治 験 課 題 名 治験実施計画書No.（ ）、 平成（西暦） 年 月 日作成 変更内容 変更事項（条項） 変更前 変更後

書式 19-4（治験依頼者、開発業務受託機関←→実施医療機関の長）	整理番号
	区分	1.治験 2.製造販売後臨床試験

契約内容変更に関する覚書

受託者『独立行政法人国立病院機構 xx病院 院長 xx xx』（以下「甲」という。） と 委託者 『 』（以下「乙」という。）並びに    （開発業務受託機関の名                                                                                                             称）     (以下「丙」という。)との間において、平成（西暦）        年     月      日付で締結した治験薬『 』の臨床試験に関する治験契約書の一部を以下のとおり変更する。

記

治 験 課 題 名		治験実施計画書No.（ ）、 平成（西暦） 年 月 日作成
変更内容	変更事項（条項）	変更前	変更後

以上の合意の証として本書３通を作成し、甲乙丙記名捺印の上、甲１通乙１通丙１通を保有する。

平成（西暦） 年 月 日

甲 （住 所）xxxxxxxxxx00xx

（名 称）独立行政法人国立病院機構

xx病院

（代表者）院長 xx xx 印

乙 （住 所）

（名 称）

（代表者） 印

丙 （住 所）

（名 称）

（代表者） 印

上記の契約変更の内容を確認しました。平成（西暦） 年 月 日

治験責任医師：