Contract
（以下「契約者」という。）とxxx訪問看護ステーション（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される介護予防訪問看護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx 総則
第 1 条（契約の目的）
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者が、可能な限りその居宅において、要支援状態の維持もしくは改善を図り、又は要介護状態となることを予防し、自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第４条及び第５条に定める介護予防訪問看護サービスを提供します。
2 事業者が契約者に対して実施するサービス内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項（以下「介護予防訪問看護計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）等』に定めるとおりとします。
第 2 条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要支援認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の 7 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第 3 条（介護予防訪問看護計画の決定・変更）
1 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の介護予防訪問看護計画を作成するものとします。
2 サービスの提供時間や回数の程度、実施内容等については、前項の介護予防訪問看護計画に定めます。ただし、契約者の状態の変化、介護予防サービス計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
3 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画が作成されていない場合でも、介護予防訪問看護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、介護予防支援事業者を紹介する等介護予防サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
4 事業者は、介護予防訪問看護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
5 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、介護予防訪問看護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、介護予防訪問看護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、介護予防訪問看護計画を変更するものとします。
6 事業者は、介護予防訪問看護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第 4 条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問看護師等を派遣し、契約者に対して心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援します。事業の実施に当たっては、関係市区町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
第 5 条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する介護予防訪問看護サービスを提供するものとします。
2 前項の他、事業者は、（ ）のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
3 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事業者は、第１項及び第２項で定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第 6 条（訪問看護師の交替等）
1 本契約において「訪問看護師」とは、所定の研修を受けた上で介護予防訪問看護サービス事業に従事し、病状の観察、清拭・洗髪、床ずれの予防と処置、医師の指示による診療の補助業務、リハビリテーション、食事（栄養）指導管理、排泄の介助・管理、ターミナルケア、カテーテル等の管理、ご家族等への介護支援・相談などを行う、看護師、保健師、助産師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の専門職員をいうものとします。
2 本契約において「サービス従事者」とは訪問看護師のことであり、事業者が介護予防訪問看護サービスを提供するために使用する者をいうものとします。
3 契約者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。
4 事業者は、訪問看護師の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
第 7 条（サービスの実施）
1 契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
2 サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
3 契約者は、サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で 提供し、訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第 8 条（サービス利用料金の支払い）
1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護予防サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2 契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担 分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がxxxx支援認定を受けていない場合及び介護予防サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要支援認定後又は介護予防サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3 第 5 条第１項及び第２項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
4 前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
5 前 4 項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに支払うものとします。
第 9 条（利用の中止、変更、追加）
1 契約者は、利用期日前において、サービスの利用を中止、変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定のキャンセル料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等
正当な事由がある場合は、この限りではありません。
3 事業者は、第 1 項に基づく契約者からのサービス利用の変更の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。
第 10 条（サービス内容の変更）
1 事業者は、サービス利用当日、契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。
2 前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。
第 11 条（利用料金の変更）
1 第 8 条第１項及び第 2 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2 第 8 条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第 12 条（事業者及びサービス従事者の義務）
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2 事業者は、サービス実施日において、訪問看護師により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上で介護予防訪問看護サービスを実施するものとします。
3 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
4 事業者は、契約者に対する介護予防訪問看護サービスの実施について記録を作成し、
それを 2 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
第 13 条（守秘義務等）
1 事業者、サービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 前２項にかかわらず、契約者に係る他の介護予防支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第 14 条（訪問看護師の禁止行為）
訪問看護師は、契約者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
一 契約者もしくはその家族等からの金銭又は物品の授受二 契約者の家族等に対するサービスの提供
三 飲酒及び喫煙
四 契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動五 その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）第 15 条（損害賠償責任）
1 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により
契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 13 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を 斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第 16 条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 17 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第五章 契約の終了
第 18 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
1 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要介護又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合五 第 18 条から第 20 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の
状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第 19 条（契約者からの中途解約）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、
契約者は契約終了を希望する日の 7 日前までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。一 第１１条第 3 項により本契約を解約する場合
二 契約者が入院した場合
三 契約者に係る介護予防サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第 20 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第１３条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第 21 条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。一 契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意に
これを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による第 8 条第 1 項から第 4 項に定めるサービス利用料金の支払いが 3か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 契約者が、正当な理由無くサービスの中止をしばしば繰り返した場合
第 22 条（精算）
第 17 条第 1 項第二号から第五号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。
第六章 その他
第 23 条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 24 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各
1 通を保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
事業者
事業者 医療法人 協和会
所在地 xxxxxxxxx00x0x
代表者 理事長 xx xx 印
事業所
事業所 スミス訪問看護ステーション
所在地 xxxxxxxx0xx0x00x
管理者 印
契約者
住 所
氏 名 印
上記代理人（代理人を選定した場合）
住 所
氏 名 印
介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
平成 18 年 4 月 1 日現在
当事業所はご契約者に対して介護予防訪問看護サービスを提供させていただくに際し、厚生省令第 36 号第 7 条に基づいて、契約を締結する前に、知っておいていただきたい当事業所の内容を説明させていただきます。
１．介護予防訪問看護を提供する事業者について
事 | 業 | 者 | 名 | 称 | 医療法人 協和会 |
主たる事務所の所在地 | xxxxxxxxx 00 x 0 x | ||||
代 | 表 | 者 | 名 | 理事長 xx xx | |
電 | 話 | 番 | 号 | ０７２－７５８－７２２３ | |
２．ご契約者へ介護予防訪問看護サービス提供を担当する事業所について
（１）事業所の所在地など
事 | 業 所 の 名 | 称 | xxx訪問看護ステーション | |
施 | 設 の 所 在 | 地 | xxxxxxxx 0 xx 0 x 00 x | |
開 | 設 年 | 月 | 平成 5 年 2 月 1 日 | |
介護保険事業所番号 | ２８６３１９００１９ | |||
x | x 者 の 氏 | 名 | ||
サービス提供実施地域 | xx市 | 猪名川 | 豊能町 | xx市 |
電 | 話 番 | 号 | ０７２－７９２－３９０３ | |
Ｆ | Ａ Ｘ 番 | 号 | ０７２－７９２－３８７９ | |
（２）事業の目的、運営方針
事 業 の 目 的 | 介護予防サービスについては、「日常生活上の基本動作がほぼ自立し、状態の維持・改善可能性の高い」軽度者の状態に即した自立支援「目標指向型」のサービスを推進する観点から、要支援状態に有り、かかりつけの医師が指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、適正な 指定介護予防訪問看護を提供することを目的とする。 |
運 営 の 方 針 | ステーションの看護師等は、要支援者の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。 |
（３）ご利用事業所の職員体制 （平成１8 年４月１日現在）
職 種 | 従事する業務内容 | 人 員 | ||
常勤 | 非常勤 | 計 | ||
x x 者 | 職員管理業務等 | １名 | 1 名 | |
看 護 師 | サービス利用の受付 介護予防訪問看護計画の作成 介護予防訪問看護サービスの提供 | 6 名 | 7 名 | 13 名 |
理学療法士 | 0 名 | 1 名 | 1 名 | |
作業療法士 | 0 名 | 0 名 | 0 名 | |
言語聴覚士 | 0 名 | 0 名 | 0 名 | |
（４）サービス提供日時
サービス提供日時 | 月曜日から土曜日 午前８時３０分から午後５時まで |
休業日 | 日・祝祭日・12 月 30 日から 1 月 3 日は休み |
※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対して
24 時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
３．サービスの利用方法
（１）サービスの開始までの流れ（契約書第３条）
サービス提供の
依頼･ご相談
重要事項の説明
サービス提供の契約契約者の状態を把握
介護予防訪問看護計画
の作成・同意と交付
介護予防訪問看護
サービスの提供
☆認定調査結果及び主治医の意見書に基づく審査の結果「要支援 1」及び「要支援 2」の認定を受けた方は、地域包括支援センターへお申し込み下さい。但し居宅介護支援事業者と契約されている場合は、担当ケアマネジャーにご相談下さい。
☆ご利用にかかわる重要事項の説明をし、ご了承いただいた後、契約させていただきます。
契約者、ご家族と面接し、介護予防サービス計画のもと、契約者の状態把握、ご希望をお聞きします。
☆介護予防サービス計画のもと、担当サービス提供責任者が介護予防訪問看護計画を作成し、契約者の同意を得て交付します。
☆介護予防訪問看護計画に則り、サービスを提供いたします。
（２）サービスの終了（契約書第 18 条）
契約者は、事業所に対して、文書で通知することにより、１０日以上の予告期間を持って届出することにより、予告期間満了日をもって契約は解除されます。
但し、契約者の病変、急な入院などやむを得ない事由がある場合は、契約終了希望日の１週間以内の通知でもこの契約を解除することがxxxx。
４．利用料金
（１）利用料（契約書第 8 条）
介護保険からの介護予防訪問看護サービスを利用する場合は、自己負担額は原則として基本料金の 1 割です。但し、介護保険の給付範囲を超えたサービスの利用については、全額自己負担となります
料金表 （ ）内の金額が自己負担額になります。 （1 回につきの料金）
所要時間 | 基本料金 | 夜間・早朝の加算 | 深夜の加算 |
20 分未満 | 2,964 円 （296 円） | 3,705 円 （370 円） | 4,446 円 （444 円） |
30 分未満 | 4,420 円 （442 円） | 5,525 円 （552 円） | 6,630 円 （663 円） |
30 分以上 1 時間未満 | 8,632 円 （863 円） | 10,790 円 （1,079 円） | 12,948 円 （1,294 円） |
1 時間以上 1 時間 30 分未満 | 12,459 円 （1245 円） | 15,574 円 （1,557 円） | 18,688 円 （1,868 円） |
その他のサービスの加算料金
項 目 | 基本料金 | x x |
特 別 x x x 算 （1 月につき） | 2,600 円 （260 円） | 厚生労働大臣が定めるところの、特別な管理を要する利用者に、計画的に管理を行うことに対し１回／月算定 |
緊急時訪問看護加算 （1 月につき） | 5,616 円 （561 円） | 利用者の同意を得て２４時間体制で計画的な訪問以外に必要時、電話相談、緊急訪問を行うことに対し１回／月算定 |
ターミナルケア加算 （死亡月） | 12,480 円 （1,248 円） | 在宅で死亡した利用者に対し、死亡前２４時間以内にﾀｰﾐﾅﾙｹｱを行ったときに、死亡月に １回算定する |
① 基本料金に対してサービス提供開始時間が早朝（午前 6 時～午前 8 時）・夜間（午
後 6 時～午後 10 時）帯の時は 25％増し、深夜（午後 10 時～午前 6 時）帯は 50％増しとなります。
② 上記の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、ご利用者のケアプランに定められた時間を基準とします。
③ xx市の地域単価は基本単価 10 円に対し介護予防訪問看護は 10.４円です。
④ ご契約者に保険料などの滞納がある場合は、介護保険適用であっても一旦利用料は全額自己負担となります。当事業所はサービス提供証明書を発行いたします。
（２）交通費（契約書第 8 条）
・ 当事業所のサービス提供実施地域（xx市 猪名川 豊能町 xx市）へのサービス提供の場合は無料です。
・ 当事業所のサービス提供実施地域以外の場合は、公共交通機関による交通費の実費また、自動車を利用した場合は次の金額を請求させていただきます。いずれの場合も契約者に文書で説明し同意をいただきます。
自動車を利用 | ２㎞未満 | ２㎞を超える場合２㎞あたり |
２５０円 | ２５０円 |
（３）キャンセル料（契約書第９条）
ご利用者の都合により、サービスの利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の前日（その日が日曜日、祝日、12 月 30 日～1 月 3 日にあたる日はその前日）の午後 5 時までに事業所に申し出てください。 当日になって利用の中止の申し出をされた場合、キャンセル料を請求させていただきます。
但し、ご利用者の急変、急な入院等のやむを得ない事由がある場合は、請求いたしません。
前日午後５時までに申し出があった場合 | 無料 |
前日午後５時までに申し出がなかった場合当日の申し出、又は申し出なく不在の場合 | キャンセル料 １０,０００円／回 |
（３）料金の請求及びお支払方法（契約書第 8 条）
利用料・その他費用の請求方法 | ・ | 毎月 15 日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の請求書を持参いたします。 |
お支払い方法 | ・ ・ ・ | 郵便局による「自動引落し」とさせて頂いておりますので、手続きをお願い致します。 毎月 27 日に引落しさせて頂きます。 27 日に引落しが出来ない場合は、翌月の 6 日に再引落しさせて頂きます。 |
・ | 現金にてお支払いを希望される場合は、集金袋を用意いたしますので、おつりがない様準備の上、請求月末日までにお支 払い下さい。 | |
領収書の発行 | ・ 「自動引落し」の領収書は翌月の 10 日以降に発行致します。 ・ 「自動引落し」領収日は引落し完了日となります。 | |
・ | おつりがある場合は、おつりと領収書を後日お届けします。 | |
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条）
①利用予定日の前に、ご契約者の都合により、介護予防訪問看護サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
②サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
５．サービスの利用に関する留意事項
（１） サービス提供を行う訪問看護師
サービス契約時に、担当の訪問看護師を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供します。
（２） 訪問看護師の交替（契約書第 6 条）
① ご契約者からの交替の申し出
選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問看護師の指名はできません。
② 事業者からの訪問看護師の交替
事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。
訪問看護師を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３） サービス実施時の留意事項（契約書第 7 条）
① 定められた業務以外の禁止
ご契約者は介護予防訪問看護計画に定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 介護予防訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４） 訪問看護師の禁止行為（契約書第 1４条）
訪問看護師は、ご契約者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① ご契約者もしくはその家族等からの金銭又は物品の授受
② ご契約者の家族等に対するサービスの提供
③ 飲酒及び喫煙
④ ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
⑤ その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
６．緊急時の対応（契約書第１2 条）
サービスの提供中にご契約者の容態の変化等があった場合は、契約者の主治医、又は事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
また緊急連絡先に連絡いたします。
協力医療機関 | 名 | 称 | 医療法人 | 協和会 | 協立温泉病院 | |||
院 | 長 | 名 | xx xx | |||||
所 | 在 | 地 | xxxxxxxx0xx00x0x | |||||
電 | 話 | 番 | 号 | ０７２－７９２－１３０１ | ||||
診 | 療 | 科 | 脳神経外科・整形外科・内科・外科・眼科総合リハビリテーション科 | |||||
入 | 院 | 設 | 備 | 有 | ||||
協力医療機関 | 名 | 称 | 医療法人 | 協和会 | 協立病院 | |||
院 | 長 | 名 | xx xx | |||||
所 | 在 | 地 | xxxxxxxxx 00 x 0 x | |||||
電 | 話 | 番 | 号 | ０７２－７５８－１１３１ | ||||
診 | 療 | 科 | 脳神経外科・循環器科・整形外科・内科・外科形成外科、眼科、透析、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 | |||||
入 | 院 | 設 | 備 | 有 | ||||
７．サービスに関する相談・要望・苦情申立（契約書第２3 条）
当事業所が提供した介護予防訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所のご契約者相談窓口までご連絡下さい。速やかに対応いたします。又、区市町村や国民健康保険団体連合会等にも相談窓口があります。
（1） 苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
担当者
（月曜日～金曜日） 午前 8：30～午後 5：00 ＴＥＬ ０７２－７９２－３９０３ ＦＡＸ ０７２－７９２－３８７９
スミス訪問看護ステーション
（2） 行政機関その他苦情受付期間
xx市役所いきいき長寿室 | 担当者 x xx ・ xx xx （月曜日～金曜日） 午前９：００～午後５：１５ ＴＥＬ ０７２－７４０－１１４７ ＦＡＸ ０７２－７４０－１３１１ |
xx市地域包括支援センター | 担当者 xx x ・ xx xxx （月曜日～金曜日） 午前９：００～午後５：１５ ＴＥＬ ０７２－７５５－７５８１ ＦＡＸ ０７２－７５５－６６８０ |
兵庫県国民健康保険団 体 連 合 会 | （月曜日～金曜日） 午前９：００～午後５：１５ ＴＥＬ ０７８－３３２－５６１７ ＦＡＸ ０７８－３３２－５６５０ |
平成 年 月 日
指定介護予防訪問介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
説明者 所在地 xxxxxxxx0xx0x00x
医療法人 協和会
事業所 スミス訪問看護ステーション
氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
契約者 住 所
氏 名 印
上記代理人（代理人を選定した場合）
住 所
氏 名 印