居室・設備の種類 室数（箇所数） 備 考 １ 人 部 屋 ５０ 部屋 全室個室 静 養 室 １ 部屋 食 堂 １ 部屋 機能訓練室 １ 部屋 平行棒・その他 浴 室 １ 部屋 機械浴・特殊浴槽 医 務 室 １ 部屋 洗 面 所 ６ 箇所 短期入所設備も含む 便 所 ６ 箇所 短期入所設備も含む そ の 他 片廊下 2.35m、中廊下 2.76m

令和６年６月１日改訂版

指定介護老人福祉施設 「特別養護老人ホーム サン・スマイル」

重 要 事 項 説 明 書

この「重要事項説明書」は、当施設との入所契約を行う前に、施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するためのものです。

ご契約後に疑義が生じないためにも、不明なところなどがありましたら、何でもよろしいですので、説明担当者にお尋ねください。

当施設は介護保険の指定を受けています特別養護老人ホーム サン・スマイル

x x 番 号

島根県 第３２７１６９００１２号

当施設への入所は、原則として要介護認定の結果、「要介護３」以上に認定された方が対象となります。その方の提示される介護保険被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定結果の有無及び要介護認定の有効期間を確認させて頂きます。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。但し、速やかに申請が行われ要介護３以上の認定を受ける必要があります。やむを得ない事情による特例的入所を除き、要介護３以上の認定を受けられるまでは、サービスの利用料金の全額をお支払いただく場合がありますので、ご注意ください。

当施設からの入所のご案内は、事前に入所申込みをされた方で、島根県老人福祉施設協議会において示された「島根県特別養護老人ホーム入所指針」に基づき、施設で行う「入退所検討委員会」による総合的な検討結果の順としています。

目 次

１	施設経営法人	Ｐ	３
２	ご利用施設	Ｐ	３
３	居室等設備の概要	Ｐ	４
４	職員の配置状況	Ｐ	５
５	当施設が提供するサービスと利用料金	Ｐ	６
６	施設を退所していただく場合	Ｐ	21
（契約の終了について）
７	利用にあたっての留意事項	Ｐ	23
８	身元引受人	Ｐ	24
９	事故発生時の対応について	Ｐ	25
10	身体的拘束・虐待防止について	Ｐ	25
11	ハラスメント対策について	Ｐ	25
12	個人情報の取扱いについて	Ｐ	26
13	非常災害対策について	Ｐ	26
14	感染症対策について	Ｐ	26
15	苦情受付について	Ｐ	26
16	第三者評価の実施について	Ｐ	27

１．施 設 経 営 法 人

（１） 法 人 名 社会福祉法人 恵 寿 会

（２）	法人所在地	xxxxxxxxxx0000
（３）	電 話 番 号	０８５３－４３－３２０１

（４） 代表者氏名 理事長 x x x x 郎

（５） 設 立 年 月 昭 和 ５６ 年 １２ 月

２．ご   利   用   施   設

（１） 施設の種類

指定介護老人福祉施設

平成１２年４月１日指定 島根県 第３２７１６９００１２号

（２） 施設の目的

指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むこと ができるように支援することを目的として、ご契約者に、日常生活 を営むために必要な居室及び供用施設等をご利用いただき、指定介 護福祉施設サービスを提供いたします。この施設は、身体上又は精 神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅に おいてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。

（３） 施設の名称 特別養護老人ホーム サン・スマイル

（４） 施設所在地 xxxxxxxxxx000－0

（５） 電 話 番 号 ０８５３－４３－３６００（代）

（６）	施設長氏名	x	x	x	x	枝
（７）	当施設の運営方針

要介護状態になってもその人らしい自立した生活を送ることが出来るよう要介護者とその家族を社会的に支援するという介護保険制度の基本的理念を踏まえ、出来るかぎり住み慣れた地域や家庭で介護が出来るよう家庭復帰を目指し、また家庭復帰が困難な方には、家庭生活に近い生活が送れるよう個々のケアプランに沿って多様なサービスが提供できる施設運営を目指します。

（８）	開 設 年 月	xxx年６月	移転・名称変更：令和３年６月
（９）	入 所 定 員	５０ 名

３．居 x x 設 備 の 概 要

当施設では、下記の居室・設備をご用意しています。入居される居室は全 て個室です。部屋割りは、心身の状況等により施設で計画し、ご相談の上、決定いたします。

土 地	9,501.07 ㎡
建 物	準耐火構造 鉄骨造平屋建 3,261.44 ㎡

居室・設備の種類	室数（箇所数）	備 考
１ 人 部 屋	５０ 部屋	全室個室
x x 室	１ 部屋
食 堂	１ 部屋
機能訓練室	１ 部屋	平行棒・その他
浴 室	１ 部屋	機械浴・特殊浴槽
医 務 室	１ 部屋
洗 面 所	６ 箇所	短期入所設備も含む
便 所	６ 箇所	短期入所設備も含む
そ の 他		片廊下 2.35m、中廊下 2.76m

上記は、厚生労働省が定める設備に関する基準により、指定介護老人福祉施設に義務づけられている施設設備です。

４．職 員 の 配 置 状 況

【主な職員の配置状況】 職員の配置については、指定基準を厳守します。

※ 併設の指定短期入所生活介護事業所を含めた職員配置です。 （人）

職 種		x x 換 算	指 定 基 準
１	施設長（管理者）	１	１
２	介 護 職 員	２０	１４
３	生 活 相 談 員	２	２
４	看 護 職 員	４．６	２
５	機能訓練指導員	１	１
６	介護支援専門員	１	１
７	介 護 助 手	２．１
８	医 師	嘱託 ０．１	必要数
９	x x x 養 士	１	１
10	事 務 員	２

【主な職種の勤務体制】

職		x	x 務 体 制
１	医	師	毎週火曜日１３：３０ ～ １４：３０ １名 毎週水曜日１６：００ ～ １７：００ １名
２	介	護 職 員	標準的な時間帯における最低配置人員早出１ ６：３０ ～ １５：３０ 早出２ ７：００ ～ １６：００ ４名 日 勤 ９：００ ～ １８：００ １名 Ｃ 勤 ９：３０ ～ １８：３０ ４～５名遅 出 １２：００ ～ ２１：００ １名 夜 勤 １５：３０ ～ ９：３０ ２名
３	生 活 相 談 員		日	勤	９：００	～	１８：００	１名
４	看	護 職 員	Ｒ 日	勤 勤	８：３０ ９：００	～ ～	１７：３０ １８：００	４名
５	機能訓練指導員		日	勤	９：００	～	１８：００	１名
６	介護支援専門員		日	勤	９：００	～	１８：００	１名
７	介	護 助 手	日	勤	８：３０	～	１７：３０	１名
８	x x x 養 士		日	勤	９：３０	～	１８：３０	１名
９	事	務 員	早 x	x x	８：３０ ９：００	～ ～	１７：３０ １８：００	２名

５．当施設が提供するサービスと利用料金

当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供いたします。

なお、当施設が提供するサービスについて、介護保険の給付対象となるもの（契約書第３条参照）と、全額をご契約者に負担していただくもの（契約書第４条及び第６条参照）があります。

①	食 ＊	事 当施設では、管理栄養士が作成する献立表により栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します（医師の発行する食事せんに基づく療養食を提供する場合は、療養
	＊	食加算を算定させていただきます）。 ご契約者の自立支援のため、離床して食堂にて食事を摂っていただくことを原則としています。ご契約者の状態等によって、居室等で摂っていただくこともxxxx。
	＊	食事は下記の時間から適温食を用意します。食事時間はご契約 者の体調等も考慮します。
		朝食 ７時３０分 昼食 １２時００分 夕食 １８時００分
	＊	食材費、調理費相当分は自己負担となります。
② ③	入 ＊ ＊排	浴 入浴又は清拭を週２回行います。 機械浴槽を使用する等、状態に応じて入浴することがxxxx。泄
	＊	排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した 援助を行います。
④	機能訓練

＊ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施しています。

⑤ 健康管理

＊ 医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑥ 栄養管理

＊ ご契約者に対し、年齢や心身の状況に応じて適切な内容の食事を提供します。

＊ 職員は、栄養ケアマネジメント等を用いて低栄養状態を予防・改善するため、多職種で共同して個人別に適切な栄養状態の管理やケアを行います。

⑦ 口腔ケア

＊ 連携歯科の歯科医師による技術的助言及び指導に基づき、ご契 約者の年齢や心身の状態に合わせた口腔衛生の管理を行います。

⑧ 看取り介護

＊ 施設は、「看取りに関する指針」を定め、入所の際にご契約者等に指針の内容を説明し同意を得るものとします。

⑨ 受診等の送迎

＊ ご契約者の通院や入院の場合の送迎を行います。

⑩ その他、自立への支援

＊ 寝たきり防止のため、出来るかぎり離床に配慮します。

＊ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

＊ 清潔で快適な生活が送れ、適切な整容が行われるよう援助します。

＊ 外出等の社会的な活動の支援を行います（但し、支援の提供できる日時等は施設で調整実施させていただきます）。

＊ ご契約者又はご家族の相談に適切に応じ、必要な助言や援助を行います。

（１）サービス利用料金（一日当たり）

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度等に応じたサービス利用料金から介護保険給付費を除いた額と食事・居住に係る費用の負担額の合計を自己負担額としてお支払いください。（契約書第６条参照）

（ご利用料金はご契約者の要介護度・利用サービス内容・所得の状況により異なります。）

① サービス利用料金 （単位：円）

ご契約者の要介護度	要介護度１	要介護度２	要介護度３	要介護度４	要介護度５
利用料金（Ａ ）	５，８９０	６，５９０	７，３２０	８，０２０	８，７１０
３割負担の方（Ａ×0.3）	１，７６７	１，９７７	２，１９６	２，４０６	２，６１３
２割負担の方（Ａ×0.2）	１，１７８	１，３１８	１，４６４	１，６０４	１，７４２
１割負担の方（Ａ×0.1）	５８９	６５９	７３２	８０２	８７１

サービス利用料金に加え、次に示す要件に基づき加算をいたします。

利用料金への加算とその要件

※ xxの加算料金に対し「介護保険負担割合証」に記載された割合の額 （単位：円）

日常生活継続支援加算 Ⅰ （従来型） ３６０	・次の要件を満たすこと。 ① 算定日の属する月の前 6 月間又は前 12 月間における新規入所者の総数うち、要介護 4 又は 5 の方の占める割合が 70／100 以上。 ② 介護福祉士の数が、常勤換算方法で入所者の数が 6 又はその端数を増すごとに 1 以上であること。 ③ 定員超過利用、人員基準欠如に該当していないこと。
看護体制加算 （Ⅰ）イ ６０	・次の要件を満たすこと。 ① 常勤の看護師を 1 名以上配置している。 ② 定員超過利用、人員基準欠如に該当していないこと。
看護体制加算 （Ⅱ）イ １３０	・次の要件を満たすこと。 ① 看護職員を常勤換算方法で入所者の数が 25 又はその端数をますごとに 1 名以上配置している。 ② 看護職員を常勤換算方法で 3 以上。 ③ 施設の看護職員により、24 時間連絡できる体制を確保している。 ④ 定員超過利用、人員基準欠如に該当していないこと。

夜勤職員配置加算 ２２０	・夜勤時間帯（午後 10 時～翌日午前 5 時を含む連続する 16 時間）において、 夜勤職員の配置基準より 1 名以上の人員を配置した場合。 ・次の要件を満たす場合は配置基準より 0.9 名以上。 ①入所者の動向を検知できる見守り機器を入所者数 15%以上に設置していること。 ②施設内に見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、必要な検討等が行われていること。
サービス提供体制強化加算 （Ⅱ） １８０	介護職員総数のうち介護福祉士が６０％以上。 ※日常生活継続支援加算を算定する場合は算定されません。
科学的介護推進体制加算 （Ⅰ） ４００／月 （Ⅱ） ５００／月	・科学的に効果が裏付けられた自立支援・重度化防止に資する、質の高いサービス提供の推進を目的とし、心身の状況等の基本情報を厚生労働省に提出している場合。 ＊ 個人情報は匿名化されています。 （Ⅰ）：ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、その他の心身の状況等 （Ⅱ）：（Ⅰ）の情報に加えて、疾病の状況等の情報

介護職員等処遇 改 善 加 算 （Ⅰ）
（他の加減算も含めた１ヶ月間の利用料金の 14.0％） ・次に掲げる基準のいずれにも適合すること。 ① 介護職員等の賃金の改善に要する費用の見込み額が、介護職員等処遇改善加算の算定見込み額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じていること。 ② 当該事業所において、①の賃金改善に関する計画並びに当該計画に係る実施期間及び実施方法及びその他の要件(月額賃金改善・キャリアパス要件・職場環境等改善のための取り組みを実施する等)を記載した介護職員等処遇改善計画書を作成し、全ての職員に周知し、県知事に届け出ていること。 ③ 介護職員等処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること。 ④ 当該事業所において、事業年度ごとに介護職員等の処遇改善に関する実績を県知事に報告すること。 ⑤ 算定日が属する月の前１２月間において、労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。 ⑥ 当該事業所において、労働保険料の納付が適正に行なわれていること。 ⑦ 次の基準に適合すること。 （一）令和５年度以前からの賃金改善の取り組みの継続を誓約していること。 （二）キャリアパス要件Ⅰ(任用要件・賃金体系の整備等)、キャリアパス要件Ⅱ(研修の実施)、キャリアパス要件Ⅲ(昇給の仕組みの整備等)、キャリアパス要件Ⅳ(賃金改善額が月額平均８万円以上又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となる者の数が事業所あたり１以上となるような計画となっている)、キャリアパス要件Ⅴ(介護福祉士の配置等要件)等、必要要件を満たしていること。 （三）職場環境等要件の取り組みを行っていること。 （四）情報公表システム等で職場環境等要件の具体的な取り組み内容を公表していること。 ・就業規則等の明確な書面での整備・全ての職員に周知していること。 ※この加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外されます。

この他、下記の通り加算や算定があります。

※ xxの加算料金に対し「介護保険負担割合証」に記載された割合の額 （単位：円）

加 算 種 別	加 算 要 件	１日当たりの加算料金
初 期 加 算	入所した当初には施設での生活に慣れるために様々な支援を必要とすることから加算されます。また、３０日を超える入院後の再入所の場合も同様です。	３００ （ 入所日から起算して 30 日間）

入院又は外泊時の算定 入院又は外泊の初日と最終日を除く、連続して６日を限度とする日数（１回の入院又は外泊が月をまたがる場合は最大で連続１２日まで）に適用します。
２,４６０

また相談の上、個別に機能訓練、栄養ケア・マネジメント等を行う場合は、下記の要件を満たした上で加算を適用します。

※ xxの加算料金に対し「介護保険負担割合証」に記載された割合の額 （単位：円）

加 算 種 別	加 算 要 件	加算料金
個別機能訓練加算Ⅰ	機能訓練指導員を１名以上配置し、作成した個別機能訓練計画に基づき、計画的に機能訓練を行った場合に加算されます。	１２０／日
個別機能訓練加算Ⅱ	個別機能訓練加算Ⅰを算定している入所者について、訓練計画内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合。	２００／月
ADL 維持等加算Ⅰ	評価対象入所者が一定数以上であり、入所者の ADL情報を厚生労働省に提出し、初月の ADL 値や要介護認定の状況に応じて調整式で得られた入所者の調査済 ADL 利得が、1 以上の場合。	３００／月
ADL 維持等加算Ⅱ	ADL 維持等加算Ⅰの要件を満たし、かつ調整式で得られた入所者の調査済 ADL 利得が 2 以上の場合。	６００／月
栄養マネジメント強化加算	管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50 で除して得た数以上配置している。 栄養マネジメントを行い、低栄養状態のリスクの高低に応じて適切なケアを定期的に実施し、情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理のために必要な情報を活用している場合。	１１０／日

再入所時 栄養連携加算	医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整後食の新規導入など、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について、管理栄養士が医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合に加算されます。	１回につき ２,０００ （再入所後１回に限る）
経口移行加算	経管により食事を摂取している方で、経口摂取を進めるために、医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、経口移行計画を作成している場合であって、その計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士による栄養管理及び看護職員による支援が行われた場合に加算されます。ただし、栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定されません。	２８０ 本人又は家族から同意を得た日から経管が終了した日まで（ 180 日以内、 但し、経口による食事摂取が一部可能で、 継続して取り組む場合は引き続き算定）
経口維持加算	摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる方に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、栄養管理のための食事の観察及び会議等を行い、その方ごとに経口維持計画を作成し、医師又は歯科医師の指示（歯科医師が指示を行う場合にあっては、当該指示を受ける管理栄養士等が医師の指導を受けている場合に限る。）を受けた管理栄養士が、計画に従い栄養管理を行った場合に、 ６月以内の期間は、１月につき所定額が加算されます。ただし、経口移行加算を算定している場合又は栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しません。（Ⅰ） 協力歯科医療機関を定め、経口維持加算(Ⅰ)を算定している場合で、継続的な食事の経口摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師（嘱託医を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合は、１月につき所定額が加算されます。（Ⅱ）	１月につき （Ⅰ） ４,０００ （Ⅱ） １,０００ （６月以内、但し、６月を超えた場合であっても、継続して特別な管理が必要とさ れ る 方 には、引き続き算定）

口腔衛生 管理加算Ⅰ	歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月１回以上行い、口腔ケア計画の作成には助言及び指導が行われている場合に算定されます。	１月につき ９００
口腔衛生 管理加算Ⅱ	加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合。	１月につき １,１００
療養食加算	厚生労働大臣が別に定める療養食（医師の食事箋に基づく腎臓病食や糖尿病食等）の提供が行われた方に加算されます。	１回につき ６０ （１日３回を限度）
退所前訪問 相談援助加算	入所者の退所に先立って、介護支援専門員、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員又は医師のいずれかの職種の者が、退所後生活する居宅を訪問して、本人及び家族等に対して退所後の居宅サービス等について相談援助を行った場合に算定されます。退所後にその居宅ではなく、他の社会福祉施設等（病院、診療所及び介護保険施設を除く）への、同意の上での連絡調整、情報提供等も同様に算定されます。	４,６００ （入所中 1 回に限る。但し入所後早期に退所を想定した施設サービス計画策定の場合は別に 1回とする）
退所後訪問 相談援助加算	入所者の退所後 30 日以内に居宅を訪問し、本人及びその家族等に対して相談援助を行なった場合に算定されます。他の社会福祉施設等（病院、診療所及び介護保険施設を除く）への入所の場合も、同意の上で訪問し連絡調整、情報提供等を行なった場合も同様に算定されます。	４,６００ （退所後 1 回に限り）

退所時 相談援助加算	退所時に本人及びその家族等に対して、退所後の居宅サービス、地域密着型サービスその他の保健医療サービス又は福祉サービスについて相談援助を行い、かつ、同意を得た上で退所日から 2 週間以内に、居住地を管轄する市町村及び老人介護支援センターに対して、介護状況を示す文書を添えて必要な情報を提供した場合に算定されます。他の社会福祉施設等（病院、診療所及び介護保険施設を除く）への入所の場合も、同意の上で介護状況を示す文書を添えて情報を提供した場合も同様に算定されます。	４,０００ （1 人につき 1 回に限り）
退所前連携加算	入所者の退所に先立って、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員に対して、介護状況を示す文書を添えて、居宅サービス又は地域密着型サービスに必要な情報を提供し、かつ、連携して居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行なった場合に算定されます。	５,０００ （1 人につき 1 回に限り）
在宅復帰 支援機能加算	入所者の家族に対し、退所後の居宅サービス、その他の保健医療サービス又は福祉サービスについての相談援助を行なった場合に加算されます。また必要に応じ、同意を得た上で、退所後の居住地を管轄する市町村及び地域包括支援センター又は老人介護支援センターに対して、介護状況を示す文書を添えて必要な情報を提供した場合に算定されます。	１００
認知症行動・心理症状緊急対応加算	在宅で療養を行なっている要介護被保険者に、認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に入所が必要であると医師が判断し、本人又は家族の同意の上、当日又は翌日から一時的に入所した場合に算定されます。入所後は速やかに施設サービス計画を策定し、在宅復帰が可能となるよう退所に向けた対応を行います。	２,０００ （入所日 7 日間）

褥瘡マネジメント加算Ⅰ	褥瘡発生を予防するため、褥瘡の発生と関連の強い項目について、定期的な評価を実施し、その結果に基づき計画的に管理する場合に算定されます。	１月につき ３０
褥瘡マネジメント加算Ⅱ	褥瘡マネジメント加算Ⅰの要件を満たし、入所時評価で褥瘡発生リスクがあるとされた入所者に褥瘡発生がない場合。	１月につき １３０
安全対策体制加算	外部研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合。	入所時に ２００
生産性向上推進体制加算(Ⅱ)	利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を開催し、必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を定期的に行っていること。職員間の適切な役割分担の取り組みを行っていること。見守り機器を 1 つ以上導入し、１年以内ごとに１回、業務改善の取り組みによる効果を示すデータの提供を行っている場合に算定されます。	１月につき 1００

※ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合は、サービス利用料金 の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受け、要介護 認定が出た後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。

（償還払い）償還払いとなる場合は、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

※ 介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせてご契約者の負担額を変更します。

②食事に係る費用（食材費・調理費相当額） （単位：円）

	第４段階 (市町村民税課税世帯の方)	第３段階	第３段階	第２段階	第１段階
負担段階		② (世帯分離している配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で合計所得と課税年金収入と非課税年金収入の合計が年間 120 万円を超える方)	① (世帯分離している配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で合計所得と課税年金収入と非課税年金収入の合計が年間 80 万 円超 120 万円以下 の方)	(世帯分離している配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で合計所得と課税年金収入と非課税年金収入の合計が年間 80 万円以下の方)	(世帯分離している配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で老齢福祉年金を受給している方、生活保護等を受給している方)
朝 食	３５０
昼 食	６５０
夕 食	５００
１日の		〔 負 担 限 度 額 〕
自己負担額	１，５００
		１,３６０	６５０	３９０	３００

※ 表の各段階での（ ）内は目安を示しています。

※ 第１～３段階の方には、「介護保険負担限度額認定証」に記載された額を超えて請求することはありません。基準費用額（１，３９２円）と負担限度額との差額が補足給付として介護保険より施設に給付されます。

※ 市町村民税非課税世帯においても、世帯を分けている配偶者が市町村民税課税者である場合や預貯金額が一定額を超える場合は対象外となります。

利用者負担段階	預 貯 金 等
第２段階	６５０万円（夫婦で１,６５０万円）以下
第３段階 ①	５５０万円（夫婦で１,５５０万円）以下
第３段階 ②	５００万円（夫婦で１,５００万円）以下

③ 居住に係る費用（室料・光熱水費相当額） （単位：円）

負担段階	第４段階	第３段階①②	第２段階	第１段階
１日の負担限度額	１，２００	８２０	４２０	３２０

※ 第１～３段階の方には、「介護保険負担限度額認定証」に記載された額を請求します。基準費用額（１，１７１円）と負担限度額との差額が補足給付

として介護保険より施設に給付されます。

（２）上記の他のサービス利用料金

① 特別な食事（お酒を含みます）飲食料金に要した実費

② 理髪・美容

月１回、理容師の出張による理容サービス 実費

③ テレビの視聴

ご契約者の希望によりテレビを設置された場合、居室において視聴されるケーブルテレビに使用するアンテナ端子代として 1 台当たり月額１１０円を負担していただきます。

衛星放送等の視聴を希望される場合は、別途必要な機器及び視聴料金の実費が必要になります。

④ 貴重品の管理

ご契約者のご希望により、貴重品の管理サービスをご利用いだけます。概要は以下の通りです。（「サン・スマイル預り金等管理規程」参照）

＊ 管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金

＊ お預かりするもの：上記預金通帳と金融機関に届け出た印鑑、有価証券、年金証書

＊ 保管管理者：施設長

＊ 出納方法：手続きの概要は以下の通りです。

・預金の預け入れ及び引き出しが必要の場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。

・保管管理者は上記の届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

・医療費、税金、社会保険料、日用品、理容等の支払い手続きを行います。

・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写し

をご契約者へ交付します。

＊ 利用料金は事務経費、出納業務の交通費等として、１か月当たり１，０００ 円です。

⑤ 健康管理費

インフルエンザ予防接種に係る費用は公費負担を除く実費

⑥ レクリエーション・クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーション・クラブ活動に参加していただくことが出来ます。

＊ 利用料金は材料代等の実費をいただきます。

ⅰ）主なレクリエーション行事

月	レクリエーション行事の内容	備 考
１	新 年 会 ・ お 屠 蘇 会
２	節 分
３	ひ な ま つ り ・ 彼 岸 講 話
４	花 見
５	外 出 支 援
６	運 動 会
７	七 夕 祭 り
8	夏 祭 り
９	敬 老 会
１０	運 動 会
１２	ク リ ス マ ス会

ⅱ） クラブ活動

ク ラ ブ 活 動 の 内 容	備 考
書 道 ク ラ ブ （月２回）

⑦ 日常生活上必要となる諸費用

日常生活品の購入代金等、ご契約者の日常生活に要し、負担していただくことが適当であるものにかかる費用です。

＊ 日常生活諸費 １日あたり 実費

＊ 個人的に必要と認められる飲み物等 実費おむつ代はサービス利用料金に含まれています。

⑧ ご契約者やご家族の希望による外出費用

職員の付き添い外出等、職員の運転が伴う場合は、１ｋｍにつき

３０円を負担していただきます。但し、施設の行事等で企画実施する外出は除きます。

また、ご契約者やご家族の希望で行う自宅への日帰り外出等で、職員が行う外出送迎は年２回を限度とさせていただきます。この場合、盆・年末・年始の期間を除く等、日時は施設で調整させていただきます。

⑨ 入院又は外泊中の居室確保費用

居室確保費として日額１,２００円（居住費相当額）

ただし、入院又は外泊のベッドを短期入所生活介護又は介護予防短期入所生活介護に使用する場合は、その間の居室確保費はご負担いただくことはありません。

⑩ 契約書第２１条に定める所定の料金

ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等は、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金をお支払いいただきます。

ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合、要介護度１の料金とします。（その他の諸費も実費を徴収します。）

（３）利用料金のお支払い方法

前記（１）（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月の２５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づい

て計算した金額とします。（契約書第６条参照）

① 窓口での現金支払

② 下記の指定口座への振込 島根県農業協同組合・山陰合同銀行

③ 金融機関からの自動引落し 島根県農業協同組合・山陰合同銀行

（４）入所中の医療提供について

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により下記の協力医療機関において診療や入院治療を受けることが出来ます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記の医療機関での診療や入院治療を義務づけるものでもありません。）

① 施設の嘱託医師

嘱託医師氏名	児 玉 啓 介	原 博 元
医 療 機 関	児 玉 医 院	原 医 院

② 協力医療機関

医療機関の名称	出雲市民病院
所 在 地	出雲市塩治町 1536-1
診 療 科	内科、整形外科

③ 協力歯科医療機関

医療機関の名称	そう歯科医院
所 在 地	出雲市平田町１,６３０

また、当施設における、たんの吸引等の医行為の一部については、厚生労働省の通知（平成２２年４月１日医政発０４０１第１７号厚生労働省医政局長通知）と介護福祉士及び社会福祉士法に基づき、別に示す「特別養護老人ホーム サン・スマイルにおける看護職員と介護職員の連携による医療的ケアに関する指針」により、必要時には医師・看護職員との連携の下で介護職員も行うこととしています。

６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）

① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立、要支援、要介護１又は２

（平成２７年３月３１日以前から入所の方は除きます。）と判定された場合。

（但し、要介護１又は２の場合、やむを得ない事情による特例的に入所が認められる場合があります。）

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合。

③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合。

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。

⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合。（詳細は以下をご参照下さい）。事業者から退所の申し出を行った場合。（詳細は以下をご参照下さい）

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、 以下の様な理由がない限り、継続してサービスを利用する事が出来ますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了 し、退所して頂く事になります。（契約書第１５条参照）

（１） ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

② 施設の運営規程の変更に同意できない場合。

③ ご契約者が入院された場合。

④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合。

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意または過失によりご契約者の身体・財物・信用を傷つけ、著しい不信行為、その他、本契約を継続し難い重大な事情が認められた場合。

⑦ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合。

契約の有効期間であっても、ご契約者から退所を申し出ることが出来ます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに事業者に通知してください。但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することが出来ます。（契約書第１６条・第１７条参照）

（２）事業者からの退所の申し出（契約解除）

以下の事項に該当する場合、当施設から退所して頂く事があります。

（契約書第１８条参照）

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合。

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。

③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・信用を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続し難い重要な事情を生じさせた場合。

④ ご契約者が連続して９０日を超えて病院または診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。

⑤ ご契約者が他の介護保険施設等に入所した場合。

＊ 契約者が病院等に入院された場合の対応（契約書第２０条参照）

当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は以下の通りです。

① 検査入院等、９０日以内の短期入院の場合

・９０日以内の入院をされた場合は、退院後再び施設に入所することが出来ます。

・但し、入院期間中であっても、下記の料金をご負担いただきます。

入院又は外泊時の算定（Ｐ１１参照）居室確保費（Ｐ１９参照）

③ ９０日を超え、その後３ヶ月以内の退院の場合

・９０日を超え入院された場合は、契約を解除します。但し、その後３ヶ月以内に退院された場合には、再び当施設に優先的に入所できるよう努めます。

・又、当施設が満室の場合でも、短期入所生活介護（ショートステイ）を優先的に利用できるよう努めます。

④ ９０日を超え、その後３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

・この場合には、当施設に再び優先的に入所することは出来ません。

（３）円滑な退所のための援助

ご契約者が、当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業 者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所 のために必要な以下の援助を速やかに行います。（契約書第１９条参照）

○ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

○ 居宅介護支援事業者の紹介

○ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

７．利用にあたっての留意事項

当施設を利用するにあたり、他の利用者の方との共同生活の場として、下記の事項を守っていただきます。

（１） 私有物の持込みについて

衣類その他の物品の持込みは、利用していただける居室スペース、棚、備付けの床頭台やたんす等に収まる範囲にお願いします。

私有物には記名してください。

防災や衛生等の管理上不適切な物品、他の利用者や職員等に迷惑を及ぼすような物品の持込みは禁止します。

電気機器については届出て使用の許可を得てください。

（２）面会について

面会に来所された方には、備付けの面会票に必要事項の記入をお願いしています。

原則事前予約制で 1 回につき３０分以内、面会室で行います。また、入室は一度に３人までとさせていただきます。

面会可能時間 午前：１０時３０分 ～ １１時３０分

午後：１４時３０分 ～ １６時００分

来所される方には、面会中の飲食の禁止をお願いしております。また、 差し入れをされる際には生ものの持込みをされないようにお願いします。他の飲食物については、職員に確認してください。

（３）外出・外泊について

外出や外泊をされる場合は、事前に届出ていただきます。

（４）食事について

食事が不要な場合は、

朝食：前日１９時までに

昼食：当日１０時３０分までに

夕食：当日１６時３０分までに 申出てください。

上記の時間を過ぎた場合は、その食事の代金をいただくこととします。

（５）喫煙について

施設内での喫煙は禁止します。

（６）施設・設備の利用について

居室、共用施設、敷地は本来の用途に従って利用してください。

施設サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要がある場合、職員が居室内に立入り、必要な措置を取るものとします。ご契約者のプライバシー等には充分配慮します。

故意にあるいはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設・設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者の自己負担により原状に復していただくか、相当の代価をお支払いただきます。

（７）宗教・政治・営利活動について

他の利用者や職員に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動等の活動を行うことは禁止します。

（８）実習等への協力について

教育や人材育成等のため、職員以外の学生等の実習者を受入れていますので、ご理解ご協力をお願いします。

８．身   元   引   受   人

契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。但し、入所契約が終了した後、当施設に残された契約者の所持品（残置物）をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「保証人」又は「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第２２条参照）

当施設は、「保証人」又は「残置物引取人」に連絡の上、残置物を引き取

＊入所契約締結時に「残置物引取人」が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

っていただきます。又、引き渡しにかかる費用については、ご契約者または保証人、残置物引取人にご負担いただきます。

９．事故発生時の対応について

下記を基本に、緊急時対応マニュアル集に基づき対応します。

① 事故発生（発見）直後は、救急搬送の要請など、ご契約者の生命・身体の安全を最優先に対応します。

② ご契約者の生命・身体の安全を確保した上で、速やかにご家族に対し事故の状況を連絡し、対応を協議します。

③ 事故の内容等によっては、市町村に報告します。

施設では「事故発生防止のための指針」を整備し事故の発生またはその再発を防止するための担当者を設置、あらゆる措置を適切に実施します。

10．身体的拘束・虐待防止について

施設サービスの提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、利用者及び家族に説明をし、同意を得ることとします。又、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録いたします。（「特別養護老人ホーム サン・スマイルの身体拘束に対する方針」参照）

当施設は、虐待の発生またはその再発を防止するための委員会を定期的に開催し適切に措置を講じるための担当者を配置します。（「特別養護老人ホーム サン・スマイル虐待防止指針」「特別養護老人ホーム サン・スマイル高齢者虐待防止マニュアル」参照）

11.ハラスメント対策について

①事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環

境づくりを目指します。

②ご利用者及びそのご家族が事業所の職員に対して行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの暴力行為を禁止します。

12．個人情報の取扱いについて

個人情報の保護を図ることを宣言し（個人情報保護に対する基本方針）、当法人の個人情報管理規程に基づき、あらかじめ「個人情報の使用に係る同意書」により同意をいただいた上で適切に管理いたします。

13．非常災害対策について

火災・天災（地震・風水害・雪害）・原子力災害・感染症発生時の対応については、社会福祉法人恵寿会事業継続計画(以下ＢＣＰ)・地震防災管理計画、特別養護老人ホームサン・スマイル消防計画・事故災害に関する対応要綱・防災マニュアル・原子力災害にかかる避難計画・自然災害ＢＣ Ｐ・感染症ＢＣＰに基づいて行い、非常時の体制で早期の業務再開を図るために必要な措置を講じます。

14．感染症対策について

職員は、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努め、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。

15．苦情の受付について（契約書第２５条参照）

（１）当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口

＊ 特別養護老人ホーム サン・スマイル

担 当 者 水 美 幸 （介 護 主 任）

中 尾 あ ゆ み （生 活 相 談 員）電話番号（０８５３）４３－３６００

○苦情解決第三者委員

今 岡 実	出雲市荒茅町 1,278
	電話（０８５３）２８－１２６８
今岡祥子	出雲市西神西町 768
	電話（０８５３）４３－１２５５
江角和子	出雲市神西沖町 845
	電話（０８５３）４３－２７６８

＊ 中立的な立場で苦情申出人とサン・スマイル双方の言い分を聞き苦情解決に向けたアドバイスを行います。

（２）行政機関その他苦情受付機関

出雲市役所 高齢者福祉課	住所 出雲市今市町７０ 電話番号 （０８５３）２１－６９７２
国民健康保険 団体連合会	住所 松江市学園１丁目７番１４号 電話番号 （０８５２）２２－２１２２
島根県社会福祉 協議会	住所 松江市東津田町１,７４１－３ 電話番号 （０８５２）３２－５９７０

16．第三者評価の実施について

提供するサービスの第三者評価の実施状況について

実施の有無	なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

年 月 日

指定介護福祉施設サービスの提供に関し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

特別養護老人ホーム サン・スマイル説明者職名

氏 名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供に同意しました。

利用者住所

氏 名 印

保証人住所

氏 名 印

指定介護老人福祉施設「特別養護老人ホーム サン・スマイル」

入 所 契 約 書

氏（以下「契約者」という。）と指定介護老人福祉施設「特別養護老人ホーム サン・スマイル」（以下「事業者」という。）は、契約者がサン・スマイルにおける居室及び供用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される指定介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１章 総 則

第１条（契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的として、契約者に対し、その生活を営むために必要な居室及び供用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める指定介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する指定介護福祉施設サービスの内容は、別紙「施設サービス計画」に定める通りとします。

３ 契約者は、第１５条に定める契約の終了理由がない限り、本契約に定めるところに従いサービスを利用できるものとします。

４ 保証人は、契約者と連帯してこの契約に基づく債務を履行する責任を 負うとともに必要に応じて、事業者又は契約者と協議し、契約者の生活、権利擁護に関わる行為をおこないます。又、急性期の医療行為が必要と なった際には、保証人は、契約者とともに責任を持ってその事態に対応 するものとします。

第２条（施設サービス計画の決定・変更）

１ 事業者は、介護支援専門員に、第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が契約者及び保証人に対して説明し、同意を得た上で決定します。

３ 事業者は、６ヶ月に１回、もしくは契約者及び保証人の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められる場合には、契約者及びその保証人と協議して施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、サン・スマイルにおいて、契約者に対して、入浴、排泄、食事の介助、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとする。

第４条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は、契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。

一、 契約者が居住する居室。二、 契約者への食事。

三、 契約者に対する理容サービス。（理容業者による理容）

四、 別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品・金銭の管理。

五、 インフルエンザ予防接種等の健康管理。

六、 事業者が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事。

２ 前項の他、事業者は、事業の運営上必要と認められるサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４ 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、

必要に応じて契約者の家族又は保証人に対してもわかりすく説明するものとします。

第５条（運営規程の遵守）

１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとします。

２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明するものとします。

３ 契約者又は保証人は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することが出来ます。

第二章 料 金

第６条（サービス料金の支払い）

１ 契約者は、要介護に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に記載された割合の額）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻しされます。「償還払い」）

２ 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、契約者は日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

４ 前３項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者は これを翌月２５日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に

基づいて計算した金額とします。

第７条（利用料金の変更）

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済 状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契 約者又は保証人に対して、変更を行う日の２ヶ月前迄に説明した上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することが出来ます。

３ 契約者又は保証人は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することが出来ます。

第三章 事業者の義務等

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全、確保に配慮するものとします。

２ 事業者は契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取、確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及びサービス従事者は、契約者又はその他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間満了日の３０日前までに、要介護認定更新の申請の援助を行うものとします。

６ 事業者は、契約者に対する指定介護福祉施設サービスの提供についての記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人

の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

第９条（個人情報の取扱い及び守秘義務等）

１ 事業者は別に定める個人情報管理規程に従い、個人情報の取扱いに関する体制・基本ルールに基づき、契約者に係わる個人情報を適切に管理するものとします。

２ 事業者、サービス従事者又は職員は、指定介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

３ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の状況を情報提供できるものとします。

４ 事業者は、第１９条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者又は保証人の同意を得るものとします。

第四章 契約者（利用者）の注意義務

第１０条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１ 契約者は、居室及び供用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合は、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合は契約者のプライバシー等の保護について十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、サン・スマイルの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその保証人等と事業者との協議により居室又は供用施設、設備の

利用方法を決定するものとします。

第１１条（契約者の禁止行為）

契約者は、館内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。一 館内における喫煙。

二 サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと。

三 その他決められた以外の物の持ち込み。

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）第１２条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減ずることが出来るものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１３条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の帰すべき事由がないかぎり、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は、損害賠償責任を免れます。

一 契約者又は保証人が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

二 契約者又は保証人が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。

四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行

った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。

第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスに ついては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。 その際、１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用します。

第六章 契約の終了

第１５条（契約の終了事由）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合。

二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立、要支援、要介護１又 は２（平成 27 年 3 月 31 日以前からの入所及び特例入所は除きます。）と判定された場合。

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりサン・スマイルを閉鎖した場合。

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合。

五 事業者が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合。

六 第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合。

第１６条（契約者からの中途解約等）

１ 契約者又は保証人は、本契約の有効期間中、本契約を解約することが出来ます。この場合には、契約者又は保証人は契約終了を希望する日の

７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者又は保証人は、第５条第３項、第７条第３項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時解約することが出来ます。

３ 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意志を知った日を持って、本契約は解約されたものとします。

４ 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。

第１７条（契約者からの契約解除）

契約者又は保証人は、事業者もしくはサービス従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することが出来ます。

一 事業者もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める指定介護福祉施設サービスを実施しない場合。

二 事業者もしくはサービス従業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合。

三 事業者もしくはサービス従業者が故意又は過失により契約者の身体．財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続し がたい重大な事情が認められる場合。

四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合。

第１８条（事業者からの契約解除）

１ 事業者は、契約者又は保証人が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することが出来ます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重要な事情を生じさせた場合。

二 契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者も

しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合。

四 契約者が連続して９０日を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。

五 契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合。

２ 前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が契約者に対して実施したサービスの利用料金については、全額契約者の負担とします。

第１９条（契約の終了に伴う援助）

１ 本契約が終了し、契約者がサン・スマイルを退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介。二 居宅介護支援事業者の紹介。

三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介。

２ 前条の規定により契約が解除され、契約者がサン・スマイルを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し円滑な退所のために必要な前項第三号に定める援助を契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。

第２０条（契約者の入院に係る取り扱い）

１ 契約者が病院又は診療所に入院した場合、９０日以内に退院すれば、退院後も再びサン・スマイルに入所できるものとします。

２ 前項における入院期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分

（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

３ 第１８条第四号による事業者からの契約の解除があった場合であっても、契約者が入院後概ね３か月以内に退院すれば、退院後も再びサン・スマイルに優先的に入所できるよう努めるものとします。又サン・スマ

イルが満室の場合でも、短期入所生活介護等優先的に利用できるよう努めるものとします。

第２１条（居室の明け渡し―精算―）

１ 契約者は、第１５条第二号から第六号により本契約が終了した場合において､すでに実施されたサービスに対する利用料金支払い義務及び第

１０条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を復行した上で、居室を明け渡すものとします。

２ 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対して支払うものとします。

３ 契約者は、第１９条第１項に定める援助を希望する場合には、援助が 完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払義務を負いません。

４ 第１項の場合に、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払額については第６条第５項を準用します。

第２２条（残置物の引き取り等）

１ 契約者又は保証人は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引き取り人（以下「残置物引取人」という。）を定めることが出来ます。

２ 前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は保証人及び残置物引取人にその旨連絡するものとします。

３ 契約者又は保証人、残置物引取人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。但し契約者又は保証人、残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨を連絡するものとします。

４ 事業者は、前項但し書の場合を除いて、契約者又は保証人、残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は保証人、残置物引取人に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は保証人、残置物引取人の負担とします。

５ 事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預かり金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。

第２３条（一時外泊）

１ 契約者は、事業者の同意を得た上で、概ね１週間以内の期間で、サン・スマイル外で宿泊することができるものとします。この場合、契約者は宿泊開始日３日前迄に事業者に届け出るものとします。

２ 前項に定める宿泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分

（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第七章 その他

第２４条（契約当事者の変更）＊オプション条項＊

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失 った場合に備えて、契約者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定める か、又は契約者の家族等を含む第三者に契約者を変更することを同意します。

第２５条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２６条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者又は保証人と誠意を持って協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。

年 月 日

事業者住所 島根県出雲市神西沖町２１５－１事 業 所 名 社会福祉法人恵寿会

特別養護老人ホームサン・スマイル

代表者氏名 理事長 北 尾 憲 太 郎 印

契	約	者	住 氏	所 名
保	証	人	住氏	所名

印

印