Contract

愛成x

x 用 契 約 書

（特別養護老人ホーム 入所）

社会福祉法人 愛成会愛成苑

第１条（サービスの目的及び内容）

１ 事業者（社会福祉法人愛成会を指します、以下同じ。）は、介護保険法令の趣旨したがって、契約者（入居者）が可能な限りその有する能力応じた自立した日常生活を営むための支援を目的として、契約者（入居者）対し、愛成苑（以下「施設」といいます。）おいて、自立した日常生活必要な居室及び共用施設等を使用させるととも介護福祉施設サービスを提供します。

第２条（契約期間）

１ 本契約の有効期間は、契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。

２ 契約期間満了際し、契約者（入居者）及び事業者のいずれもが契約更新異議のないときは、本契約は新たな要介護認定有効期間及び本契約の内容と同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

３ 本契約終了後おいても、第４条（入院期間中の取り扱い）第２項、第７条（サービス利用料金の支払い）、第１１条（契約の終了）第２項但書、第１２条（事故時等の対応）第２項、第１４条（損害賠償）、第１６条（身元引受人）第２項、第１８条（専属的合意管轄）は有効 存続するものとします。

第３条（施設サービス計画）

１ 事業者は、契約者（入居者）の心身の状況及びその意向を踏まえて「施設サービス計画」を作成し、これ従って計画的サービスを提供します。

２ 施設サービス計画は、計画担当の介護支援専門員が施設サービス計画ついて、契約者（入居者）及びその家族対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３ 事業者は、施設サービス計画を変更の必要がある場合は、契約者（入居者）および家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は運営上、必要あるときは契約者(入居者)の居室の変更等をすることができます。

第４条（入院期間中の取り扱い）

１ 事業者は、契約者（入居者）が入所期間中医療機関入院した場合、入院の日から３ヶ月以内退院するときは、ホーム優先的入所できるよう努めるものとします。

２ 契約者（入居者）が医療機関入院した場合、契約者（入居者）は重要事項説明書定める利用料金（所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分））を事業者支払うものとします。

但し、契約者（入居者）は、入院期間中、事業者が当該居室を短期入所生活介護者用活用することを同意する場合、所定のサービス料金を支払う必要がありません。

第５条（身体拘束の禁止）

１ 事業者及びサービス従事者（社会福祉法人愛成会雇用されるものであって、施設おいて契約者（入居者） 第１条のサービスを提供するものを指します、以下同じ。）は、契約者

（入居者）又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者（入居者）の行為を制限する行為をしません。

２ 前項の規定基づき身体拘束等の行為を行った場合は、事業者は身体拘束関する説明を行い、経過記録等を書面記録し、以後、身体拘束の必要性の有無ついてその都度検討を行います。

第６条（サービス提供の記録等）

１ 事業者は、契約者（入居者） 対する介護福祉施設サービスの提供ついて記録を作成し、それを２年間保管し、契約者（入居者）もしくはその代理人の請求応じてこれを閲覧させます。但し、正当な理由がある場合限り、複写物を交付するものとします。

第７条（サービス利用料金の支払い）

１ 契約者（入居者）は、要介護度応じて施設サービスを受け、重要事項説明書定める所定の料金体系基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた金額（自己負担金：通常はサービス利用料金の１割）を事業者 支払うものとします。但し、契約者（入居者）が未だ要介護認定を受けていない場合は、サービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。但し、要介護認定を受けたとき、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。

２ 施設サービスついては、契約者（入居者）は、重要事項説明書定める所定の料金体系 基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、契約者（入居者）は、日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者支払うものとします。

４ 食費と居住費ついて、介護保険負担限度額認定を受けている場合は、認定証記載してある負担限度額とします。

５ 第３項定めるサービス利用料金は１ヶ月ごと計算し、契約者（入居者）は月単位で利用料金を各月２７日まで事業者が指定する方法で支払うものとします。

６ １ヶ月満たない期間のサービス関する利用料金は、利用日数基づいて計算した金額とします。

第８条（利用料金の変更）

１ 第７条第１項定めるサービス利用料金ついて、介護給付体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 第７条第２項及び第３項定めるサービス利用料金ついては、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者（入居者） 対して、変更を行う日の

２ヵ月前まで説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額変更することができます。

３ 契約者（入居者）は、前項の変更同意することができない場合は、本契約を解約することができます。

第９条（契約者（入居者）からの解約等）

１ 契約者（入居者）は、少なくとも 7 日前まで事業者書面より予告して、本契約を解約することができます。

２ 契約者（入居者）は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合その他本契約違反した場合は、直ちこの契約を解除することができます。

第１０条（事業者からの解除等）

１ 事業者は、契約者（入居者）が以下の事項該当する場合は、本契約を解除することができます。

１ 契約者（入居者）が、契約締結x xx心身の状況及び病歴等の重要事項 ついて、故意 これを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事

情を生じさせた場合。

２ 契約者（入居者） よるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上延滞し、相当期間（通知した日から起算して 14 日間）を定めた催告もかかわらずこれが支払われない場合。

３ 契約者（入居者）が、故意又は重大な過失より事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行った場合。

４ 契約者（入居者）が連続して３ヶ月以上病院又は診療所入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。

５ 契約者（入居者）が介護老人保健施設入所した場合もしくは介護療養型医療施設入院した場合。

６ 契約者（入居者）が正当な理由なく２週間以上居室を使用しない場合。

７ 契約者（入居者）が身元引受人を用意できない場合。

８ 前各号準ずる事由が生じた場合。

２ 前項該当する場合、事業者は契約者（入居者）及び身元引受人対し、解除通知を送付するものとし、当該解除通知記載の日付おいて、本契約は終了（将来わたって効力を失うことを指す。）するものとします。

第１１条（契約の終了）

１ 以下該当する場合、本契約は終了するものとします。

１ 契約者（入居者）が死亡した場合

２ 要介護認定より契約者（入居者）の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

３ 要介護１又は２であって特例入所の要件該当しなくなった場合（平成 27 年 3 月 3１日まで入所した入所者は除く）

４ 契約者（入居者）から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

５ 第１０条基づく条件が満たされ、事業者から契約解除の意思表示がなされ、解除通知書記載の日が到来した場合

２ 本契約が終了する場合、契約者（入居者）及び身元引受人は、本契約の終了日、施設を退所しなければなりません。ただし、事業者が特別認めた場合は別事業者おいて退所日を定めるものとし、退所日まで事業者が契約者（入居者） 対して実施したサービスの利用料金ついては、全額契約者（入居者）の負担とします。

第１２条（事故時等の対応）

１ 事業者は、サービス提供際して、利用者のけがや体調の変化があった場合は、医師や家族への連絡その他適切な処置を敏速行います。

２ 事業者は、サービス提供あたって利用者の生命・身体・財産損害を与えた場合は、

その損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失よらないときはこの限りではありません。

第１３条（守秘義務等）

１ 事業者、サービス従事者または従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者（入居者）又はその家族等関する事項を正当な理由なく第三者対して開示しません。

この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。また、退職後も秘密は保持します。

２ 事業者は、文書 より契約者（入居者）、身元引受人又はその家族の同意を得た場合は、前項の規定 かかわらず、一定の条件の下で第三者 対して情報提供をすることができます。

第１４条（損害賠償）

１ 事業者は、本契約基づくサービスの実施関して自己の責帰するべき事由より、契約者（入居者） 損害を与えたときは、当該損害ついて賠償する責任を負います。

２ 事業者が契約者（入居者） 対して損害賠償責任を負う場合 は、その請求原因かかわらず、当該損害賠償の範囲は逸失利益を含まず現実生じた直接かつ通常の損害限るものとし、その上限は当該利用者損害が生じた時点から起算して過去１年間利用者が支払ったサービス利用料金相当額とします。ただし、事業者の故意又は重過失よる場合はこの限りではありません。

２ 事業者は、以下の各号該当する場合は、損害賠償責任を負いません。

１ 契約者（入居者）または身元引受人が、契約締結xxx心身の状況及び病歴等の重要事項ついて、故意これを告げず、又は不実の告知を行ったこと起因して損害が発生した場合。

２ 契約者（入居者）または身元引受人が、サービスの実施あたって必要な事項関する聴取・確認対して、故意これを告げず、又は不実の告知を行ったこと起因して損害が発生した場合。

３ 契約者（入居者）の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由起因して損害が発生した場合。

４ 契約者（入居者）または身元引受人が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼 反して行った行為起因して損害が発生した場合。

５ 前各号準ずる事由が生じた場合。

３ 契約者（入居者）は、故意または重大な過失より、施設、設備を滅失、破損、汚損、もしくは変更した場合、自己の費用より原状復するか、または相当の代価を支払うものとします。

第１５条（苦情処理）

１ 事業者は、その提供したサービス関する契約者（入居者）等からの苦情対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切対応するものとします。

第１６条（身元引受人）

１ 契約者（入居者）は、事業者と本契約を締結するあたり、身元引受人を用意しなければなりません。ただし、事業者が特別認めた場合はこの限りではありません。

２ 身元引受人は、この契約基づく契約者（入居者）の事業者対する一切の債務つき、契約者（入居者）と連帯して履行の責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

１ 契約者（入居者）が疾病等より医療機関入院する場合、入院手続きが円滑進行するよう事業者協力すること。

２ 本契約の終了の場合、事業者と連携して契約者（入居者）の状態見合った適切な受け入れ先を速やか確保すること。

３ 契約者（入居者）が死亡した場合の遺体及び遺留品の処理その他事業者が定める必要な措置をとること。

４ 本契約の終了 より、施設の入居していた部屋を返還する あたり、契約者（入居者）又は身元引受人の負担 おいて室内を原状 復すること。但し、通常の使用法 基づく損傷は除く。

第１７条（協議事項）

本契約定められていない事項ついて問題が生じた場合は、事業者は契約者（入居者）及び身元引受人と誠意をもって協議するものとします。

第１８条（専属的合意管轄）

本契約の準拠法は日本法とし、本契約関連して生じた紛争ついては、東京地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とします。

上記の契約を証するため、本書３通を作成し、➀契約者（入居者）・入居者代理人、➁身元引受人、③事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。なお➀入居者代理人と➁身元引受人を同一人物が兼ねる場合は本書は２通作成するものとする。

個人情報使用同意書

私（利用者及びその家族）の個人情報ついては、次記載するところより必要最小限の範囲内で使用すること同意します。

記

１ 利用する期間

介護サービス提供必要な期間及び契約期間準じます。

２ 利用目的

【利用者への介護サービスの提供必要な利用目的】

（１）事業所内部での利用目的

（２）➀ 事業所が入居者等提供する介護サービス

➁ 介護保険事務

③ 介護サービスの利用かかる施設の管理運営業務のうち次のもの

・サービス利用係る管理

・会計、経理

・介護事故・緊急時の報告

・当該入居者の介護・医療サービスの向上

（３）他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的

➀ 入居者の診療等当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合

➁ 介護相談員の来苑の際、入居者等の情報提供する場合

③ 介護保険事務のうち

・保険事務の委託（一部委託含む）

・審査支払い機関へのレセプト提出

・審査支払機関又は保険者から照会への回答

（４）損害賠償保険など係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

（１）施設内部での利用係る目的

➀ 事業所の管理運営業務のうち次のもの

・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料

・審査支払い機関へのレセプトの提出

・施設おいて行われる事例研究等

（２）他の事業所への情報提供係る利用目的

➀ 事業所の管理運営業務のうち

・外部監査機関、評価機関等への情報提供

３ 条件

（１）個人情報の提供は必要最低限とし、提供あたっては関係者以外の者漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

写真使用に関する同意書

（施設ご利用者） は、私を撮影した写真について、貴苑が下記の条件で使用することに同意します。

記

１ 使用目的が専ら貴苑の広報（ご利用者への配布物及び職員募集資料を含む）のためであり私的な使用は一切含まないこと。

２ 画像に説明をつける場合でも、ご利用者個人が特定されるような住所・氏名等は一切記載しないこと。

３ 写真掲載後に掲載を削除してほしい旨のお申し出がありましたときは、すみやかに削除すること。

利用料受領に関する同意書

私は、入所者が貴苑の介護サービスを受けるに際して、下記の費用を負担することを同意いたします。

□ １ 協力病院への送迎範囲以外に車両を使用する場合のガソリン代

□ ２ 私が持ち込んで使用している電気製品の電気料として重要事項説明書記載の金額

□ ３ レクリエーション等に係る実費

目次

1.利用契約書 印

2.個人情報使用同意書 印

3.写真使用に関する同意書 印

4.利用料受領に関する同意書 印

上記各書類の内容を理解しましたので同意致します。

年 月 日

契約者：

契約者（入居者）	（住	所）
	（氏	名）	印
入居者代理人	（住	所）
	（氏	名）	印
身元引受人	（住	所）
	（氏	名）	印
緊急連絡先	（氏	名）

（勤務先名）

（勤務先住所）

（電話番号）

事業者： （所在地） xxxxxxxxxxxxx 0000-00

（名称） 社会福祉法人 愛成会

（代表者名）理事x xx xxx 印