Contract

訪問入浴サービス

契 約 書

たじま医療生活協同組合

訪問入浴サービス えがお

              様（以下「ご利用者」と言います）と訪問入浴サービスえがお（以下「事業者」と言う。）はご利用者に対して事業所から提供される訪問入浴介護サービス（以下「指定居宅サービス」と言う。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１条（契約の目的）

１ 事業者は、ご利用者が身体の清潔を保持し、心身機能を維持、増進しながら居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、訪問入浴介護サービスを提供します。

２ 事業者がご利用者に対して実施する指定居宅サービスの内容、利用期間、利用日、利用時間、費用等の事項は、別紙（サービス利用書）に定めるものとします。

第２条（訪問入浴介護サービス内容）

１ この契約において「訪問入浴介護サービス」とは、事業者が特殊浴槽及び給湯設備を有する車両でご利用者の居宅を訪問し、特殊浴槽を使用して入浴の介護を行うサービスを提供するものとします。

２ ご利用者及びご家族（この契約において「ご家族」とは、ご利用者のご家族をいい、この契約書に調印した代理人を含みます。）は、事業者が訪問入浴介護サービスをご利用者に適切に提供するために可能な限り事業者に協力します。

第３条（サービス事業者）

１ この契約において「サービス従事者」とは、所定の研修を受けたうえで入浴介護に直接従事する専門職員をいいます。

２ 事業者は、訪問時１回につき看護職員１名を含む３名以上のサービス従事者を専任し、訪問入浴サービスを提供するものとします。

第４条（診断書等）

１ 事業者は、ご利用者に対して、この契約書の締結にあたって医師の作成した入浴可否診断書など（以下「診断書等」といいます。）の提出を求めるものとします。また事業者は、訪問入浴サービス開始後は６ケ月ごとの医師による入浴意見書の確認および途中で身体的理由による入院や中止があった場合は再開時に確認し、必要に応じて新たな診断書などの提出を求めることができるものとします。

２ 診断書などの提出にかかる費用は、原則として、ご利用者が負担するものとします。

第５条（訪問入浴介護サービス内容の決定）

１ 事業者は、事前にご利用者を訪問し、その心身・生活の状況を把握すると共に、ご利用者及び家族と協議して訪問入浴介護サービスの内容を決定します。

２ 医師又は、居宅介護支援事業者の助言・指導に基づいて、訪問入浴介護サービスの内容について変更又は、中止の必要があると認められた場合には、事業者は、ご利用者及びご家族と協議して訪問入浴介護サービス提供について介護保険法が適用され、居宅サービス計画が作成されている場合には、事業者は居宅介護支援事業者に対して居宅サービス計画の変更又は、中止を要請するものとします。

３ ご利用者及びご家族は、訪問入浴介護サービスの決定・変更に関する医師・医療機関その他関係機関との連携(助言・指導など)について、事業者に協力するものとします。

第６条（訪問入浴サービスの実施に関する事項）

１ ご利用者及びご家族はこの契約で定められた以外の業務をサービス従事者に依頼することはできません。

２ 訪問入浴介護サービスの実施に関する指示・命令は全て従事者が行います。

３ 訪問入浴介護サービスの実施にあたっては、ご利用者の健康状態及び異常の有無について判断できる方(以下｢立ち会い者｣といいます)が立ち会うものとします。

４ ご利用者及びご家族は、訪問入浴介護サービス実施のために必要な備品 (水道・ガス・電気を含む)を補償で提供し、サービス従事者が会社に連絡する場合の電話などの使用を承諾するものとします。

第７条（サービス実施日におけるサービス内容の変更）

１ 事業者は、訪問入浴介護サービス実施日において看護師によりご利用者の入浴前後の血圧・体温・脈拍・呼吸などを測定し、体調・健康状態などの必要な事項についてご利用者又は、立ち会い者から聴取・確認するものとします。

２ 看護師は、前項の結果及び診断書などに基づいて、訪問入浴介護サービス実施日における入浴の可否及び部分入浴などへのサービス内容の変更の有無を判断するものとします。但し、入浴を中止し、又は、サービス内容を変更する場合には、ご利用者又は、立ち会い者の同意を得るものとします。

３ 前項の場合に、ご利用者は変更されたサービスに対するサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者は、ご利用者に対する訪問入浴介護サービスの実施について記録を作成し、各サービス実施の終了ごとにご利用者又は、代理人による確認を受けるものとします。

２ 事業者は、作成したサービス実施記録を 5 年間保管し、ご利用者及び、ご家族の請求に応じてこれを閲覧させ、又は、その複写物を交付するものとします。

３ 事業者は、訪問入浴介護サービスの提供のために準備した設備、機材などについて安全衛生をふまえて適切に管理を行うものとします。

４ 事業者は、ご利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業者の医師又は看護職員もしくは主治医はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、ご利用者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。

５ 事業者は、サービス提供時において、ご利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第９条（守秘義務等）

１ 事業者及びサービス従事者は、訪問入浴介護サービスを提供するうえで知り得たご利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 事業者は、ご利用者に医療上の必要がある場合には、医療機関等にご利用者に関する必要等の情報を提供できるものとします。

３ 前項に拘らず、ご利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の同意を得た上で、ご利用者又はご利用者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第１０条（料金）

１ ご利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

（１）利用料

サービス内容	サービス利用料金	自己負担額（1 割負担）
訪問入浴サービス	１２，５００円	１，２５０円
清拭又部分浴	８，７５０円	８７５円
介護予防訪問入浴サービス	８，４５０円	８４５円
清拭又部分浴	５，８２０円	５８２円

（介護保険適用の自己負担金は、原則として基本料の１割又は平成 27 年 8 月以

降一定以上所得者は 2 割）

（２）介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 利用単位数に 5.8％を乗じた単位介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 利用単位数に 4.2％を乗じた単位介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 利用単位数に 2.3％を乗じた単位

介護職員処遇改善加算（Ⅳ） （Ⅲ）に算出した単位数に 0.9％を乗じた単位

介護職員処遇改善加算（Ⅴ） （Ⅲ）に算出した単位数に 0.8％を乗じた単位

（介護職員処遇改善加算（Ⅳ）及び（Ⅴ）の廃止。但し経過措置あり。）

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 36 単位

サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 24 単位

２ サービス利用料金については、事業者が指定する方法により１カ月ごとに計算し、翌月末日までに支払うものとします。

第１１条（料金の変更）

１ 事業者は、やむを得ない事業により別紙の料金を変更した場合には、契約の有効期間内であってもご利用者に対して、サービス利用料金の増額又は、減額を求めることができます。

２ ご利用者は前項の変更を承諾する事ができない場合には、すでに実施した訪問入浴サービスについて、サービス利用料金を事業者に支払った上で、この契約を解除する事ができます。

第１２条（利用日のキャンセル・変更）

１ ご利用者は、サービス利用開始前において、それぞれのサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、ご利用者は利用開始日又は利用期日の前日までに事業者に申し出るものとします。

２ 前項の場合にご利用者は、中止したサービス実施日についてサービス利

用料金の支払い義務を負いません。

３ ご利用者は、第１２条－１に基づくご利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、ご利用者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間又は、利用可能日をご利用者に提示して協議するものとします。

４ ご利用者が、利用開始日又は利用期日の前日までに利用の中止を申し出なかった場合は、重要事項説明書に定めるサービス利用料金を事業者にお支払いいただく場合があります。ただし、ご利用者の病変、急な入院など特別な事情による場合を除き、利用日(当日)にご利用者又は、ご家族の都合により訪問入浴介護サービスの実施が中止された場合には、ご利用者は、原則として当日のサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

第１３条（契約期間）

この契約の有効期間は、契約締結の日から６カ月間とします。契約期間満了の７日前までにご利用者から契約終了の申し入れがない場合には、この契約は更に６カ月間同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第１４条（契約の終了）

ご利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

① 利用者が死亡した場合。

② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立と判別された場合。

③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。

第１５条（ご利用者からの中途解約）

ご利用者は、本契約期間中、本契約を解約する事ができます。この場合には、ご利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業所に通告するものとします。

第１６条（契約者からの契約解除）

ご利用者は、事業所もしくは、サービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には本契約に解除することができます。

① 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定め

る訪問入浴介護サービスを実施しない場合。

② 事業者もしくはサービス従事者が第９条に定める守秘義務に違反した場合。

③ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

第１７条（事業者からの契約解除）

事業者は、ご利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

① ご利用者が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

② ご利用者によるサービス利用料金の支払いが２カ月以上滞納し相当期間を定めた催告にも拘わらずこれが支払われない場合。

③ ご利用者または、ご家族が事業者は、サービス従事者に対し著しい背信行為を行なうなど、この契約を継続しがたいほどの事情が認められる場合。

④ ご利用者の行動がサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、あるいは、ご利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

第１８条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１９条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

① ご利用者が、契約締結日にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行なったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

② ご利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行なったこと にもっぱら起因して損害が発生した場合。

③ ご利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。

④ ご利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因した損害が発生した場合。

第２０条（事業者が責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 契約の有効期間中、地震、噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、ご利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、ご利用者に対して、すでに実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。

第２１条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関するご利用者等から苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２２条（裁判管轄）

ご利用者及びご家族、並びに事業者は、この契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

第２３条（協議事項）

この契約に疑義を生じた場合又は、この契約に定められていない事項が生じた場合には、ご利用者及びご家族と事業者は誠意をもって協議のうえ、解決に努めるものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者、代理人が署名のうえ、契約者、事業者が各１通を保有するものとします。

契約日   平成     年     月     日                                                  契約時間             時      分契約場所             

【事 業 者】

事 業 所 所 在 地：xxxxx000－0 000

名 称：たじま医療生活協同組合

訪問入浴サービス えがおx x 者 氏 名：x x x x 子 印

【契 約 者】

住所

氏名 印

ご利用者は、署名が出来ないため、ご利用者本人の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行します。

【代 x x】

住所

氏名 印

契約者との関係 ( )