Contract
当施設は介護保険の指定を受けています。
（福岡県指定 第４０７０９００３７０号）
当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。
◇◆目次◆◇
２．ご利用施設 1
８．苦情の受付について 9
（１）法人名 社会福祉法人 清風会
（２）法人所在地 福岡市博多区金の隈三丁目２４番５５号
（３）電話番号 ０９２－５０３―１０８５
（４）代表者氏名 理事長 xxx xx
（５）設立年月 昭和５１年１月２０日
（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設・平成１２年３月２８日指定福岡県４０７０９００３７０
（２）施設の目的 要介護認定を受けた高齢者等の介護及び自立の支援
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム 洸xx
（４）施設の所在地 福岡市博多区金の隈三丁目２４番５５号
（５）電話番号 ０９２－５０３－１０８５
（６）施設長（管理者）氏名 xxx xx
（８）開設年月 昭和５３年 ５月２０日
（９）入所定員 １００人
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、4 人部屋です。
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
4 人部屋 | ２５室 | |
合 計 | ２５室 | |
食堂 | １室 | |
機能訓練室 | １室 | [主な設置機器] マイクロ波治療器 |
浴室 | ２室 | 一般浴・特殊浴槽 |
医務室 | １室 |
※上記は、厚生省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
☆トイレは、居室外の各階に２ヶ所ずつあります。
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤換算 | 指定基準 |
１．施設長（管理者） | １名 | １名 |
２．介護職員 | ３８名 | ３１名 |
３．生活相談員 | ２名 | １名 |
４．看護職員 | ４名 | ３名 |
５．機能訓練指導員（准看護師兼任） | １名 | １名 |
６．介護支援専門員 | ８名 | １名 |
２名 | １名 | |
８．栄養士 | １名 | １名 |
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週 40 時間）で除した数です。
<主な職種の勤務体制>
職種 | 勤 務 体 制 |
１．医師 | 毎週水・金曜日 ９：００～１２：００ |
２．介護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 早朝： ７：３０～ ９：３０ １０名日中： ９：３０～１８：３０ １５名夕刻：１８：３０～２０：００ ８名 夜間：２０：００～ ７：３０ ４名 |
３．看護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 日中： ９：３０～１８：３０ ２名 |
４． 機能訓練指導員 | 日中： ９：３０～１８：３０ １名 |
☆土日は上記と異なります。
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、
があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
・当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食：８：００～８：４０ 昼食：０：００～０：４０ 夕食：１７：３０～
・入浴又は清拭を週２回行います。
・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
・機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 5 条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金 | 要介護度１ 6,645 円 | 要介護度２ 7,372 円 | 要介護度３ 8,089 円 | 要介護度４ 8,816 円 | 要介護度５ 9,533 円 |
２．うち、介護保険から給 付される金額 | 5,980 円 | 6,634 円 | 7,280 円 | 7,934 円 | 8,579 円 |
３．サービス利用に係る自 己負担額（１－２） | 665 円 | 738 円 | 809 円 | 882 円 | 954 円 |
４．居住費 | 320 円（または、居住費の特定負担限度額） | ||||
５．食費 | 1,380 円（または、食費の特定負担限度額） | ||||
５．自己負担額合計 （３＋４＋５） | 2,365 円 | 2,438 円 | 2,509 円 | 2,582 円 | 2,654 円 |
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ご契約者が、6 日以内の入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく利用料金は、下記の通りです。（契約書第 18 条、第 21 条参照）
１．サービス利用料金 | 3,276 円 |
２．うち、介護保険から給付される金額 | 2,948 円 |
４．差額（１－２） | 328 円 |
５．居住費 | 320 円 |
６．自己負担額（４＋５） | 648 円 |
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 5 条参照）＊以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
［理髪サービス］
月に 2 回、理容師の出張理髪サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。利用料金：1 回あたり１６２０円～
［美容サービス］
月に２回、美容師の出張美容サービス（調髪、パーマ、洗髪）をご利用いただけます。利用料金：１回あたり１６２０円～（パーマご利用の場合は別途５５００円）
ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金
○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書
○保管管理者：施設長
○出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
○利用料金：無料とします｡
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき １０円
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
ご契約者の要介護度 料金 | 要介護度１ 7,170 円 | 要介護度２ 7,897 円 | 要介護度３ 8,614 円 | 要介護度４ 9,341 円 | 要介護度５ 10,058 円 |
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金（１日あたり）
ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 7,170 円
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
西日本シティ銀行 雑餉隈支店 普通預金０７２５０７１福岡銀行 雑餉隈支店 普通預金１９００１９１
ウ．福岡銀行・西日本シティ銀行口座振替
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
医療機関の名称 | 医療法人紫泉会 xx病院 |
所在地 | 福岡市博多区金の隈三丁目２４番１６号 |
診療科 | 内科・理学診療科 |
医療機関の名称 | 医療法人紫泉会 xx病院 |
所在地 | 福岡市博多区金の隈三丁目２４番１６号 |
① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第 13 条参照）
② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご契約者が入院された場合
③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、
故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３ か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
④ ご契約者が連続して 3 か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
⑤ ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第 18 条参照）
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
７日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。 １日あたり 648 円（最長６日間まで） | ||
②８日間以上３ヶ月以内の入院の場合 | ||
3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設のxx老人保健施設フラワーハウス博多等の短期入所療養介護等をご利用いただく場合があります。この場合、６日間を超 えて入院期間中の所定の利用料金をご負担いただく必要はありません。 | ||
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合 | ||
３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合、当施設に再び優先的に入所することがxxxx。 | ||
（３）円滑な退所のための援助（契約書第 17 条参照）
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
○居宅介護支援事業者の紹介
○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
７．残置物引取人（契約書第 20 条参照）
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第 22 条参照）
当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。
８．苦情の受付について（契約書第 22 条参照）
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ | xx生活相談員 | xx | xx |
生活相談員 | xx | xx | |
介護長 | xx | xx |
看護xx x xx
○受付時間 毎週月曜日～土曜日
１０：００～１７：００
また、苦情受付ボックスを受付カウンターに設置しています。
博多区役所 介護保険担当課 | 所在地 福岡市博多区博多駅前２丁目９番３号電話番号・ＦＡＸ ０９２－４４１－２１３１ 受付時間 ９：００～１７：００ |
国民健康保険団体連合会 | 所在地 福岡市博多区xx本町１３番４７号 電話番号・ＦＡＸ ０９２－６４２－７８５９・７８５７受付時間 ９：００～１７：００ |
福岡県運営適正化委員会 | 所在地 xx市原町３丁目１番地７ 電話番号・ＦＡＸ ０９２－９１５－３５１１・３５１２受付時間 ９：００～１７：３０ |
社会福祉法人 清風会 監事 xx xx
住所 xxxxxヶ丘７－１２－１１
電話番号 （０９２）５９５－５３８９
弁護士 xx xxx
住所 福岡市中央区大名２－１０－２３
電話番号 （０９２）７１２－２４５８
ご契約者に事故が発生した場合は以下の手順によって対応します。
① 事故に関わった職員あるいは発見した職員は、速やかに契約者の心身の状況を確認し、応急処置を施すとともに、治療や検査の必要がないか情報を把握します。
② 速やかに、あらかじめ定められた当日の事故対応責任者（各階責任者、チーフ） に契約者の状況や事故の状況報告をし、事故対応責任者は契約者への治療などの必要性を判断して、必要に応じ医療機関へ対処します。
③ 事故対応責任者と施設長が協議のうえ、契約者の家族等に速やかに連絡し、その時点で判明している客観的な事実をありのままに報告します。また、必要に応じ市町村へも報告します。
④ 事故に関わった職員あるいは発見した職員及び関与した職員は、なるべく客観的に事故状況を把握し事故報告書にまとめます。
⑤ 事故報告書をもとに、施設長・事故対応責任者を交えた医療安全委員会に詳細にな報告をあげ、事故状況、事故の原因、契約者の治療など見通しを確認し、今後発生する状況を予測します。
⑥ 施設長または、事故対応責任者から、契約者や家族等へのなるべく詳細な説明を行います。また、必要に応じ市町村へ正式な事故報告を行います。
⑦ 医療安全委員会では、事故報告を分析し、事故に関する事実関係、原因、要因、改善すべき対策などを確定し、事故報告書とともに、全職員に回覧し周知徹底させます。
⑧ 施設として法的責任が認められる場合には、相当な賠償を行うべく誠実に家族とともに協議します。保険を活用する場合には、保険会社とも協議して可能な賠償の範囲を提出します。また、施設として法的責任がないと評価した場合には、その理由を契約者の普段の状況に即して、十分に家族に説明し納得を得るようにします。
平成 年 月 日
指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定介護老人福祉施設 洸xx
説明者職名 生活相談員 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏名 印
※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要
（１）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上２階
（２）建物の延べ床面積 ２５８２．８２㎡
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[短期入所生活介護]平成１２年３月１０日指定 福岡県４０７０９００３７０号定員２名
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
２．７名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています。 生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
２名の生活相談員を配置しています。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
４名の看護職員を配置しています。 機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。生活相談員が兼ねる場合もあります。
８名の介護支援専門員を配置しています。
医 師…
ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
２名の医師を配置しています。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第 2 条参照）
①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③施設サービス計画は、6 か月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。
④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 8 条、第 9 条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
入所にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
タンス等の大型家具類、刃物等の危険物、マッチ・ライター類、アルコール類、ペット。
面会時間 ９：００～１９：００
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※なお、来訪される場合、酒や腐敗しやすい食べ物の持ち込みはご遠慮ください。
（３）外出・外泊（契約書第 21 条参照）
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
但し、外泊については、最長で月 6 日間とさせていただきます。
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書 ５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
煙草及びマッチ、ライター等につきましては、火災防止のため、当方にてお預かりさせていただきます。予めご了承ください。
６．損害賠償について（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。