（a）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（連携型以外）
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）」第3条の7の規定に基づき、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供する事業者について
事業者名称 |
（法人種別及び法人の名称） |
代表者氏名 |
（代表者の役職名及び氏名） |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号） |
法人設立年月日 |
（法人設立年月日） |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所の所在地等
事業所名称 |
（指定事業所名称） |
介護保険指定 事業所番号 |
（指定事業所番号） |
事業所所在地 |
（事業所の所在地。ビル等の場合には、建物名称、階数、部屋番号まで。） |
連絡先 相談担当者名 |
（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名） |
事業所の通常の 事業の実施地域 |
（運営規程記載の市町村名を記載） |
事業の目的及び運営の方針
事業の目的 |
（運営規程記載内容の要約） |
運営の方針 |
（運営規程記載内容の要約） |
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 |
（運営規程記載の営業日を記載） |
営業時間 |
（運営規程記載の営業時間を記載） |
サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 |
365日 |
サービス提供時間 |
24時間 |
事業所の職員体制
管理者 |
（氏名） |
職 |
職務内容 |
人員数 |
管理者 |
|
x x １名
|
計画作成責任者 |
1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。 2 利用の申込みに係る調整等のサービスの内容の管理を行います。 |
x x 名
|
オペレーター |
あらかじめ利用者の心身の状況、その置かれている環境等を把握した上で、随時、利用者又はその家族から通報を受け、通報内容等を元に相談援助を行う又は訪問介護員等の訪問もしくは（連携先の訪問看護事業所の）看護師等による対応の要否等を判断する随時対応サービス業務を行います。 |
x x 名 非常勤 名
|
定期巡回サービスを行う訪問介護員等 |
定期的な巡回により、排せつの介護、日常生活上の世話等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行います。 |
x x 名 非常勤 名 |
随時訪問サービスを行う訪問介護員等 |
利用者からの通報によりその者の居宅を訪問し、日常生活上の緊急時の対応等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行います。 |
x x 名 非常勤 名 |
訪問看護サービスを行う看護師等 |
主治医の指示によりその者の居宅を訪問し、療養上の世話又は必要な診療の補助等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行います。 |
看護職員 名 看護師 名 常勤 名 非常勤 名
准看護師 名 常勤 名 非常勤 名 |
（xx）
・兼務の場合は「○○と兼務」と記載してください。
・理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士、事務職員について、実情に応じて記載してください。
３ 提供するサービスの内容及び費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成 |
|
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容 |
1 利用者又はその家族に対する相談、助言等を行います。 2 利用者からの随時の連絡に対する受付、相談等を行います。 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護を行います。 4 利用者からの随時の連絡に対応した排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護を行います。 5 主治医の指示による、療養上の世話又は必要な診療の補助等を行います。 |
（メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。
従業者の禁止行為
従業者は、サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
医療行為（ただし、看護職員が行う診療の補助行為を除く。）
利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
利用者の同居家族に対する訪問サービスの提供(随時対応サービスを除く。)
利用者の日常生活の範囲を超えた訪問サービス提供（大掃除、庭掃除など）
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険（１割負担）を適用する場合）について(１月につき)
（メモ）利用者の負担額について、ここでは例として１割の額を記載していますが、利用者負担
割合が２割又は３割の利用者に説明する場合は、利用者の負担割合に応じた額を記載したも のを用いて説明を行ってください。
（a）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（連携型以外）
・訪問看護サービスを行わない場合(１月につき)
-
要介護度
利用料
利用者負担額
要介護１
60,957円
6,096円
要介護２
108,797円
10,880円
要介護３
180,648円
18,065円
要介護４
228,519円
22,852円
要介護５
276,370円
27,637円
・訪問看護サービスを行う場合(１月につき)
-
要介護度
利用料
利用者負担額
要介護１
88,938円
8,894円
要介護２
138,939円
13,894円
要介護３
212,084円
21,209円
要介護４
261,443円
26,145円
要介護５
316,730円
31,673円
（b）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（連携型）(１月につき)
-
要介護度
利用料
利用者負担額
要介護１
60,957円
6,096円
要介護２
108,797円
10,880円
要介護３
180,648円
18,065円
要介護４
228,519円
22,852円
要介護５
276,370円
27,637円
月途中からの利用開始や、月途中での利用中止の場合日割り日額を乗じた利用料となります。
（訪問看護サービスを行う場合）居宅サービス計画上、准看護師以外の看護師等が訪問することとされている場合に、准看護師が訪問する場合は、所定単位数の100分の98に相当する単位数を算定します。また、居宅サービス計画上、准看護師が訪問することとされている場合に、事業所の事情により准看護師以外の看護師等が訪問する場合については、所定単位数の100分の98を乗じて得た単位数を算定します。
<<通所サービス利用時の調整（１日につき）>>
通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護又は認知症対応型通所介護(通所系サービス)を利用している利用者は、当該月に通所系サービスを利用した日数分、１日当たり以下の利用料が減額されます。
（a）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（連携型以外）
・訪問看護サービスを行わない場合
・訪問看護サービスを行う場合
-
要介護度
利用料
利用者負担額
要介護１
973円
98円
要介護２
1,508円
151円
要介護３
2,311円
232円
要介護４
2,846円
285円
要介護５
3,445円
345円
（b）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（連携型）
-
要介護度
利用料
利用者負担額
要介護１
663円
67円
要介護２
1,187円
119円
要介護３
1,968円
197円
要介護４
2,493円
250円
要介護５
3,006円
301円
当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、１月につき利用料が6,420円(利用者負担：642円)が減額となり、当事業所における１月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、１月につき利用料が9,630円（利用者負担：963円)が減額となります。
連携型以外の定期巡回・随時対応型訪問介護看護費を算定する場合において、訪問看護サービスを利用しようとする者の主治の医師が、利用者が急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別指示を行った場合、その特別指示又は特別指示書の交付があった日から14日を限度として医療保険の給付対象となるため、当該指示から14日間に限っては「訪問看護サービスを行わない場合」の定期巡回・随時対応型訪問介護看護費を算定します。
利用者が短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護又は夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは複合型サービスを受けている間は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護費は算定しません。
加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 |
利用料 |
利用者負担額 |
算定回数等 |
緊急時訪問看護加算 |
3,370円 |
337円 |
１月につき |
特別管理加算（Ⅰ） |
5,350円 |
535円 |
１月につき |
特別管理加算（Ⅱ） |
2,675円 |
268円 |
１月につき |
ターミナルケア加算 |
21,400円 |
2,140円 |
死亡月に１回 |
初期加算 |
321円 |
33円 |
１日につき |
退院時共同指導加算 |
6,420円 |
642円 |
退院又は退所につき１回（特別な管理を必要とする利用者については２回） |
総合マネジメント体制強化加算 |
10,700円 |
1,070円 |
１月につき |
生活機能向上連携加算(Ⅰ) |
1,070円 |
107円 |
１月につき |
生活機能向上連携加算(Ⅱ) |
2,140円 |
214円 |
１月につき(初回の算定から３月間) |
認知症専門ケア加算（Ⅰ） |
963円 |
97円 |
１月につき |
認知症専門ケア加算（Ⅱ） |
1,284円 |
129円 |
１月につき |
サービス提供体制強化加算(Ⅰ) |
8,025円 |
803円 |
１月につき |
サービス提供体制強化加算(Ⅱ) |
6,848円 |
685円 |
|
サービス提供体制強化加算(Ⅲ) |
3,745円 |
375円 |
|
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) |
所定単位数の |
左記の 1割 |
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数 ※介護職員処遇改善加算を除く |
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ) |
所定単位数の |
||
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） |
所定単位数の |
左記の 1割 |
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数 |
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） |
所定単位数の |
||
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） |
所定単位数の |
緊急時訪問看護加算は、利用者又は家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応でき、計画的に訪問することとなっていない緊急時の訪問を必要に応じて行う体制にある場合に、算定します。
特別管理加算は、訪問看護サービスに関し特別な管理を必要とする以下の利用者に対して、訪問看護サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合に算定します。
特別管理加算（Ⅰ）を算定する場合の利用者について
医科診療報酬点数表に掲げる在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態の方。
特別管理加算（Ⅱ）を算定する場合の利用者について
・医科診療報酬点数表に掲げる在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態の方
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態の方
・真皮を越える褥瘡の状態の方
・点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態の方
ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に算定します。
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
イ 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)をいう。）、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
ロ 急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態
初期加算は、当事業所の利用を開始した日から30日以内の期間について算定します。
退院時共同指導加算は、入院中又は入所中の者が退院又は退所するにあたり、一体型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の従業者が退院時共同指導を行った後、初回の訪問看護サービスを行った場合に算定します。
総合マネジメント体制強化加算は、利用者の状況の変化に応じ多職種共同で定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を見直し、地域の病院、診療所等他の関係施設に対して当事業所が提供できるサービスの具体的な内容に関して情報提供を行っている場合に算定します。
生活機能向上連携加算(Ⅰ)は、利用者の日常生活において介助等を必要とする行為について、利用者本人が当該行為を可能な限り自立して行うことができるよう、当事業所の計画作成責任者が、訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施する医療提供施設の医師や理学療法士等の助言に基づき生活機能の向上を目的とした定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成し、当該計画に基づくサービスを実施した場合に算定します。
生活機能向上連携加算(Ⅱ)は、訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施する医療提供施設の医師や理学療法士等が利用者の居宅を訪問する際に、当事業所の計画作成責任者が同行すること等で利用者の状態評価を共同で行い、生活機能の向上を目的とした定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成し、当該計画に基づくサービスを実施した場合に算定します。
認知症専門ケア加算は、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
サービス提供体制強化加算は、当事業所が厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出し、利用者に対して定期巡回・随時対応型訪問介護看護を行った場合に算定します。
介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
地域区分別の単価(5級地10.70円)を含んでいます。
(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
（メモ）上記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。
(4) その他の費用について
以下の金額は利用料の全額が利用者の負担になります。
サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、 ガス、水道の費用 |
利用者の別途負担となります。 |
交通費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。 |
４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
|
|
|
(ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い
|
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から○月以上遅延し、さらに支払いの督促から○日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
※その他の費用について、交通費等の利用料等の支払いを受けたときは、利用者又はその家族に対し、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとに区分したもの）について記載した領収書を交付します。
（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
５ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の開始に際しては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用に関し事前に文書で説明いたします。その内容及び支払いに同意される場合は、同意する旨の文書に署名（記名押印）いただきます。
サービス提供は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画｣に基づいて行います。なお、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更します。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
６ 衛生管理等
(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2)事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めます。
７ 緊急時の対応方法について
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他緊急事態が生じた場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。
【協力医療機関】 （協力医療機関一覧） |
医療機関名 所 在 地 電 話 番 号 ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間 診療科 |
【主治医】 |
医療機関名 氏 名 電 話 番 号 |
【家族等緊急連絡先】 |
氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤 務 先 |
（メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
８ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
事故の状況及び事故に際して採った処置・経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
また、利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
記載内容の例示
市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号
居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 |
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保険名 |
|
補償の概要 |
|
９ サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
① 提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
苦情申立の窓口
-
【事業者の窓口】
（事業者の担当部署・窓口の名称）
所 在 地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間
【市町村（保険者）の窓口】
東大阪市 福祉部 指導監査室
介護事業者課
所 在 地 東大阪市xx北一丁目1番1号
電話番号00-0000-0000ﾌｧｯｸｽ番号00-0000-0000
受付時間 9:00～17:30 （土日祝休み）
【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会
所 在 地 大阪市中央区xx町町1丁目３－８
中央大通FNビル
電話番号 00-0000-0000
受付時間 9:00～17:00（土日祝休み）
(メモ)利用者が東大阪市以外の被保険者の場合、当該保険者の窓口を記載してください。
10 サービスの第三者評価の実施状況について
実施の有無 |
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実施した直近の年月日 |
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実施した評価機関の名称 |
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評価結果の開示状況 |
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11 身分証携行義務
従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
12 秘密の保持と個人情報の保護について
|
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
|
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ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 イ 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）
|
13 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法について
(1)利用者から合鍵を預かる必要のある場合は、書面によりその取扱い方法について説明した上で、合鍵を預かることに同意する旨の文書に署名（記名押印）を得ます。
(2)預かった合鍵については、使用時以外は施錠された保管庫に保管します。
(3)合鍵を紛失した場合は、速やかに利用者へ連絡を行うとともに、警察への届出等必要な措置を行います。
14 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者
(職・氏名を記載する)
虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。
虐待防止のための指針の整備をしています。
従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
（メモ）虐待防止のための対策を検討する委員会や指針の整備については、令和６年３月31日までの間は努力義務となっています。委員会等について取り組まれている事業所は記載してください。
15 心身の状況の把握
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては、計画作成責任者による利用者の面接によるほか、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
16 居宅介護事業者等との連携
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
サービス提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとします。
17 地域との連携について
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、地域の医療関係者、地域包括支援センターの職員等により構成される協議会（以下、「介護・医療連携推進会議」といいます。）を設置し、概ね６月に１回以上、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供状況等を報告し、介護・医療連携推進会議の評価を受けます。
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は、①の評価、要望、助言等についての記録を作成し、当該記録を公表します。
18 サービス提供の記録
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はそのサービスを提供した日から５年間保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
19 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)利用料、利用者負担額の目安
≪指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護≫
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基本
利用料
介護保険運用の有無
サービス内容
利用料
利用者負担額
初期加算
サービス提供
体制強化加算
（ ）
介護職員
処遇改善加算
（ ）
○
○
○
○
○
○○○円
○○円
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
○○○円
○○円
(２) １月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安 |
（目安金額の記載） |
※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金表の活用も可能です。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から1か月以内とします。
20 重要事項説明の年月日
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この重要事項説明書の説明年月日
年 月 日
上記内容について、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第34号）」第3条の7の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
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事業者
所在地
法人名
代表者名
事業所名
説明者氏名
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
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利用者
住 所
氏 名
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代理人
住 所
氏 名
（メモ）
この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名(必要に応じて押印)を行います。
サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。
したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。
しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。
なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
（例）
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利用者
住 所
東大阪市〇〇〇１丁目１番１号
氏 名
東 x x x x
上記署名は、東xx xx（x）が代行しました。