Contract

（２０２４年０８月０１日更新）医療法人社団愛友会 介護老人保健施設あげお愛友の里

短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設あげお愛友の里（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２ 利用者は、第４条又は第５条による解除がない限り、前項に定める事項の他、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護を利用することができるものとします。但し、本約款、別紙１、別紙２（本項において「本約款等」といいます）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること

② 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額７０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

②入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、こ

れに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者及び保証人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画及び介護予防サービス計画にかかわらず、本約款に基づく利用を解除することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅介護サービス計画及び介護予防サービス計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合

② 利用者の居宅介護サービス計画及び介護予防サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合。

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴行、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護及び介護予防短 期入所療養介護の対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額 及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに送付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を交付します。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、

これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利 用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙２のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事 業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業者及び地域包括支援センター等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

⑥ 介護保険サービスの質の向上のために学会、研究会での事例研究発表等

但し、発表時には利用者個人を特定できないよう仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

３ 個人情報の利用目的の変更が生じた場合は、速やかに利用者又は身元引受人等へ変更事由を通知し、同意を得たうえで適正に取り扱うこととします。

（緊急時の対応）

第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要とした場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の

指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 12 条 利用者及び身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

２ サービス内容に関する苦情は、市及び県に置かれる国民健康保険団体連合会でも受け付けており、電話での相談も可能です。

① xx市役所 介護保険課

住所：xxxxxxxxxxx 0-0

電話：０４８－７７５－５１１１ （代表）

② xx市役所 高齢介護課

住所：xxxxxxx0－0－00

電話：０４８－７８６－３２１１ （代表）

③ xx町役場 福祉課 介護保険管理係

住所：xxxxxxxxxxxxxx0000xx電話：０４８－７２１－２１１１ （代表）

④ 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課苦情対応係

住所：xxxxxxxxxxxxxx0000xx（国保会館）電話：０４８－８２４－２５６８ （介護保険課 代表）

（賠償責任）

第 13 条 短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（虐待・身体拘束の防止について）

第 14 条 当施設は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

２ 虐待防止・身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。

3 虐待防止・身体拘束等の適正化のための指針の整備をしています。

4 従業者に対して、虐待防止・身体拘束等の適正化のための定期的な研修を実施する等の必要な措置を講じます。

5 当施設はご利用者がxx後見制度を利用できるよう支援を行います。

6 サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待等を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

7 虐待防止・身体拘束等の適正化に関する担当者を選定しています。虐待防止担当者・責任者：管理者 xx xx

（衛生管理について）

第 15 条 当施設は感染症等が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

2 従業者等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

3 当施設の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

4 当施設における感染症等の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

5 当施設における感染症等の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

6 従業者等に対し、感染症等の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

（業務継続に向けた取組の強化について）

第 16 条 感染症等や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

２ 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

３ 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

（ハラスメント）

第 17 条 当施設は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。

２ 当施設内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。

⓵ 身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為

② 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為

③ 意に沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為

④ 優位的地位の乱用（顧客や消費者としての優遇を求める言動）

⑤ 不当・過剰・法外な要求・社会通念上相当の範囲を超える対応の強要・コンプライアンス違反の強要

⑥ 職務妨害行為（就業環境または業務推進阻害行為）

上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。

３ ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等により、同時案件が発生しない為の再発防止策を検討します。

４ 従業者に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。

また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。

５ ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等の措置を講じます。

（利用契約に定めのない事項）

第 18 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

（裁判管轄）

第 19 条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は利用者及び施設は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを合意いたします｡

重 要 事 項 説 明 書

（２０２４年０４月０１日現在）

１．施設の概要

（１）施設の名称等

・施設名 介護老人保健施設 あげお愛友の里

・開設年月日 平成４年９月３０日

・所在地 xxxxxxxxxxxx 000 xx

・電話番号 ０４８－７７２－７７１１

・ファックス番号 ０４７－７７２－７８４３

・管理者名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（１１５１６８００１６号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護や通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設あげお愛友の里の運営方針］

当施設は、私達は地域包括ケアシステムの一施設として、高齢者が住み慣れた地域で、その人がその人らしく生活できるために、質の高いサービスを提供し支援します。そして、地域住民の多くの笑顔に出会えることを喜びとします。

① 高齢者の自立支援

② 利用者の家庭復帰

③ 家庭的な雰囲気

④ 地域・家庭との結びつき を追求していきます。

（３）施設の職員体制

	x x	非常勤	夜間	業 務 x x
・医 師	２	0.4		利用者の病状及び心身の状況に応じ日常的な医学的対応を行う
・看護職員	14.0	3.5	2.0	投薬、検温、血圧測定の医療行為のほか、施設サービス計画等に基 づく看護を行う
・薬剤師	１	０.8		薬剤管理を行う
・介護職員	46.0	3.4	6.0	施設サービス計画等に基づく介護を行う
・支援相談員	６	０		利用者及び家族等からの相談支援及び各種連携業務を行う
・理学療法士	3.75	0.5		リハビリテーション計画の作成やリハビリテーションの実施指導 を行う
・作業療法士	4.5	０		理学療法士に同じ
・言語聴覚士	2.5	0		理学療法士に同じ
・管理栄養士	３	０		栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理を行う
・介護支援専門員	2	０		施設サービス計画の作成を行う

・事務職員	9	1		必要な事務を行う
・リハビリ助手		1.92		リハビリ資格職の指示のもとリハビリテーションの補助を行う
・介護助手		2.8		掃除や見守りなどの補助的な業務を行う

（４）入所定員等 ・ 定員 ・ 療養室	１５０名 １人室 １０室、	２人室 ６室、	４人室 ３２室
（５）通所定員 ・ 定員	５９名

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画の立案

③ 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案

④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます｡）朝食 ７時４５分～

昼食 １２時００分～夕食 １８時００分～

⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します｡入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます｡ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります）

⑥ 医学的管理・看護

⑦ 介護

⑧ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）

➃ 相談支援サービス

⑩ 栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理

➃ 利用者が選定する特別な食事の提供（利用料金別途）

⑫ 理美容サービス（利用料金別途）

➃ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合にて適用）

⑭ 行政手続代行

⑮ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています｡

・協力医療機関

・名	称	xx中央総合病院
・住	所	埼玉県上尾市柏座１－１０－１０
・電	話	０４８－７７３－１１１１（代表）

・協力歯科医療機関

・名 称 彩の国東大宮メディカルセンター

・住 所 埼玉県さいたま市北区土呂町１５２２

・電 話 ０４８－６６５－６１１１（代表）

◇ 緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します｡

４．施設利用に当たっての留意事項

＜食事について＞

施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

＜面会について＞

面会時間は、午前９時から午後１９時までとなっております。但し、緊急やむを得ない場合の時間外の面会は、事前にご連絡いただければ面会可能です。

各階フロアの面会簿に面会者氏名の記入をお願いします。

＜外出・外泊について＞

受付時間は、午前９時から午後１９時までとなっております。外出及び外泊の際には、必ずご入所階のサービスステーションに届け出てください。また、原則として家族の同行をお願いします。

＜医療機関への受診について＞

医療機関への受診時には、当施設の医師の情報提供等が必要となります。必ず申し出てください。

＜飲酒・喫煙について＞

喫煙時間、喫煙場所を指定しております。飲酒は原則禁止しております。当施設では禁酒、禁煙を推進しております。ご協力をお願いします。

＜火気の取り扱いについて＞

火気の取り扱いについて全館禁止となっております。ご協力をお願いたします。

＜設備・備品の利用について＞

施設内設備及び備品を施設外へ無断で持ち出さないようお願いします。

＜所持品・備品等の持ち込みについて＞

危険物（火気発生物・刃物等）の持ち込みは禁止しております。その他特別な所持品等の持ち込みについては、その都度ご相談のうえ、届け出をしてください。届け出がなく紛失の場合は当施設で責任を負いかねます。

＜金銭・貴重品の管理について＞

高額な金銭及び貴重品等の持ち込みはご遠慮願います。紛失の場合は当施設で責任を負いかねます。施設管理希望される方はご相談ください。

＜宗教活動について＞

他入所者への迷惑行為とならない信仰活動をお願いします。（音,声を控える。集団での活動をしないなど）

＜ペットの持ち込みについて＞

施設内へのペットの持ち込みは禁止させていただきます。なお、施設外でのペットとの面会等は可能ですが、面会後の衛生管理等の指導に従っていただきますようお願いします。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー設備、消火器具、自動火災報知設備、非常警報設備、非難器具、誘導等、防排煙制御設備、自動発電設備

・防災訓練 年２回実施

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

(１) 当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務しています。要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ速やかに対応いたしますので、お気軽にご相談ください。

苦情対応担当者：支援相談員 課長 宮河 恭介電話：０４８－７７２－７７１１（代表）

苦情対応責任者：施設長 大塚 一寛

電話：０４８－７７２－７７１１（代表）

また、窓口に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

(２) 外部の第三者機関にも苦情相談窓口が設けており、要望及び苦情などの相談を受け付けております。

① 上尾市役所 高齢介護課

住所：埼玉県上尾市本町三丁目 1-1

電話：０４８－７７５－５１１１ （代表）

② 桶川市役所 高齢介護課

住所：埼玉県桶川市泉１－３－２８

電話：０４８－７８６－３２１１ （代表）

③ 伊奈町役場 福祉課 介護保険管理係

住所：埼玉県北足立郡伊奈町大字小室９４９３番地電話：０４８－７２１－２１１１ （代表）

④ 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課苦情対応係

住所：埼玉県さいたま市中央区下落合 1704 番地（国保会館）電話：０４８－８２４－２５６８ （介護保険課 代表）

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください｡

＜別紙１＞

重 要 事 項 説 明 書

（２０２４年０８月０１日現在）

１．介護保険証及び介護保険負担割合証の確認

ご利用のお申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証及び介護保険負担割合証の確認を確認させていただきます。

２．短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護

短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護は、要介護者（介護予防においては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画及び介護予防サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

◇医療：

介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

◇リハビリテーション：

原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。

◇栄養管理：

心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス：

当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金

（１）基本料金（＊在宅強化型・超強化型）

施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護状態の程度及び介護保険負担割合証によって利用料が異なります。以下は１日あたりの１割自己負担分です。（ ）は２割負担分です。【 】は３割負担分です。）

短期入所療養介護サービス費

＜多床室＞

・要介護１ ９０２円（１８０４円）【２７０６円】

・要介護２ ９７９円（１９５８円）【２９３７円】

・要介護３ １０４４円（２０８８円）【３１３２円】

・要介護４ １１０２円（２２０４円）【３３０６円】

・要介護５ １１６１円（２３２２円）【３４８３円】

＜従来型個室＞

・要介護１ ８１９円（１６３８円）【２４５７円】

・要介護２ ８９３円（１７８６円）【２６７９円】

・要介護３ ９５８円（１９１６円）【２８７４円】

・要介護４ １０１７円（２０３４円）【３０５１円】

・要介護５ １０７４円（２１４８円）【３２２２円】

＊国が定める算定要件が満たされた場合。

（２） 加算

介護保険の報酬には、「個別加算」及び「体制加算」があり、該当の加算につきましては算定させていただきます。「個別加算」は、個別の施設サービス計画（ケアプラン）につけられる加算で、利用者の課題に対して、必要とされるサービスや取り組みに対して報酬を上乗せするものです。「体制加算」は、事業所の体制づくりに対する加算で、職員のための研修の実施や、質の高いサービスを提供するための人員配置など、事業所の取り組みを評価して報酬を上乗せするものです。

加算項目	算定根拠	1 割負担	2 割負担	3 割負担
夜勤体制加算	基準を上回る人員配置（利用者 20 名に 対し 1 名以上）	２４円	４８円	７２円
個別リハビリテーシ ョン実施加算	1 対１による個別でのリハビリテーショ ンを提供	２４０円	４８０円	７２０円
認知症行動・心理症状 緊急対応加算	認知症により緊急に受け入れが必要で あった場合	２００円	４００円	６００円
緊急短期入所受入対応加算	緊急での短期入所の受入を行った場合 （７日間限度）＊やむを得ない事情がある場合は 14 日を限度	９０円	１８０円	２７０円
若年性認知症利用者 者受入加算	若年性認知症の利用者を受け入れ	１２０円	２４０円	３６０円
重度療養管理加算Ⅰ	要介護４又は要介護５であって、厚生労働省大臣が定める状態にあるものに対して、計画的な医学的管理を継続して行った場合 ・常時頻回の喀痰吸引を実施している 状態。 ・呼吸障害等により人工呼吸器を使用 している状態。 ・中心静脈注射を実施している状態。 ・人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態。 ・重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態。 ・膀胱または直腸の機能障害の程度が 身体障害者障害程度等級表の 4 級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態。 ・経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行わ れている状態。 ・褥瘡に対する治療を実施している状態。 ・気管切開が行われている状態。	１２０円	２４０円	３６０円
在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅱ)	超強化型施設の場合。１日につき	５１円	１０２円	１５３円
送迎加算（片道あた り）	施設による送迎対応を行った場合	１８４円 （片道）	３６８円 （片道）	５５２円 （片道）
総合医学管理加算	治療管理を目的とし、厚生労働大臣が定	２７５円	５５０円	８２５円

	める基準に従い、居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない場合の医学的管理を行った場合（利用中 10 日を限度）
口腔連携強化加算	介護職員等による口腔衛生状態及び口腔機能の評価の実施並びに利用者の同意の下の歯科医療機関及び介護支援専 門員への情報提供。1 月に 1 回を限度。	月５０円	月１００円	月１５０円
療養食加算	療養食（糖尿病食・腎臓病食など）を召 し上がる場合	1 食８円	１食１６円	1 食２４円
緊急時治療管理費	緊急時の医療行為を行った場合（月１回 ３日以内）	５１８円	１０３６円	１５５４円
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）	見守り機器等のテクノロジーを複数導入しながら、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資 するの方策を検討している	月１００円	月２００円	月 300 円
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）	利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資する方策を 検討している	月１０円	月２０円	月３０円
サービス提供体制強 化加算（Ⅰ）	介護福祉士の割合が 80％以上	２２円	４４円	６６円
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	介護職員の処遇の改善のために、（施設 ｻｰﾋﾞｽ費＋加算）×総日数に 7．５％乗じた金額を算定	７５/１０００

＊上記の料金に国の定める地域区分に従い、１０．２７円乗じたものの１割または２割または３割をお支払いいただきます。

介護予防短期入所療養介護サービス費

（１）基本料金（在宅強化型・超強化型）

①施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護状態の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの 1 割の自己負担分です。（ ）は２割負担分です。【 】は３割負担分です。）

＜多床室＞

・要支援１ ６１３円（１２２６円）【１８３９円】

・要支援２ ７７４円（１５４８円）【２３２２円】

＜従来型個室＞

・要支援１ ５７９円（１１５８円）【１７３７円】

・要支援２ ７２６円（１４５２円）【２１７８円】

（２）加算

加算項目	算定根拠	1 割負担	2 割負担	3 割負担
夜勤体制加算	基準を上回る人員配置（利用者 20 名に 対し 1 名以上）	２４円	４８円	７２円
個別リハビリテーシ ョン実施加算	1 対１による個別でのリハビリテーショ ンを提供	２４０円	４８０円	７２０円
認知症行動・心理症状 緊急対応加算	認知症により緊急に受け入れが必要で あった場合	２００円	４００円	６００円
若年性認知症利用者 者受入加算	若年性認知症の利用者を受け入れ	１２０円	２４０円	３６０円
在宅復帰・在宅療養支 援機能加算(Ⅱ)	超強化型施設の場合。１日につき	５１円	１０２円	１５３円

送迎加算（片道あた り）	施設による送迎対応を行った場合	１８４円 （片道）	３６８円 （片道）	５５２円 （片道）
総合医学管理加算	治療管理を目的とし、厚生労働大臣が定める基準に従い、居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない場合の医学的管理を行った場合（利用中 10 日を限度）	２７５円	５５０円	８２５円
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）	見守り機器等のテクノロジーを複数導入しながら、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資 するの方策を検討している	月１００円	月２００円	月 300 円
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）	利用者の安全並びに介護サービスの質の確保、職員の負担軽減に資する方策を 検討している	月１０円	月２０円	月３０円
サービス提供体制強 化加算（Ⅰ）	介護福祉士の割合が 80％以上	２２円	４４円	６６円
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	介護職員の処遇の改善のために、（施設 ｻｰﾋﾞｽ費＋加算）×総日数に 7．５％乗 じた金額を算定	７５/１０００

＊上記の料金に国の定める地域区分に従い、１０．２７円乗じたものの１割または２割または３割をお支払いいただきます。

（３）共通項目

① 食費（１日あたり） １８５０円朝食 ４６０円 昼食 ７２０円 夕食 ６７０円

（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります）

② 滞在費（療養室の利用•１日あたり）

•従来型個室 １９９０円

•多床室 ５９０円

（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります）

＊ 上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の

利用者の自己負担については、別途資料（利用者負担説明書）をご覧下さい。

③ 特別な室料

•１人部屋 １６５０円

•２人部屋 １１００円

④日用品費 ２２０円

（石鹸•シャンプー•ティッシュペーパー•おしぼり•タオル•歯ブラシ•義歯洗浄剤等利用者の希望を確認したうえで自己選択に基づき提供される身の回りにかかる費用）

⑤教養娯楽費 ２２０円

（クラブ活動や季節の行事、レクリエーションで使用する折り紙、色紙、風船等の材料や遊具等の希望を確認したうえで自己選択に基づき提供される費用）

⑥理美容代（1 回につき／予約制）

•ヘアカットのみ ２０００円

•ヘアカット•顔剃り ２５００円利用者が選定する特別な食事の費用 実費

⑦私物洗濯代（業者委託） ６６００円（月額）

＊業者による私物洗濯をご希望の際は、支援相談員までお問い合わせ願います。

⑧電気代（１日•１点につき） ５４円

＊利用者の希望により電気製品を持ち込まれ、施設内電源を使用される場合。

➃コピー代 １枚１０円

⑩利用者が個人で利用するための電池代 実費

➃個人用エプロン代（購入） 実費

（３）支払い方法

毎月 15 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

お支払い方法は、銀行振込、金融機関口座自動引き落とし、クレジットカード（デビットカード）による支払の３方法があります。利用申込み時にお選びください。

４．送迎の実施地域

入所時及び退所時に施設での送迎を行っておりますので、利用申込み時にご相談ください。通常の送迎を行う実施地域は以下となります（送迎加算の対象となります）。

•上尾市

•桶川市

•伊奈町

＜別紙２＞

個人情報の利用目的

（２０２１年４月１日）

介護老人保健施設 あげお愛友の里では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下の通り定めます。

【個人情報の定義】

個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することが出来るもの（他の情報と容易に照合することが出来、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む）をいう。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・ 当施設が利用者等に提供する介護サービス

・ 介護保険事務

・ 介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

―入退所等の管理

―会計•経理

―事故等の報告

―当該利用者の介護•医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・ 当施設が利用者等に提供するサービスのうち

―利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業者などとの連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

―利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見•助言を求める場合

―検体検査業務の委託その他の業務委託

―家族等への心身の状況説明

・ 介護保険事務のうち

―保険事務の委託

―審査支払機関へのレセプト提出

―厚生労働省への請求のための情報提供

―審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外への利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・ 当施設の管理運営業務のうち

―医療•介護サービスや業務の維持•改善のための基礎資料

―当施設において行われる学生の実習への協力

―当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・ 当施設の管理運営業務のうち

―外部監査機関への情報提供

介護老人保健施設あげお愛友の里

（２０２４年０８月０１日更新）

短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護 利用同意書

介護老人保健施設あげお愛友の里の短期入所療養介護を利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款及び重要事項説明書及び別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

介護老人保健施設 あげお愛友の里管理者 大塚 一寛 殿

年 月 日

＜利用者＞ ＜身元引受人＞

フリガナ フリガナ

氏   名                 印	氏	名	印
住 所 〒	住	所 〒

電話番号 電話番号             

＜連帯保証人＞

フリガナ

氏 名 印

住 所 〒

電話番号             

【本約款第６条の請求書•明細書及び領収書の送付先】

フリガナ •氏 名	（続柄 ）
•住 所	〒
•電話番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項の事故発生時の緊急時の連絡先】

フリガナ •氏 名	①	（続柄	）
•住	所	〒
•電話番号 （携帯電話）
フリガナ •氏 名	②	（続柄	）
•住	所	〒
•電話番号 （携帯電話）

日用品費の支払いについて □同意します □同意しません教養娯楽費の支払いについて □同意します □同意しません

記入例

介護老人保健施設あげお愛友の里

（２０２４年０８月０１日更新）

短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護 利用同意書

介護老人保健施設あげお愛友の里の短期入所療養介護を利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款及び重要事項説明書及び別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

日付は利用開始日です。

介護老人保健施設 あげお愛友の里管理者 大塚 一寛 殿

年 月 日

＜利用者＞ ＜保証人＞

フリガナ

フリガナ

氏

住

名

所

印

〒

氏

住

名

所 〒

印

電話番号

電話番号

＜身元引受人＞

フリガナ

氏

住

名

所 〒

印

印鑑の押し忘れがないようにお願い致します。

電話番号             

【本約款第６条の請求書•明細書及び領収書の送付先】

フリガナ •氏 名	（続柄 ）
•住 所	〒
•電話番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先①②】

日用品費の支払いについて □同意します □同意しません教養娯楽費の支払いについて □同意します □同意しません

当施設からの提供を希望される場合は

•電話番号

（携帯電話）

〒

所

•住

②

）

（続柄

フリガナ

•氏 名

•電話番号

（携帯電話）

〒

所

•住

①

）

（続柄

フリガナ

•氏 名

『同意します』にチェックをお願いします