株式会社 TANAKA．LABO
住宅型有料老人ホームxxx 周南
重要事項説明書サービス契約書
株式会社 TANAKA．LABO
1 事業者の概要
事 業 主 体 名 | 株式会社 TANAKA．LABO |
代 表 者 氏 名 | 代表取締役 xx xx |
所 在 地 | 〒 745 － 0617 xxxxxxxxxx 0000 －321 |
電 話 番 号 | 0833 － 91 － 0000 |
X X X x 号 | 0833 － 91 － 6184 |
資 本 金 額 | 1,000,000 円 |
設 立 年 月 日 | 平成 25 年 7 月 19 日 |
2 施設の概要
施 設 名 | 住宅型有料老人ホー | ム xxx周南 | |||||
施設の類型および表示事項 | 類 型 | 住宅型有料老人ホーム | |||||
住居の権利形態 | 利用権方式 居住部分と生活支援等のサービス部分の契約が一体となっているものです。 | ||||||
入居時の要件 | 要介護１～５ | ||||||
介護保険 | 介護保険在宅サービス利用可 介護が必要となった場合、介護保険の在宅サービスを利用することができます。 | ||||||
居室区分 | 全室個室 | ||||||
開 | 設 | 年 | 月 | 日 | 平成 26 年 10 月 | 1 日 | |
他 | の | 主 | な 事 | 業 | 介護保険指定事業 | ①通所介護 ②訪問看護 | |
敷 | 地 | 概 | 要 | 権利形態 ： 自己所有 （根抵当権設定） 敷地面積 ： 980.95 ㎡ | |||
建 | 物 | 概 | 要 | 権利形態 ： 自己所有 （根抵当権設定）建物の構造：木造 防災関連：全館スプリンクラー設置、誘導灯設置 | |||
3 事業理念および運営方針
企業理念 | 「足らざるを補い、良かったを探求」し、満ち足りて安らかな様子を共に築きあげ る。 |
事 業 目 的 | 当事業所は、要介護状態にある方に対して状況・状態を考慮し、安心した穏やかな日常生活が送れるように支援するとともに、地域との交流や地域活動への積極的な 参加を図りながら、尊厳と自立を守るサービスの提供を目的とします。 |
運営方針 | 入居者の意思および人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供をおこないます。サービス提供にあたっては、入居者がそれぞれの役割を持つことができ、家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮し、尊厳と自己決定を重んじたうえで懇切丁寧に支援するとともに地域との結びつきを重視し、県・市、他のサービス事業者または居宅サービス事業者、その他の保健・医療・福祉サービスを提供する者との連携を図るよう努めるものとします。また、各法令を遵守する とともに安定的かつ継続的な事業運営に努めます。 |
4 サービスの内容
居 室 の 利 用 | 居室および各種共有スペースの提供 |
日 x x 活 支 援 | 共有部分の清掃・整理・ゴミ処理 |
食 事 の 提 供 | 朝・昼・夕の３食 配食サービスによる食事を提供します。 必要に応じて食事介助を行います。また、咀嚼・嚥下困難のある方には食形態を変えて提供します。 |
【 その他のサービス 】
預 かり 金サ ービ ス | 基本的には財産管理はいたしませんが、入居者およびその家族との協議の もと必要な額をお預かりする場合もあります。 |
有 償 サ ー ビ ス | 別紙添付の「有償サービス一覧」をご参照ください。 |
ア ク テ ィ ビ テ ィ | 各種イベント／季節行事を企画・実施します。実施に関する費用は月額施設利用料に含まれます。 ＊内容によっては、事前にご了承を得て、別途費用のご負担をいただく場 合があります。例）イベント食、お正月、お花見、クリスマスなど |
【 介護サービスが必要な場合 】
居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に依頼して、訪問介護・通所介護等のサービス事業者と契約を締結することにより、各種の介護保険サービスを利用することができます。
5 職員体制と職務内容
職 種 | 員 数 | 主 な 職 務 x x |
x x 者 | １ | ホーム全体の管理・運営 |
ケ ア ス タ ッ フ | 9 | ご利用者へのサービス提供 |
事 務 ス タ ッ フ | １ | 受付・経理・総務事務 |
6 入居の条件
利用者の条件 | 1) 契約締結時に原則、満 65 歳以上の方 2) 規定の利用料の支払いが可能な方 3) 公的な医療保険に加入されている方 4) 公的な介護保険に加入されている方 |
5) 保証人を定められる方 ※ 保証人を定められない方はご相談ください。 6) 当該有料老人ホームの管理規定および利用契約書をご承諾いただき円滑に共同生活が営める方 | |
利用をお断りする場合 | 1) 自傷および他傷を及ぼす恐れがある方 2) 感染症等を有し他の利用者に影響を及ぼす恐れがある場合 |
保証人の義務 | 1) 当有料老人ホームの利用契約から生ずる利用者の全ての債務の連帯保証 2) 利用契約終了時の利用者の身柄引取り 3) 利用者の治療および入院に関する手配等の協力 ※ 保証人が上記義務の履行が困難になった場合には、利用者は新たな保証人を選定し、当該法人に速やかに通知する。 |
7 利用料について
家 賃 | 40,000 円 ※ 退所時には居室のクリーニング代として 880 円いただきます。破損修理に関しては別途、修理代を頂きます。 |
食 費 | 49,500 円（税込） 朝食 330 円 昼食 660 円 夕食 660 円 |
共 益 費 | 25,000 円 |
居室の電気代 | 3,300 円（税込） |
服薬管理費 | 3,300 円（税込） |
TV 貸出 | 1 日 100 円 希望時 |
ポータブルトイレ | 500 円 希望時 |
8 有償サービス内容
科 目 | x x お よ び 料 金 |
通院、日常生活品の購入等代行支援 | 1 回 20 分毎に 670 円定期受診の付き添い 突発の体調不良等による受診の付き添い 日用品の購入代行 |
理美容サービス | 実費 |
9 費用の改定について
1）月額施設利用料および有料サービスの単価については、消費者物価指数および人件費、また諸種の経済状況の変化などを勘案し、事業の安定的継続の視点から、家族会等の開催を実施し意見を踏まえた上で改定する場合があります。
2）生活支援費については、消費者物価指数および人件費、また諸種の経済状況の変化などを勘案し、
事業の安定的継続の視点から、家族会等の開催を実施し意見を踏まえた上で改定する場合があります。
3）家賃・共益費は消費税非課税です。それ以外の費用には消費税が課税されます。消費税率が改定
になった場合は、改定の内容および法令等の定めに従い利用料も変更になります。
10 支払方法
利用料の支払方法 | （請求方法） 入居者または入居者代理人に対し、毎月 15 日までに前月の利用料等の請求書を送付します。請求書には、請求する金額の明細書を添付します。 （支払期日） 毎月 20 日 指定口座から引き落としをします |
11 費用計算
月額施設利用料 | 利用開始が月の途中になった場合、または、利用月の途中に契約終了となった 場合は、日割り計算となります |
12 食事の休止
休止時の扱い | ４営業日前までに申し入れがあった場合に限り取り消しができます |
13 事業者の義務
事業者及び職員 | 1）事業者および職員は、契約者の体調及び健康状態に応じて、安全確保に最大限配慮しながらサービスの提供をする。 3) 事業者および職員は、契約者の生命または身体を保護するための可及的措置を除き、身体拘束及び行動制限を行わない。 4) 事業者は、契約者に対するサービスの提供について記録を作成、退所後も５年間保官し、契約者または、契約者の家族及び代理人の請求に応じて開示します。 5) サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合は、速やかに主治医ま たは、協力医療機関への連絡等必要な措置を講じるものとします。 |
守秘義務 | 1）事業者、職員は、サービスを提供する上で知り得た契約者または、その家族に関する事項を正当な理由もなく第三者に漏洩しません。本契約終了後も継続します。 2）事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者 に関する心身等の情報を提供できるものとします。 |
14 使用上の注意事項
使用上の注意 | 入居者は、居室および共用施設ならびに敷地の利用方法等に関し、その本来 の用途にしたがって管理者の注意事項等にそって利用するものとします。 |
[禁止事項］
施設の利用にあたり、以下に挙げる行為を禁止します。
1) 喫煙・飲酒
2) テレビ・ステレオ・楽器の演奏、その他大音量による迷惑行為
3) 居室以外の共有部分の占有
4) 施設内において、営利目的による勧誘、販売、広告等の活動
5) 銃刀類、発火物、有毒物等の持ち込み
6) 大型の金庫、その他重量物の持ち込み
7) 居室の改造を伴う模様替え
［修繕について］
1) 事業者は、入居者が施設を利用するために必要な修繕をおこないます。但し、入居者の故意または過失により必要となった修理に要する費用は入居者の負担となります。
2) 入居者の負担により事業者が修理を行う場合には、事業者は予めその旨を入居者に通知すること
とします。正当な理由がある場合を除き修繕の実施を拒否することはできません。
［居室への立入り］
1) 事業者は、施設の保全・衛生管理・防犯・防災、その他介護等の必要があるときは、予め入
居者の承諾を得て、居室内への立入りまたは必要な措置をおこなうことができます。この場合入居者は正当な理由がある場合を除き、事業者の立入りを拒否する事はできません。
2) 事業者は、火災、災害その他により入居者または第三者の生命や財産に重大な支障をきたす緊急の恐れがある場合には、予め入居者の承諾を得ることなく、居室内に立入ることができるものします。この場合に、事業者は入居者の不在時に居室内に立ち入ったときは、その理由と経過を居
者に通知することとします。
15 損害賠償について
損害賠償責任 | 、1) 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、事業者の責任により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。守秘義務に違反した 場合も同様とします。但し、契約者に故意または過失が認められる場合には、 このかぎりではありません。 |
損害賠償がされない場合 | 1）事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。 (1) 契約者が、契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、不実の告知を行ったことに起因して損害が生じた場合 (2) 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認にたいして故意にこれを告げず、不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合 （3）契約者の急激な体調の変化等、事業所の実施したサービスを原因としない 事由に起因して損害が発生した場合 |
（4）契約者が、事業者もしくは職員の指示・依頼に反しておこなった行為に起 因して損害が発生した場合 |
16 入居者の権利
入居者は、介護保険法令等および本契約に基づいて提供される全てのサービスについて、下記にあげる権利を有するものとします。入居者は、これらの権利を行使することにより、事業者から差別的待遇を受けることはありません。
1）入居者は、サービスの提供においてプライバシーを可能な限り尊重されなければならない。
2）入居者は、自身に関する日々の健康状態や介護の記録（医師が管理する診療記録を除く）を閲覧することができるが、それ以外の者が閲覧する場合は、その入居者の同意を得るものとする。同意がない場合は閲覧することができないものとする。
3）入居者の写真および身上や健康に関する記録は、法令等による場合を除き入居者の意思に反して外部に公開されることはない。
4）入居者は、自己が選ぶ医師や弁護士その他の専門家と何時でも相談することができる。その際、相談料等にかかる費用等は入居者が負担する。
5）入居者が施設内で日常、使用する金銭の管理を事業者に委託する場合は、あらかじめ管理方法等を協議するとともに事業所が準備している設備において厳重管理するものとし、入居者は何時でもその管理状況等の報告を事業者に求めることができる。
6）入居者は、緊急やむを得ない場合を除き身体拘束をすることはありません。
7）入居者は、施設での運営に支障がない限り、個人の衣類や家具備品等をその居室内に持ち込むことができる。
8）入居者は、事業者およびその職員等が提供するサービスに苦情および要望等がある場合は、事業者に直接または意見箱にて申し出るか、その他の関係機関に申し出ることができる。
17 他の事業者によるサービスの提供
1) 入居者は、事業者の提供するサービスに代えて、別の業者が提供する介護サービス等を利用することができます。
2) 介護保険サービスについては、入居者およびご家族等の希望等を重視し、入居者に適した環境
を整えるものとします。
18 介護等、サービス提供に適した場所の確保
1) 事業者は、入居者にとって適切なサービスを提供するために必要な場合には、入居者に対して、その居室においてサービスを提供することができるものとします。
2) 前項の必要性の判断は、入居者の意思を確認し、入居者の主治医もしくは協力医療機関の医師の
意見および指示のもとおこないます。
19 契約の終了事由
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り本契約に定めるところに従い、事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
1）契約者が死亡した場合。
2）ホームへの入居契約が終了した場合。
3）事業者が破産した場合またはやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合。
4）施設の減失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合。
20 契約の終了
契約者からの中途解約 | 1) 契約者は、本契約の有効期間中に本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の 30 日前までに事業者に通知するものとします。 2) 契約者は、利用料金の変更に同意することが出来ない場合および契 約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。 |
契約者からの契約解除 | 契約者は、事業者および職員が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。 1）事業者もしくは職員が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合。 2）事業者もくしは職員が守秘義務に違反した場合。 3）事業者もくしは職員が故意または過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。 4）他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷 つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合 |
事業者からの契約解除 | 事業者は、契約者が以下の事項に該当する行為をおこなった場合には、本契約を解除することができます。 1）契約者が、契約終締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知をおこない、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。 2) 契約者による、第 11 項に定めるサービス利用料金の支払いが２ヶ月遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合 3) 契約者が、故意または重大な過失により事業者またはサービス職員 もしくは他の利用者等の生命・身体・財産・信用等を傷つける、ま たは著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情を生じ せた場合。 |
精 算 | 本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担していると きは、契約終了日から１週間以内に清算するものとします。 |
契約終了後の居室の使用 | 契約終了日までに居室が明け渡されない場合には、契約終了日の翌日から起算して居室明け渡し日までの期間について、日割り計算による料金を 事業所より請求することができます。 |
21 協力医療機関
協力医療機関 | 医療法人xx会 xx医院 住 所 xxxxxxxxxx 0-0 電 話 0000-00-0000 |
医療法人周友会 xx病院 住 所 xxxxxxxxxx 0-00 電 話 0000-00-0000 | |
医療法人仁徳会 周南病院 住 所 xxxxxxxxxx 0-0 電 話 0000-00-0000 |
22 身元引受に関する事項
身元引受人 | 1）入居者は、身元引受人を定めるものとします。 2）身元引受人は、事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負うとともに、事業者と協議し、必要なときには入居者の身柄を引き取るものとします。 3）事業者は、入居者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡・協議等に努めるものとします。 4）事業者は、入居者の生活および健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。 5）身元引受人は入居者が死亡した場合の遺体および遺留品の引き受 けをおこなっていただくこととします。 |
身元引受人の変更 | 1）事業者は、身元引受人が死亡または、法令等に基づくxx後見制度による後見人・保佐人・補助人の審判があったとき、または破産の申し立て（自己申し立てを含む）、強制執行・仮差押・仮処分・競売・民事再生法等の申し立てを受け、若しくは申し立てをしたとき入居者に対して新たに身元引受人を定めることを請求することができるものとします。 2）入居者は、前項に規定する請求を受けた場合には、新たに身元引 受人を立ていただきます。 |
23 利用者が医療を要する場合および緊急時の対応
1) 疾病・負傷等により治療が必要となった場合には、利用者の意思を確認し保証人の同意を得て、協力医療機関、近隣の診療所等の受診に協力します。
※ 通院、お薬受け取り代行等については、「8 有償サービス内容」に定める料金が生じます。
※ 協力医療機関以外の受診・治療は原則として、ご家族での対応にて対応をお願い致します。状況により困難な場合につきましては、ご相談に応じます。
2) 入院治療を必要とする場合には、利用者の意思を確認し、保証人の同意を得て、医師の判断および指示により近隣病院への入院の協力をいたします。また、２ヶ月以上を超える入院につきましては契約維持について事業所よりご利用者およびご家族にご相談させていただきます。
※ 入院期間における利用料の扱いについては、利用月の途中での乳入院または退院後の利用料金につきましては、日割り計算とさせていただきます。
※ 入院期間中の付き添い等につきましては応じかねます。
3) 夜間等、緊急時の対応については、ホーム利用開始時に緊急連絡網等を作成し対応方法等を確認します。
※ 事業所は、あくまで人命尊重の原則に従い緊急時対応をおこないます。ご家族への連絡がつかなかった場合、ご家族からの指示をいただかないうちに救急処置、緊急入院・手術などの
処置におよぶ場合があります。
24 非常災害時の対応について
1) 利用中に非常災害が発生した場合は、当事業所の災害時避難計画に従い、迅速且つ安全な避難誘導をおこないます。
また、非常災害に備えるため、避難、救出その他必要な訓練を定期的におこないます。
25 事故発生時の対応
利用者の入居サービス提供中に事故が発生した場合は、以下の対応をおこないます。
（1）かかりつけ医および医療機関への連絡と受診。
（2）利用者のご家族への連絡。
（3）市および関係機関への報告。
（4）事故原因の解明。
（5）事業所加入の損害賠償保険に基づく対応。損害賠償保検等加入会社
26 苦情申立ておよび相談の窓口
利用者からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の配置、事実関係の調査の実施、改善措置、利用者および家族に対する説明、記録の整備等、必要な措置を講ず るものとします。 | |
家 族 会 | 事業所は、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、契約当事 者およびその家族が意見交換をおこなう場として家族会を設置し、年 |
2 回家族会を開催します。家族会の構成員は、利用者、保証人、家族、 当ホームの管理者ならびにその他の職員とします。 | |
相 談 窓 口 | 【事業所窓口】住宅型有料老人ホーム xxxxx x 話 0000-00-0000 受付時間 月曜日 ～ 金曜日 午前 8 時 30 分 ～ 午後 5 時 30 分窓口担当 xx xx |
【県の窓口】xx県長寿社会課施設班 電 話 083-933-2793 受付時間 平日 午前 8 時 30 分 ~午後 5 時 15 分 |
27 その他
必要書類の確認等 | 当事業所の生活相談員から、以下の書類の確認や複写を依頼することがあります。 （1）介護保険被保険者証 （2）健康保険証 （3）医療受給者証 （4）その他の受給者証等 |
事業所への情報提供について | 次の場合は、事業所までご連絡下さい。 （1）緊急連絡先が変更になった場合 （2）かかりつけ医が変更になった場合 （3）入院、入所された場合 （4）健康状態等の変化があった場合 |
感染症対策について | 利用者やご家族に感染症の恐れがある場合は、予防的な処置をとら せて頂くことがあります。 |
実習等の受入 | 当事業所では、ボランティアおよび専門職の養成のため実習生の受 け入れの推進を目指しています。サービス提供時に実習生が職員に同行する場合があります。 |
その他の禁止事項 | 他の利用者、ご家族および職員と、個人的に金品の貸し借りをおこなうこと。 （1）特定の職員に対し個人的に契約の申し込みを行うこと （2）特定の職員に対し個人的に連絡をおこなうこと （3）事業所および職員への贈答品 |
28 住宅型有料老人ホームに関する確認事項
住宅型有料老人ホームのケアスタッフがおこなう基本的なサービス内容は以下のとおりです。
1）日常的な健康管理
2）介護を必要とされる方への介護事業所等のご提案およびご相談。
3）介護サービス事業所等との連携。
4）日常生活における相談・援助。
5）定期的な巡視による安否確認。
6）ナースコール対応。
7）その他、必要に応じての緊急対応。
29 誠意処理
本契約に定めのない事項および本契約の各項の解釈については、事業者並びに入居者相互に協議し、
誠意を持って処理することとします。
30 合意管轄
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、xx地方裁判所をもって第 1 審管轄裁
判所とすることを、事業者および入居者は予め合意します。
31 運営管理規程
1) 事業者は、本契約に付随するものとして運営管理規程を定め、入居者・事業者ともにこれを遵守するものとします。
2) 前項の運営管理規程は、本契約に別に定める事項の他、該当各号の項目を含んだものとします。
（1）入居者の定員または居室数。
（2）介護保険法令等および本契約に基づく各種サービスの内容およびその費用負担の額。
（3）契約者が医療を要する場合の対応および協力医療機関との協力内容、診療科目。
（4）入居者の急病・負傷等をおった場合の具体的対応方法。
（5）事故・災害等に対する定期的におこなわれる訓練等の内容。
3) 運営管理規程は、介護保険法令等および本契約の趣旨に反しない範囲内で、事業者にて改定する
ことができるものとする。この場合、事業者は家族会の意見を聴収した上で協議をもっておこなうものとします。
私は、本書面に基づいて事業所から重要事項説明書、契約書および個人情報の利用に関しての説明を受け、同意しました。
契約締結日 年 月 日
入 居 日 年 月 日
利 用 者
（ 契約者 ）
住 所
氏 名 印
署名代行者
住 所
氏 名 印
連帯保証人および身元保証人住 所
氏 名 印
住宅型有料老人ホームサービスの提供開始に際し、本書面に基づき、重要事項説明書、契約書および個人情報の利用に関しての説明をおこないました。
説 明 者
職 名
氏 名 印
事 業 者
住 所 〒 745 － 0617
xx県xx市大字xx 1100 －321
事業所名 株式会社 TANAKA．LABO
代 表 者 代表取締役 xx xx 印