
要介護5	807単位	8,433円	844円	1,687円	2,530円

※ 身体拘束廃止に向けての取り組みとして、身体拘束適正化の指針整備や適正化委員会の開催、定期的な職員研修の実施などを行っていない場合は、上記金額の 90/100 となります。上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合はこれら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

（4）加算料金

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算・算定回数		基本 単位	利用料	利用者負担			加算の要件
				1 割負担	2 割負担	3 割負担
要介護度による区分なし	生活機能向上連携加算 （Ⅱ2） （1 月につき）	100	1,045 円	105 円	209 円	314 円	①訪問・通所リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、医師等が、特定施設入居者生活介護事業所を訪問し、共同で、アセスメントを行い、個別機能訓練計画を作成している。 ②機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談 員その他職種の者が協働して、当該計画に基づき、計画的に機能訓練を実施している。
	個別機能訓練加算（Ⅰ） （1 日につき）	12	125 円	13 円	25 円	38 円	機能訓練指導員が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行った機能訓練について算定。
	個別機能訓練加算（Ⅱ） （1 月につき）	20	209 円	21 円	42 円	63 円	個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している利用者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施の為に必要な情報を活用すること。（LIFE へのデータ提出とフィー ドバックの活用）
	夜間看護体制加算 （1 日につき）	10	104 円	11 円	21 円	32 円	①常勤の看護職員を 1 名以上配置し看護に係る責任者を定めている。 ②看護職員により、又は病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションとの連携により、利用者に対して 24 時間連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて健康上の管理を行う体制を確保している。 ③重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に利用者又はその家族に対して、当該指 針の内容を説明し、同意を得ている。
	若年性認知症入居者受入加算（1 日につき）	120	1,254 円	126 円	251 円	377 円	受け入れた若年性認知症入居者ごとに個別の担当者を定めている。
	医療機関連携加算 （1 月につき）	80	836 円	84 円	168 円	251 円	看護職員が利用者ごとに健康の状況を継続的に記録している場合において、当該利用者の同意を得て協力医療機関又は当該利用者の主治の医師に対して、当該利用者の健康の状況について月に 1 回以上情報 提供を行っている。
	口腔衛生管理体制加算 （1 月につき）	30	313 円	31 円	62 円	94 円	歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士 が、介護職員に口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月 1 回以上行っている。
	口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ） （6 月に 1 回）	20	209 円	21 円	42 円	63 円	①当該事業所の従業者が、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認を行い、当該利用者の口腔健康状態に関する情報を、当該利用者を担当する介護支援専門員に提供していること。 ②当該事業所の従業者が、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認を行い、当該利用者の栄養状態に関する情報（当該利用者が低栄養状態の場合にあっては、低栄養状態の改善に必要な情報を含む）を当該利用者を担当する介護支援専門員に提供していること。 ①②のいずれも適合すること。
	退院・退所時連携加算	30	313 円	31 円	62 円	94 円	医療提供施設を退院・退所して特定施設に入居する利用者を受け入れること。
	看取り介護加算 （1 日につき）	看取りに関する指針を定め、医師が一般的な医学的見地に基づき回復の見込みがないと診断した入居者に対して、他職種共同にて介護に係る計画を作成し、利用者又は家族の同意のもと入居者がその人らしく生き、その人らしい最後を迎えられるように支援した場合
		72	752 円	76 円	151 円	226 円	（1）死亡日以前 31 日以上 45 日以下
		144	1,504 円	151 円	301 円	452 円	（2）死亡日以前 4 日以上 30 日以下
		680	7,106 円	711 円	1,422 円	2,132 円	（3）死亡日の前日及び前々日
		1280	13,376 円	1,338 円	2,676 円	4,013 円	（4）死亡日
	サービス提供体制強化加算（Ⅰ） （1 日につき）	22	229 円	23 円	46 円	69 円	介護職員のうち、介護福祉士を 70％以上又は勤続 10年以上の介護福祉士が 25％以上のいずれかに該当し、サービスの質の向上に資する取組を実施していること。

	科学的介護推進体制加算（1 月につき）	40	418 円	42 円	84 円	126 円	①入居者・利用者ごとの心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。 ②サービスの提供に当たって、①に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要 な情報を活用していること。
	ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ） （1 月につき）	30	313 円	32 円	63 円	94 円	①利用者(当該事業所の評価対象利用期間が 6 月を超える者)の総数が 10 人以上であること。 ②利用者全員について、利用開始月と、該当月の翌月から起算して6 月目(6 月目にサービスの利用が無い場合はサービスの利用があった最終月)において Berthel Index を適切に評価できる者がＡＤＬ値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること（LIFE へのデータ提出とフィードバックの活用） ③利用開始月の翌月から起算して 6 月目の月に測定したＡＤＬ値から利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値に、初月のＡＤＬ値や要介護認定の状況等に応じて一定の値を加えたＡＤＬ利得(調整済ＡＤＬ利得)の上位及び下位それぞれ 1 割の者を除く評価対象利用者のＡＤＬ利得を平均して得た値 が、1 以上であること。
	ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ） （1 月につき）	60	627 円	63 円	126 円	189 円	・ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）の①②の要件を満たすこと。 ・評価対象利用者のＡＤＬ利得を平均して得た値（加算（Ⅰ）の③と同様に算出した値）が 2 以上である こと。
	介護職員処遇改善加算 （Ⅰ） （1 月につき）	所定単位数の 82/1000	左記の単位数×地域区分	左記の 1 割	左記の 2 割	左記の 3 割	介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取り組みを行う事業所に認められる 区分支給限度基準額の対象外になります。
	介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） （1 月につき）	所定単位数の 18/1000	左記の単位数×地域区分	左記の 1 割	左記の 2 割	左記の 3 割	介護職員処遇改善加算(Ⅰ)～(Ⅲ)のいずれかを取得していること。職場環境等要件に関し複数の取組をおこなっていること。加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等を通じた見える化を行って いること。
	介護職員等ベースアップ等支援加算 （１月につき）	所定単位数の 15/1000	左記の単位数×地域区分	左記の 1 割	左記の 2 割	左記の 3 割	介護職員等のベースアップ等の引き上げに継続的に取り組む事業所に認められる加算。基本サービス費に各種加算を加えた総単位数（所定単位数）

※ 地域区分別の単価(5 級地 10.45 円)を含んでいます。

※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４ その他費用について

食 費	54,000円／月（欠食の場合、1日単位で費用の支払いを受けるものとします。） また、利用者の希望により特別な食事を提供した場合は、費用の実費をいただきます。
家賃（滞在費）	60,000 円／月
管理費	38,000 円／月
ベッドレンタル代	3,600 円／月
レクリエーション費	200 円／月（レクリエーション材料費）
お む つ 代	利用料金表参照
x x x x	利用料金表参照
レンタル代	利用料金表参照
そ の 他	日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められる もの（利用者の希望により提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

(1)利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 20 日までにお 届け（郵送）します。
(2)利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の 27 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 ①当法人契約のアプラスによる自動振替（手数料法人負担） 口座振替日：27 日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります） ②事務室での直接手渡し：ご連絡後、事務室までお越しください。 イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。 （医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります）

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ サービスの提供にあたって

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、「特定施設入居者生活介護計画」を作成します。なお、作成した「特定施設入居者生活介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。

（4） サービス提供は「特定施設入居者生活介護計画」に基づいて行います。なお、「特定施設入居者生活介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

（5） 特定施設入居者生活介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

７ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 (施設長 xx xx)

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

８ 身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。

また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について

(1)利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持す るべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
(2)個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必 要な場合は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応方法について

(1)協力病院	病院の名称	社会医療法人xx会 xx病院
	所在地（電話番号）	枚方市xx東町 65 番 1 号 072－850－8711
	主な診療科	内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、血液内科、腎臓内科 （人工透析）、外科、手外科、呼吸器外科、消化器外科、乳腺外科、肛門外科、整形外科、脳神経外科、リウマチ科、皮膚科、泌尿器科、眼科、リハビリテーション科、放射線診断科、放射線治療科、泌尿器科（男性不妊治療）、麻酔科（全 21 診療科）
	病 院 の 名 称	社会医療法人xx会 男山病院
	所在地（電話番号）	京都府xxxxxx 19 075－983－0001
	主な診療科	内科、消化器内科、血液内科、糖尿病内科、腎臓内科（人工透析）脳神経内科、緩和ケア内科、外科、乳腺外科、肛門外科、整形外科、脳神経外科、形成外科、リウマチ科、小児科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科 （全 22 診療科）
(2)協力歯科医療機関	医療機関の名称	xx歯科医院
	所在地（電話番号）	枚方市宮之阪 3 丁目 1-30 072－849－0248

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、下記協力医療機関に救急搬送等、必要な措置を行います。

11 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定特定施設入居者生活介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

【市町村（保険者）の窓口】枚方市長寿社会部 地域包括ケア推進課 所 在 地 枚方市xxx町 2 丁目 1－20電話番号 000-000-0000 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 072-844-0315 (直通) 受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み)

また、利用者に対する指定特定施設入居者生活介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名	あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 （代理店：株式会社xx保険事務所）
保険名	介護保険・社会福祉事業者総合保険 ２型
補償の概要	人格権侵害・支援事業損害、受託財物損害、初期対応費用

12 心身の状況の把握

特定施設入居者生活介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

13 サービス提供の記録

(1)特定施設入居者生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。

(2) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

14 非常災害対策

(1)事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。

災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（施設長・xx xx）

(2)非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。

(3)定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。避難訓練実施時期：（毎年 2 回 7 月・3 月）

15 衛生管理等

(1)特定施設入居者生活介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。

(2)特定施設入居者生活介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。

(3)食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

16 特定施設入居者生活介護サービス内容の見積もりについて別途利用料金表参照

17 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した特定施設入居者生活介護サービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・苦情または相談があった場合、利用者の状況を正確に把握するため、聞き取りや事情の確認を行う。

・管理者は事実関係の確認を行い、相談担当者は把握した状況を管理者とともに検討し、迅速かつ誠実に対応する。

・利用者には

苦情または相談の対応方法を含めた結果報告を行う。その際、関係者への連絡調整が必要な場合は適宜対応する。

苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	所 在 地 枚方市xx北町 11 番 15 号 窓 口 生活相談員：xx／事務長 xx電話番号 072－850－9271 ﾌｧｯｸｽ番号 072－850－9272 受付時間 9:00～17:00(月～土)
【市町村（保険者）の窓口】 枚方市健康福祉部健康寿命推進室 長寿・介護保険課	所 在 地 枚方市xxx町 2 丁目 1－20電話番号 000-000-0000 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 072-844-0315（直通) 受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み)
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会	所 在 地 大阪市中央区xx町 1 丁目 3－8電話番号 00-0000-0000 受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み）

18 サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約期間満了の 7 日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に 6 ヶ月間（要介護認定期間）同じ条件で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、以下の事項に該当するに至った場合は、当事業所との契約は終了します（契約書第 16 条参照）。

・利用者が死亡した場合

・利用者が要介護認定により自立または要支援と判断された場合

（なお要支援と認定された場合は、別に定める「介護予防特定施設入居者生活介護サービス利用契約」を締結頂きます）

・法人が解散した場合、破産した場合またはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

・事業所の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合

・当事業所が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合

・利用者から解約または契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

・事業所から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

(1)利用者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条、第 19 条参照）

契約の有効期間中でも、利用者から利用契約の全部または一部を解約することができます。その場合、契約終了を希望する日の 7 日前までにお申出下さい。ただし以下の場合、即時に契約の全部または一部を解約・解除することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

②利用者が入院された場合

③事業所もしくは職員が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

④事業所もしくは職員が守秘義務に違反した場合

⑤事業所もしくは職員が故意または過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的な恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合

(2) 事業所からの契約解除の申し出（契約書第 19 条参照）

以下の事項に該当する場合、本契約の全部又は一部を解除させていただくことがあります。

①利用者が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げずまたは不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②利用者によるサービス利用料金の支払いが 2 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告でもこれが支払われない場合

③利用者が、故意または重大な過失により事業所または職員もしくは他の利用サービス等の財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④利用者の行動が他の利用者もしくは職員の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがある、または利用者が重大な自傷行為（自殺にxxx恐れがあるような場合）を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合

⑤利用者が連続して 3 ヶ月を超えて病院等に入院すると見込まれるまたは入院した場合。

⑥利用者が介護老人保健施設に入所した場合または介護療養型医療施設に入院した場合。

(3) 円滑な退所のための援助

利用者が当事業所を退居する場合には、その希望により事業所は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所に必要な以下の援助を利用者に対して速やかに行います。

①病院もしくは診療所または介護老人保健施設等の紹介

②居宅介護支援事業者の紹介

③その他保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者の紹介

19 サービスの利用に関する留意事項

(1) 持ち込みの制限

利用にあたり、刃物・危険物・その他事業所が持ち込みを認めないものは原則として持ち込むことができません。

(2) 面会

面会時間は、原則 9 時から 20 時（日祝日は 17 時）となります。

来訪者は、必ずその都度「来訪カード」にご記入下さい。なお、来訪される場合、生もの等の持ち込みはご遠慮下さい。

(3) 事業所・設備の使用上の注意（契約書第 11 条、第 12 条参照）

① 居室及び共用設備、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

② 故意またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、事業所、設備を壊したり、汚したりした場合、利用者に自己負担により原状に復していただくか、または相当の代価をお支払いいただく場合があります。

③ 当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うことはできません。

(4) 喫煙

事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はご遠慮下さい。 (5)サービス利用にあたっての禁止行為

職員への次のようなハラスメントは固くお断りします。ハラスメント等により、サービスの中断や契約を解除する場合があります。信頼関係を築くためにもご協力をお願いします。

①身体的暴力･･･身体的な力を使って危害を及ぼす行為。例：コップを投げつける。たたく。唾を吐く等。

②精神的暴力･･･個人の尊厳や人格を態度や言葉によって傷つけたり、貶めたりする行為。例：怒鳴る。威圧的な態度で文句を言い続ける。理不尽なサービスを要求する。

③セクシャルハラスメント･･･意に沿わない性的誘いかけ、好意的な態度の要求、性的ないやがらせ行為。

例：必要もなく手や腕をさわる。抱きしめる。卑猥な言動を繰り返す。

20 ご利用に際してのお願い

ご家族の皆様には下記事項を十分に確認していただくとともに、できるだけのご協力をお願いいたします。また、利用者に病状の急変やその他緊急事態が生じた場合、やむを得ずご家族に確認することなく協力医療機関等へ救急搬送を行うことがありますので、ご了承ください。なお、当該事項は必ず重要な親族にも十分な説明をお願いいたします。

(1) 転倒について

お年寄りは日常動作中でも転倒して骨折等したり、打撲等によって損傷を受けたりすることがあります。ご自宅で転倒のリスクが存在すると同様に、施設においてもすべての事故を防ぐことはできません。当施設でもできるかぎりの努力はいたしますが、職員の見守りには限界があることを十分にご理解くださるようお願いいたします。

(2) 病気の発症について

脳卒中や心筋梗塞等はしばしば突発します。また、加齢に伴う嚥下機能の低下により、誤嚥等で緊急な状態になることも想定されます。発症そのものを防ぐことは多くの場合できないことをご理解ください。

(3) 骨脆弱性骨折（こつぜいじゃくせいこっせつ）について

骨粗しょう症が進み骨の強度が低下すると、明らかな外傷もなく日常生活動作程度の弱いストレスにより様々な骨折がおこることがあります。主な骨折部位は脊椎椎体・大腿骨近位部・手関節周囲・肩関節周囲・骨盤・膝関節周囲などです。

また、加齢による骨粗しょう症以外にも癌の骨転移、原発性骨腫瘍、脳梗塞後の廃用症候群、関節リウマチ、ステロイド等薬物の副作用などがあり、いずれも骨の強度が顕著に低下します。明らかな外傷がないにも関わらず、腰背部痛や四肢の腫瘍や疼痛が続く場合には、整形外科の受診が必要になります。

当施設においても日常生活に関わる介助（体位変換、着衣の着替え、オムツ交換等）でも骨脆弱性骨折が起こることがありますので、ご理解くださるようお願いいたします。

21 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日

上記内容について、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年枚方市条例第 48 号）」に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所		在	地	大阪府枚方市西招提町 1253 番地
	法		人	名	社会福祉法人	xx会
	代	表	者	名	理事長	xx xx
	事	業	所	名	有料老人ホームxxxxx
	説 明 者 氏 名				印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住 所
	氏 名	印

代理人	住 所
	氏 名	印

介護サービス等の一覧表

	（要支援１～要介護５）
介護を行う場所	居 室
介護サービス内容	一時金及び月額利用料に含むサービス	別途利用料金を徴収した上で実施する サービス
介護サービス ○巡回 （必要に応じ介助実施） ①昼間 8：30～17：00 ②夜間 17：00～ 8：30	①②必要に応じて実施
○食事介助	必要に応じ食事介助	希望により居室内で食事介助を実施する場合、 30 分 770 円負担
○排泄 ・排泄介助 ・おむつ交換 ・おむつ代	随時排泄介助	当ホームのオムツをご使用の場合、利用料金表のとおり
○入浴等 ・清拭 ・一般浴介助 ・特殊浴介助	状態に応じ入浴可能な場合は一般浴・特殊浴にて入浴介助、あるいは清拭を週に 3 回まで実施	週 4 回以上の入浴介助等をご希望の場合、 30 分 770 円負担
○身xxx ①体位変換 ②居室からの移動 ③衣類の着脱 ④身だしなみ介助	①必要に応じ実施 ②必要に応じ食事、散歩等に付添いを実施 ③起床時、就寝前及び汚れた時に随時介助実施 ④必要に応じて実施
○通院の介助 ①協力医療機関への通院介助 ②協力医療機関以外への 通院介助	①送迎の他、救急対応時の付き添いを実施	②送迎をご希望の場合は職員 1 名につき 30 分 770 円負担
○機能訓練	必要に応じて実施
○緊急対応 ・ナースコール	都度対応
生活サービス ○家事 ①居室清掃 ②日常の洗濯 ③リネン交換 （③は汚れた場合、随時交換）	①毎日実施 ②週 3 回まで 下着、寝間着、靴下等色落ちしない水洗可能な物 ③原則週 1 回（汚染時都度）	②週 4 回以上の洗濯サービスは、1 回につき 610 円 ③週 2 回以上のリネン交換は、1 回につき 610 円
○食事 ①食堂配膳下膳 ②居室配膳下膳 ③入居者の嗜好に応じた特別な食事 ④おやつ	①②毎食時配膳・下膳実施 ③希望に応じて実施 ④毎日（15～16 時）
○理美容		利用料金表のとおり
○代行 ①買物（定期・定期外） ②役所手続き ③金銭・貯金管理	①定期買物実施（月１回） ②介護保険更新・区変手続実施（月１回）	①②定期以外でご希望される場合、30 分当り 770 円負担
健康管理サービス ①定期健康診断 ②健康相談 ③生活指導・栄養指導 ④服薬支援 ⑤生活リズムの記録（排便、睡眠等） ⑥医師の定期的診療	②③④⑤随時実施	①希望により自己負担で実施 ⑥保険診療
入退院時及び入院中のサービス ①医療費 ②移送サービス ③入退院時の同行 ④入退院中の洗濯物交換・買物 ⑤入院中の見舞い訪問	【協力医療機関の場合】 ②③随時実施 ⑤随時実施	①保険診療 【協力医療機関の場合】 ④洗濯物交換は１回につき 610 円負担 【協力医療機関以外の場合】 ②③職員 1 名につき 30 分 770 円負担
その他サービス レクリエーション	日常のレクリエーション	特別に材料費等が必要なレクリエーションは実費負担

（個別サービス提供費については課税対象です［内税］）