Contract

さんコープ看護小規模多機能型居宅介護 xx介護サービス契約書

               （以下、契約者という。）と福祉生活協同組合さんコープ（以下、事業者という。）は、事業者が契約者に対して行う看護小規模多機能型居宅介護サービスについて次のとおり契約します。

第１条 （看護小規模多機能型居宅介護サービスの目的）

事業者は、介護保険法及びこの契約書に従い、契約者に対し、その有する能力に応じその 居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、その居宅において、又はサービスの拠点に通わせ、若しくは短期間宿泊させ、当該拠点において、家庭的な環境と地域住民との 交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練等の

サービスを提供します。

第２条 （契約者の要介護状態区分等）

１ 契約者の契約日時点における要介護状態区分は            です。

２ その要介護認定の有効期間は西暦       年    月    日から西暦       年

   月    日までです。

３ 契約者は、看護小規模多機能型居宅介護サービスを受ける都度、事業者に被保険証を提示し、事業者は、当該被保険者証により、契約者の被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の 有効期間及び認定審査会意見を確認します。

４ 契約者と事業者とは、この契約が更新される毎に更新時点での契約者の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を文書で確認し、契約書末尾に添付します。

第３条 （指定を受けているサービス及び事業所）

１ 事業者は、事業所毎に、別紙『重要事項説明書』に記載した地域密着型サービスについて、山口市長から、介護保険法令に基づく地域密着型サービス事業者として指定を受けています。

２ 契約者は、別紙『重要事項説明書』に利用事業所として記載された事業所から、看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供を受けます。

３ 事業者の概要及び職員体制については、別紙『重要事項説明書』に記載したとおりです。

第４条 （契約期間）

１ この契約の期間は、西暦        年    月    日～西暦        年    月

  日とします。ただし、契約期間満了日以前に契約者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了をもって契約期間の満了日とします。

２ 上記契約期間満了日の３０日以上前までに契約者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

ただし、契約期間満了日以前に契約者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定 有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第５条 （看護小規模多機能型居宅介護サービスの基本内容）

１ 事業者は、看護小規模多機能型居宅介護サービスとして、①通いサービスを中心として、

②訪問介護サービス、③訪問看護サービス、④宿泊サービス、⑤その他電話連絡による見守り等を行う等登録者の居宅における生活を支えるために適切なサービスを組み合わせたサービス

を提供します。

２ 事業者が提供する看護小規模多機能型居宅介護サービスの具体的内容、介護保険適用の有無については、別紙『重要事項説明書』のとおりです。

３ 事業者が介護保険の対象外のサービスを提供する場合には、この契約と別に契約を締結する必要があります。

第６条 （看護小規模多機能型居宅介護サービスの具体的取扱方針）

１ 事業者は、事業所に所属する介護支援専門員が開催するサービス担当者会議等を通じて、 契約者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するよう努めます。

２ 事業者は、契約者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、 第９条に規定する看護小規模多機能型居宅介護計画に基づき計画的に行うこととし、契約者が住み慣れた地域での生活を継続することができるようにします。

３ 事業者は、看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供に当たっては、看護小規模多機能型居宅介護計画に基づき、機能訓練及び必要な援助を行います。

４ 事業者は、提供する看護小規模多機能型居宅介護サービスの質の評価を行うとともに、定期的に外部評価を受けてその結果を公表し、常にその改善を図るよう努力します。

５ 事業者は、契約者の被保険者証に認定審査意見書が記載されている場合、この意見に配慮してサービスの提供を行うよう努めます。

６ 事業者は、懇切丁寧に看護小規模多機能型居宅介護サービスを提供し、契約者に対し、看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供方法等について理解しやすいよう説明します。

７ 事業者は、看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたっては、契約者又は他の契約者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他

契約者の行動を制限する行為（身体的拘束等）を行いません。また、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

８ 事業者は、契約者が通いサービス及び訪問介護サービス、訪問看護サービスを利用して いない日においても可能な限り、電話による見守り等、契約者の居宅における生活を支えるサービスを提供します。

第７条 （居宅サービス事業者等との連携）

１ 事業者は、契約者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、居宅サービス事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２ 事業者は、契約者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、契約者の健康管理を適切に行うため、主治の医師との密接な連携に努めます。

３ 事業者は、契約者に対する指定看護小規模多機能型居宅介護の提供の終了にあたり、契約者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、契約者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に努めます。

第８条 （居宅サービス計画の作成・変更等）

１ 事業者の介護支援専門員は、契約者の居宅サービス計画（ケアプラン）を作成します。

２ 事業者の介護支援専門員は、契約者の居宅サービス計画の作成変更に際しては、「xx市 指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成 24 年 12 月

20 日条例第９６号）に沿って行います。

３ 事業者は、契約者が他の看護小規模多機能型居宅介護事業者の利用を希望する場合その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

第９条 （看護小規模多機能型居宅介護計画の作成・変更）

１ 事業者の介護支援専門員は、契約者の日常生活全般の状況や希望を踏まえて、看護小規模多機能型居宅介護計画を作成します。

２ 看護小規模多機能型居宅介護計画には、援助の目標、当該目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。

３ 事業者の介護支援専門員は、看護小規模多機能型居宅介護計画作成後も、当該計画の実施状況及び契約者の様態の変化等を把握し、契約者の希望にも配慮し、必要に応じて当該計画の 変更を行います。

４ 事業者は、契約者に対し、いつでも看護小規模多機能型居宅介護計画を変更するよう申し出ることができます。

事業者の介護支援専門員は、契約者からの申し出があった場合、第１条に規定する看護小規模多機能型居宅介護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、契約者の希望に添うよう計画を変更します。

５ 事業者の介護支援専門員は、看護小規模多機能型居宅介護計画を作成し又は変更した際には、契約者に対しその内容を説明します。提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けない

ものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、契約者の同意を得ます。

第 10 条 （看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供記録）

１ 事業者は、契約者に対して看護小規模多機能型居宅介護サービスを提供した際には、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、事業者の居宅 サービス計画を記載した書面に記載します。

２ 事業者は、契約者に対する看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から５年間保存します。

３ 事業者は、契約者に対し、いつでも１項に規定する書面その他契約者に対する看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。

ただし、謄写に際して、事業者は契約者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

４ 事業者は、契約者に対して、提供した看護小規模多機能型居宅介護サービスの内容を確認するために、毎月報告書を作成します。

第１１条 （利用料等）

１ 事業者が提供する看護小規模多機能型居宅介護サービスの利用月毎の利用料及びその他の費用は、別紙『重要事項説明書』に記載したとおりです。

２ 事業者から提供を受けるサービスが介護保険の適用を受ける場合、契約者は、事業者に対し、xx市発行の「介護保険負担割合証」に記載の負担割合１割若しくは２割若しくは３割の

保険料を支払います。

ただし、契約者が、保険給付を償還払い（一旦契約者が事業者に対し全額を支払い、その後契約者が市から９割分若しくは８割分若しくは７割分の方法）で受ける場合には、事業者に 対し、利用料の全額を支払います。

３ 事業者から提供を受けるサービスが介護保険の適用を受けない場合、契約者は、事業者に対し、利用料の全額を支払います。

４ 事業者は、事業者の通常の事業実施地域以外の地域の契約者の居宅において訪問サービスを提供する場合、事業者の通常の事業実施地域以外の地域に居住する契約者に対して送迎を行う場合、契約者に対し、交通費の実費を支払います。

５ 事業者は、契約者に対し、毎月翌月１５日までに、当月のサービスの内容、利用料等を記載した利用明細書を作成し、請求書に添付して送付します。

請求書には、①契約者が利用した看護小規模多機能型居宅介護サービスにつき、利用回数、利用の内訳、介護保険適用の有無、法定代理受領の有無、②看護小規模多機能型居宅介護

サービス提供１回当たりの交通費実費金額及び回数を明示します。

６ 事業者は、契約者に対し、当月の利用料を、毎月翌月２５日までに契約者指定口座から自動

引き落としするか、事業所職員が徴収にお伺いさせていただき現金支払いのいずれかの方法で支払います。

７ 事業者は、契約者から利用料等の支払いを受けたときは、契約者に対し、領収証を発行します。領収証には、事業者が提供する各種のサービスごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収金額の内訳を表示します。

第１２条 （保険給付の請求のための証明書の交付）

１ 事業者は、契約者に対して提供した看護小規模多機能型居宅介護サービスについて、契約者から利用料の全額の支払いを受けた場合、契約者から求められたときは、契約者に対し、

サービス提供証明証を交付します。

２ サービス提供証明証には、提供した看護小規模多機能型居宅介護サービスの内容、利用単位、費用等を記載します。

第１３条 （利用料の滞納）

１ 契約者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料を３ヶ月以上滞納した場合において、事業者が、契約者に対して２週間以内に滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず全額の 支払いがないとき、事業者は、契約者の健康・生命に支障がない場合に限り、全額の支払いがあるまで契約者に対する看護小規模多機能型居宅介護サービスの全部又は一部の提供を一時 停止することができます。

２ 契約者が、事業者に対し、前項の一時停止の意思表示をした後、２週間経過しても全額の 支払いがないとき、事業者は、契約者の健康・生命に支障がない場合に限り、この利用契約を解除することができます。

第１４条 （契約の終了）

次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。

１ 契約者が死亡したとき。

２ 第１５条に基づき、契約者から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

３ 第１６条に基づき、事業者から契約の解除の意思表示がなされたとき。

４ 第１７条に基づき、事業者から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

５ 契約者が、介護保険施設へ入所したとき。

第１５条 （契約者の解約権）

契約者は、事業者に対し、いつでも契約の解約を申し入れることができます。

この場合には、３０日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

第１６条 （事業者の解除権）

事業者は、契約者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申入れにもかかわらず改善の見込みがなく、もはや第１条に定めるこの看護小規模

多機能型居宅介護サービス利用契約の目的を達することが不可能となったとき、３０日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。

第１７条 （天災等の不可抗力）

契約の有効期間中、地震等の天災その他、事業者の責に帰すべからざる事でサービスの実施ができなくなった場合、事業者は契約者に対して当該サービスを提供する義務を

負いません。

第１８条 （損害賠償）

１ 事業者は、契約者に対する看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、契約者又はその家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに契約者に対して損害を賠償します。

ただし、契約者又はその家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。

２ 事業者は、万が一の事故発生に供えて損害保険会社の損害賠償責任保険に加入しています。

第１９条 （緊急時の対応）

サービス提供中に契約者の容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族等へ連絡をいたします。

主治医	主治医氏名
	連絡先
ご家族	氏 名
	連絡先
主治医への連絡基準

第２０条 （身分証携行義務）

事業者の従業者のうち訪問サービスの提供に当たる者は、常に身分証を携行し、初回訪問時、契約者やその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第２１条 （秘密保持）

１ 事業者及び事業者の従業員は、正当な理由がない限り、契約者に対する看護小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたって知り得た契約者又はその家族の秘密を漏らしません。

２ 事業者は、事業者の従業者が退職後、在職中知り得た契約者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 事業者は、契約者の個人情報を用いる場合は契約者の同意を、契約者の家族の個人情報を用いる場合は当該契約者の家族から同意を、あらかじめ文書で得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者又はその家族の個人情報は用いません。

４ 事業者及び事業者の従業員は、前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する 場合は、契約者又はその家族の同意を得ることなく、契約者又はその家族の個人情報を第三者に提供することがあります。

（１）契約者について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により守秘義務が 免除されるとき。

（２）契約者について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ契約者の同意を得ることが困難であるとき。

（３）個人情報保護法第２３条１項各号により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。

第２２条 （苦情処理）

１ 契約者又はその家族は、提供された看護小規模多機能型居宅介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載のご契約者相談窓口に苦情を申し立てることができます。

名 称	さんコープ看護小規模多機能型居宅介護 xx
電話番号	000-000-0000

２ 契約者は、介護保険法令に従い、市及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

３ 事業者は、契約者が１項又は２項の苦情申立を行った場合、これを理由として契約者に対して何らの差別待遇もいたしません。

４ 事業者は、契約者から提供した看護小規模多機能型居宅介護サービスについて、契約者又はその家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に 努めます。

第２３条 （合意管轄）

本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、xx地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることを契約者及び事業者は予め合意します。

第２４条 （契約外条項）

１ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、契約者、事業者の協議により定めます。

２ 本契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものですので、契約者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。

以上の内容の説明を受け、了承しました。

年 月 日

契約者	私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認しました。 私は、この契約書で確認する看護小規模多機能型居宅介護サービスの利用を申し込みます。
			〒
	住	所
	氏	名	印
	電話番号	（ ） －	携帯電話番号	（ ） －

契	私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。
約者代理人	住 所	〒
	氏 名	印	続柄
	電話番号	（ ） －	携帯電話番号	（ ） －

事業者	当事業者は、居宅介護サービス事業者としてご契約者の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任を持って行います
	所在地	〒753-0８７２ xx県xx市xxxx９０１－２１
	名	称	福祉生活協同組合さんコープ
	代表者	理事長	xx	x		印
	電話番号	（０８３）９０２－３８３０			ＦＡＸ	０８３－９０２－３８３１

契	所在地	〒７５３－００２１ xx県xx市xx２丁目９番１７号
約事業 所	名 称	さんコープ看護小規模多機能型居宅介護 xx
	管理者	xxx xx（看護師） 印
	電話番号	（０８３）９０２－０９７７	ＦＡＸ	（０８３）９０２－０９７８

個人情報使用同意書

私及びその家族の個人情報について、次の記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１．使用する目的

事業者が、介護保険法に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定看護小規模多機能型居宅介護サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合

２．使用にあたっての条件

①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

３．個人情報の内容（例示）

氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況その他一切の契約者や家族個人に関する情報

４．使用する期間

契約日より契約終了日まで

年 月 日

福祉生活協同組合さんコープ

さんコープ看護小規模多機能型居宅介護 xx 殿

契約者	住 所	〒
	氏 名	印
	電話番号	（ ） －	携帯電話番号	（ ） －

契約者の家族	住	所	〒
	氏	名	印				続柄
	電話番号	（	）	－	携帯電話番号	（	）	－

看護小規模多機能型居宅介護 xxxx事項説明書

事業所指定番号 3590300467

当事業所はご契約者に対して看護小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

◇◆目次◆◇

１．事業者

２．事業所の概要

３．事業実施地域及び営業時間

４．職員の配置状況

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

６．苦情の受付について（契約書第１８条参照）

７．運営推進会議の設置

８．協力医療機関、バックアップ施設

９．非常火災時の対応

10．サービス利用にあたっての留意事項

１．事業者

（１）法人名 福祉生活協同組合さんコープ

（２）法人所在地 xx県xx市xxxx１０９０１－２１

（３）電話番号 （０８３）９０２－３８３０

（４）代表者氏名 理事長 xx x

（５）設立年月 １９９９年１１月

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 看護小規模多機能型居宅介護

（２）事業所の目的 住み慣れた我が家で、地域で生活するために、介護保険法令に従い自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

（３）事業所の名称 さんコープ 看護小規模多機能型居宅介護 宮野

（４）事業所の所在地 xx県xx市xx２丁目９番１７号

（５）電話番号 （０８３）９０２－０９７７

（６）事業所長（管理者）氏名 xxx xx（看護師）

（７）事業所の運営方針

①．本事業所において提供される介護サービスは「福祉生活協同組合さんコープ」の理念に基づき行われます。

②．契約者の人格を尊重し常に契約者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに

契約者及びその家族のニーズを的確に据え、個別に介護計画書を作成することにより、契約者が必要とする適切なサービスを提供します。

③．契約者又はその家族に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します。

④．適切な介護技術をもって常にサービスの質の管理、評価を行います。

⑤．ケアプラン（サービス計画書）が作成されている場合は、当該計画に沿った介護サービスを提供します。

（８）開設年月 2021 年１０月 １日

（９）登録定員 ２９人

（通いサービス定員１８人、宿泊サービス定員９人）

（10）居室等の概要 当事業所では、以下の居室・設備をご用意しています。

宿泊サービスの際に利用される居室は個室です。

居室・設備の種類		室数	備 考
宿泊室	個室	９室	エアコン、ナースコール配備、リハビリタンス
居間・食堂		７６．９５㎡
談話コーナー		１箇所
台 所		１箇所
浴 室		２箇所
脱衣室		２箇所
洋式トイレ		２箇所
小便器		１箇所
洗面所		２箇所
相談室		１箇所
消防施設		火災報知器 煙探知機 スプリンクラー
その他		事務室

※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、看護小規模多機能型居宅介護の事業所に必置が義務付けられている施設・設備です。

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 xx中学校区、xx中学校区、xx中学校区、大殿中学校区、xx中学校区、湯田中学校区

※上記以外の地域の方は、別途定める交通費を負担頂きます。

（２）営業日及び営業時間

営業日	年中無休
通いサービス	月曜日～日曜日 ８時３０分～17 時３０分
訪問サービス	適 時
宿泊サービス	月曜日～日曜日 17 時３０分～翌日 ８時３０分

※ 受付・相談については、月曜日～金曜日の９：００～１８：００にお受けします。

４．職員の配置状況

当事業所では、ご契約者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護のサービスを提供する

職員として、以下の職種の職員を配置しています。

＜主な職員の配置状況＞ ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

従業者の職種	常勤	非常勤	常勤換算	指定基準 職務の内容
１．管理者	１人以上	０人	１人以上	１人	事業内容調整
２．介護支援専門員	１人以上	０人	１人以上	１人	サービス調整・相談業務
３．介護職員	３人以上	３人以上	５．４人以上	３人	日常生活介護・相談業務
４．看護職員	４人以上	１人以上	４．５人以上	２．５人	健康管理等の医療業務

※ 常勤換算・職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数

（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、一人（８時間×５人÷４０時間＝１人）となります。

（主な職種の勤務体制）

職 x	x 務 体 制
１．管理者	主な勤務時間： ９時００分 ～１８時００分
２．介護支援専門員	主な勤務時間： ９時００分 ～１８時００分
３．介護職員 看護職員	主な勤務時間： ６時００分 ～１５時００分 ８時３０分 ～１７時３０分 ８時３０分 ～１２時３０分 １２時００分 ～２１時００分 ２１時００分 ～翌６時００分 その他、契約者の状況に対応した勤務時間を設定します。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、以下の２つの場合があります。

（１）利用料金が介護保険から給付される場合

（介護保険の給付の対象となるサービス）

（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

（介護保険の給付対象とならないサービス）

（１）介護保険の給付対象となるサービス （契約書第５条参照）

以下のサービスについては、利用料の額は、介護報酬告示上の額とし、そのサービスが 法定代理受領サービスである場合は、契約者から本人負担分の支払を受けるものとします。ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、

ご契約者と協議の上、看護小規模多機能型居宅介護の計画に定めます。

＜サービスの概要＞ア 通いサービス

事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

①．食事

・食事の提供及び食事の介助をします。

・調理場で契約者が調理することができます。

・食事サービスの利用は任意です。

②．入浴

・入浴または清拭を行います。

・衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。

・入浴サービスの利用は任意です。

③．排泄

・契約者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。

④．機能訓練

・契約者の状況に適した機能訓練を行い、新たな機能の低下を防止するよう努めます。

⑤．健康チェック

・運営規定第１０条を踏まえ、契約者の全身状態の把握を行います。

⑥．送迎サービス

・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。イ 訪問サービス

・契約者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

・訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス、電気を含む）は無償で使用させていただきます。

・訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。

ⅰ ご契約者もしくはその家族からの金銭または高価な物品の授受

ⅱ 飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

ⅲ ご契約者もしくはその家族等に対しての宗教活動、政治活動、営利活動

ⅳ その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為ウ 宿泊サービス

・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

＜サービス利用料金＞ （契約書第１１条参照）

ア 通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額利用料金は１ヶ月ごとの包括費用（定額）です。

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください（サービスの利用料金は、ご契約者の

要介護度に応じて異なります）。

１．ご契約者の 要介護度とサービス利用料金	要介護１ 124,380 円	要介護２ 174,030 円	要介護３ 244,640 円	要介護４ 277,470 円	要介護５ 313,860 円
２．うち、介護 保険から給付される金額	111,942 円	156,627 円	220,176 円	249,723 円	282,474 円
３．サービス利用に係る自己負担額（１割）	12,438 円	17,403 円	24,464 円	27,747 円	31,386 円
同（２割）	24,876 円	34,806 円	48,928 円	55,494 円	62,772 円
同（３割）	37,314 円	52,209 円	73,392 円	83,241 円	94,158 円

※ 月ごとの包括料金ですので、契約者の体調不良や状態の変化により看護小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または看護小規模多機能型居宅介護

計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割での割引または増額はいたしません。

※ 月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割した料金をお支払いいただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」 とは、以下の日を指します。

登録日	契約者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日
登録終了日	契約者と当事業所の利用契約を終了した日

※ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦

お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻しされます（還付払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

※ ご契約者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。（下記（２）ア及びイ参照）

※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

※ 緊急時における短期利用や宿泊ニーズへの対応（短期利用居宅介護）

宿泊室に空床がある場合には、登録定員に空きがある場合であって、緊急やむを得ない場合など一定の条件下において、登録者以外の短期利用が可能となります。

１． ご契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護１ 5,700 円	要介護２ 6,370 円	要介護３ 7,050 円	要介護４ 7,720 円	要介護５ 8,380 円
２． うち、介護保険から給付される金額	5,130 円	5,733 円	6,345 円	6,948 円	7,542 円
３． サービス利用に係る自己負担額 （１割）	570 円	637 円	705 円	772 円	838 円
同（２割）	1,140 円	1,274 円	1,410 円	1,544 円	1,676 円
同（３割）	1,710 円	1,911 円	2,115 円	2,316 円	2,514 円

※ 登録者の数が登録定員未満であること。

※ 契約者の状態や契約者の家族等の事情により、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に利用することが必要と認めた場合であって、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所

の介護支援専門員が、当該指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者に対する指定看護小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めた場合であること。

※ 利用の開始にあたって、あらかじめ７日以内（契約者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は１４日以内）の利用期間を定めること。

※ 指定看護小規模多機能型居宅介護等が提供するサービス提供が過少である場合の減算を受けていないこと。

※ 指定基準に定める従業員の員数を置いていること。以上の要件を満たすと短期利用居宅介護が利用できます。

イ 加 算

加算名	介護保険 単位	介護保険個人 １割負担金の場合
初期加算	30 単位／日	30 円／日
	登録日から起算して 30 日以内の期間。30 日を超える病院・診療所 への入院後の利用を再開した場合も同様
認知症加算（Ⅰ）	800 単位／月	800 円／月
	日常生活に支障をきたすおそれのある症状又は行動が認められること から介護を必要とする認知症の方
認知症加算（Ⅱ）	500 単位／月	500 円／月
	要介護２の方で、周囲の方による日常生活に対する注意を必要とする 認知症の方
認知症行動・心理症状緊急対応加算	200 単位／日	200 円／日
	利用者に認知症が原因による行動・症状が発覚し、医師から早急な施 設入所が必要だと診断を受けて、施設への入所をした場合
若年性認知症利用者受入加算	800 単位／月	800 円／月
	若年性認知症の方を利用者として受け入れ、利用者ごとに個別の担当 を定めて対応する場合
科学的介護推進体制加算	40 単位／月	400 円／月
	下記の各要件をすべて満たすこと。 （１） 利用者ごとのADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。 （２） 必要に応じて計画を見直すなど、サービス提供に当たって、 （１） に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。
ターミナルケア加算	2,000 単位／月	2,000 円／月
	在宅又は当事業所で死亡した利用者に対してターミナルケアを行った 月のみ加算
総合マネジメント体制強化加算	1,000 単位／月	1,000 円／月
	看護小規模多機能型居宅介護の質を継続的に管理するために、次のいずれにも該当する場合 イ 利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に 応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、介護職員 その他の関係者が共同し、看護小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行っていること。 ロ 地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し指定看護小規模多機能型居宅介護事業所が提供することのできる指定看護小規模多機能型居宅介護の具体的な内容に関する情報 提供を行っていること。 ハ 利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に 地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加していること。
退院時共同指導加算	600 単位／月	600 円／月
	病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中又は入所中の者が退院 又は退所するに当たり、「指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の保健師、看護師又は理学療法士若しくは言語聴覚士が退院時共同指導を行った後、当該者の退院又は退所後、当該者に対する初回の訪問 看護サービスを行った場合
緊急時訪問看護加算	574 単位／月	574 円／月
	24 時間連絡できる体制にあって、かつ計画的に訪問することと

	なっていない緊急時における訪問を必要に応じて行う場合。 利用者又はその家族から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にあること。
特別管理加算（Ⅰ）	500 単位／月	500 円／月
	看護小規模多機能型居宅介護に関し特別な管理を必要とする利用者 として、厚生労働大臣が定める次の状態にある者に対して、計画的な管理を行った場合 イ 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使 用している状態
特別管理加算（Ⅱ）	250 単位／月	250 円／月
	看護小規模多機能型居宅介護に関し特別な管理を必要とする利用者 として、厚生労働大臣が定める次の状態にある者に対して、計画的な管理を行った場合 ロ 在宅自己腹膜灌（かん）流指導管理、在宅血液透析指導管理、 在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼（とう）痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 ハ 人工肛門又は人工膀胱（ぼうこう）を設置している状態ニ 真皮を越える褥瘡（じょくそう）の状態 ホ 点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	所定単位数（注 1）×10.2%

注１）所定単位数は、基本報酬（基本サービス費＝介護保険単位数）に各種加算減算を加えた総単位数とします。

※ 処遇改善加算について

処遇改善加算として事業者が受け取る費用については、中間搾取することなく、介護職員に全額手渡す算定ルールになっており、基本サービスで減らされている職員への人件費分を

「加算」という形での契約者負担を求めているものです。こうした形で契約者負担をお願いすることで、人材を確保して適正なサービスを保つという意味があり、これは単純に職員の給与改善という意味にとどまらず、適切な労働対価を支払い、適切なサービスの質を保つ ためにも最低限必要な費用でもあるのです。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

＜サービスの概要＞

ア 食事の提供 （食事代）

ご契約者に提供する食事に要する費用です。

種 別	費 用
朝 食	400 円
昼 食	６00 円
夕 食	６00 円

イ 宿泊に要する費用

ご契約者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。

種 別	費 用
宿 泊	２，５００円

ウ 通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び訪問サービスにかかる交通費通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び訪問サービス交通費です。

No.	当事業所からの距離数	交通費
①	通常の事業の実施地域を越える地点から片道１０ｋｍ未満	３００円
②	通常の事業の実施地域を越える地点から片道１０ｋｍ～15 ｋｍ	４５０円
③	通常の事業の実施地域を越える地点から片道１５以上の場合 は５ｋｍ毎に	１５０円

エ おむつ代など

種 別	費 用
紙おむつ代	１枚あたり１００円
リハビリパンツ	１枚あたり１００円
パット	１枚あたり ５０円

オ レクリエーション、クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。

種 別	費 用
利用料金	材料代等の実費相当額

カ 複写物の交付

ご契約者は、サービス提供についての写真等をいつでも閲覧できますが、写真等を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

種 別	費 用
モノクロ	１枚につき１０円
カラー	１枚につき３０円

※ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することが

あります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法 （契約書第１１条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し次のいずれかの方法により翌月

25 日までにお支払いください。

① 銀行口座自動引き落とし

② 窓口で現金支払い

（４）利用の中止、変更、追加

※ 看護小規模多機能型居宅介護のサービスは、看護小規模多機能型居宅介護の計画に定められた内容を基本としつつ、契約者の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通い サービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。

※ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、看護小規模多機能型居宅介護のサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。

この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。

※ ５．（１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は１ヶ月ごとの包括費用

（定額）のためサービスの利用回数等を変更された場合も１ヶ月の利用料は変更されません。ただし、５．（２）の介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の前日までに

申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金を お支払いいただく場合があります。ただし、契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。

利用予定日の前日までに申し出があった場合	無 料
利用予定日までに申し出がなかった場合	当日の利用料金 （自己負担額）の５０％

※ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する 日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

（５）看護小規模多機能型居宅介護の計画について

看護小規模多機能型居宅介護のサービスは、契約者一人ひとりの人格を尊重し、住み 慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、契約者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通い

サービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。

事業者は、ご契約者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、ご契約者と協議の上で看護小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載してご契約者に説明の上交付します。

６．苦情の受付について （契約書第２２条参照）

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

苦情窓口（担当者）	管理者	xxx xx
受付時間	毎週 月曜日～金曜日	９時 ～ １８時

また、苦情受付ボックスを玄関に設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関

山口市 健康福祉部介護保険課	所在地 xx市xx町２番１号電話番号 000-000-0000 受付時間 ８時３０分～１７時１５分
山口県国民健康保険団体連合会 （国保連）介護保険窓口	所在地 xx市xx１９８０－７電話番号 000-000-0000 受付時間 ９時～１７時
山口県社会福祉協議会 （運営適正化委員会）	所在地 xx市大手町９－６電話番号 000-000-0000 受付時間 ９時～１７時

（３）円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制及び手順

１）相談及び苦情の対応

相談又は電話があった場合、原則として苦情受付担当者が対応する。苦情受付担当者が対応できない場合、他の従業員でも対応するが、その旨を苦情解決責任者に報告 します。

２）確認事項

電話については、次の事項について確認します。

⇒相談者又は苦情のあった利用者の氏名、提供したサービスの種類、提供した年月日及び時間、担当した従業員の氏名（利用者がわかる場合）、具体的な苦情・相談の内容、その他参考事項

３）相談及び苦情処理期限の説明

相談及び苦情処理の相手に対し、対応した従業員の氏名を名乗るとともに相談・苦情を受けた内容について、回答する期限を併せて説明します。

４）相談及び苦情処理

概ね次の手順により、相談及び苦情について処理します。

① 事業所内において、管理者を中心として相談・苦情処理のための会議を開催します。

② サービスを提供した者からの概要説明を行います。

③ 問題点の整理、洗い出し及び今後の改善策についてのディスカッションを行います。

④ 文書により回答を作成し、苦情受付担当者が事情説明を利用者に対して行った上で、文書を渡します。必要に応じて苦情解決責任者が行います。

⑤ 苦情処理の場合、その概要についてまとめた上で利用者を担当する居宅介護支援 事業者及び地域包括支援センター、xx市及び国民健康保険連合会に対して報告を行い、更なる改善点について助言を受けます。

⑥ 苦情解決責任者は、同様の苦情等が再度起こらぬよう、事業所内の周知徹底を図ります。

（４）その他の参考事項

１）苦情が出された場合は、誠意をもって対応するものとし、苦情まで至らないケースであっても、利用者から希望や相談等があった場合、事例検討会議等の検討材料とし、以後のサービス提供に資するよう工夫します。

２）サービス業におけるビジネスマナー（接遇等）を徹底するほか、適宜研修を実施し、より利用者の立場に立ったサービス提供を心がけるよう、従業員指導を行います。

３）利用者に満足頂けるようなサービスを提供できるよう、従業員の健康管理にも十分配慮します。

７．緊急時の対応

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

８．事故発生時の対応

①事故が発生した場合の対処について、あらかじめ『事故発生の防止及び発生時対応の指針

（マニュアル－16）』に定めています。万一、利用者に対するサービスの提供により事故が

発生した場合は、xx市、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

②当該事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。記録は２年間保存します。事故が発生した際、その原因を解明し、再発防止の対策を講じます。

③利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。そのために当事業所は損害賠償保険に加入しています。

保険会社名	共栄火災株式会社
保険名	賠償責任保険
補償の概要	複数特別約款混合

９．第三者評価の実施状況

①「自己評価」については、１年に１回以上、サービスの改善及び質の向上を目的として、 自ら提供するサービスについて評価・点検（自己評価）を行います。自己評価は、管理者が中心になり、事業所内のスタッフ全員で行います。

②「外部評価」については、自己評価結果について、運営推進会議において第三者の観点からサービスの評価（外部評価）を行います。

③評価結果の公表については、利用者及び利用者家族へ提供するとともに、事業所内への掲示、さんコープのホームページ等への掲載等により公表します。

10．運営推進会議の設置

当事業所では、看護小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について、定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記の

とおり運営推進会議を設置しています。

（運営推進会議）

構 成 ・契約者、その家族、地域住民の代表者、市職員、地域包括支援センター職員、看護小規模多機能型居宅介護について知見を有する方等

開 催 ・隔月で開催

会議録 ・運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

11．協力医療機関、バックアップ施設

当事業所では、各契約者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備しています。

（協力医療機関・施設）

医療法人xx会	山口病院	所在地 xx県xx市駅通り２－１０－７
	電話	０８３－９２２－１１９１
xx歯科医院		所在地 xx県xx市xx二丁目８番７号
	電話	０８３－９２３－７７３３

介護保険施設 さんコープ訪問介護 宮野

所在地 xx県xx市xx２丁目２３１２－８電話 000-000-0000

12．非常火災時の対応

非常火災時には、別途定める消防計画に則って対応を行います。また、避難訓練を年２回、契約者も参加して行います。

消防署への届出日	令和 ３年 ９月３０日
防火管理者	xxx xx
（消防設備）	・自動火災報知機 ・非常灯 ・誘導灯 ・消火器 ・スプリンクラー

13．サービス利用にあたっての留意事項

〇サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。

〇事業所内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

〇所持金品は、自己の責任で管理してください。

〇事業所内での他の契約者の対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。

令和   年   月   日

指定看護小規模多機能型居宅介護のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業所名	説明者職名	氏 名
さんコープ 看護小規模多機能型居宅介護 xx	管理者	xxx xx 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、看護小規模多機能型居宅介護のサービス提供開始に同意しました。

契約者	住 所	〒
	氏 名	印

家 契族 約 ① 者	住 所	〒
	氏 名	印	続柄

事	所在地	〒753-0021 xx県xx市xxxx１０９０１－２１
業者	名 称	福祉生活協同組合さんコープ
	代表者	理事長 xx x