Contract

モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （訪問リハビリテーション用）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問リハビリテーションサービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条及び第 83 条の規定に基づき、指定訪問リハビリテーションサービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを

説明するものです。

１ 指定訪問リハビリテーションサービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	（法人種別及び法人の名称）
代 表 者 氏 名	（代表者の役職名及び氏名）
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号）
法人設立年月日	（法人設立年月日）

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	（指定事業所名称）
介 護 保 険 x x事 業 者 番 号	（指定事業者番号）
事 業 所 所 在 地	（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで）
連 絡 先 相 談 担 当 者 名	（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名）
事業所の通常の 事業の実施地域	（運営規程記載の市町村名を記載）

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	（運営規程記載内容の要約）
運 営 の 方 針	（運営規程記載内容の要約）

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営 業 日	（運営規程記載の営業日を記載）
営 業 時 間	（運営規程記載の営業時間を記載）

(4) サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日

サービス提供時間

(5) 事業所の職員体制

管理者
（職名）（氏名）

職	職 務 x x	人員 数
理学療法士 ・作業療法士 ・言語聴覚士	１ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 ２ 医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他の職種の者が多職種協同により、リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握とそれに基づく評価を行って指定訪問リハビリテーション計画を作成します。計画作成に当たっては、利用者、家族に説明し、利用者の同意を得ます。作成した計画は、利用者に交付します。 ３ 訪問リハビリテーション計画に基づき、指定訪問リハビリテーションのサービスを提供します。 ４ 常に利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し、適切なサービスを提供します。 ５ それぞれの利用者について、指定訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。	理学療法士 名作業療法士 名言語聴覚士 名

３ 提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類	サ ー ビ ス の x x
指定訪問リハビリテーション	要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の居宅において、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心 身の機能の維持回復を図ります。

（メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。

(2) 訪問リハビリテーションの禁止行為

指定訪問リハビリテーション事業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

③ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護

するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑤ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

区分		利用料	利用者負担額
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーション	基本報酬 （１週に６回が限度）	１回 3,050 円	１回 305 円

	加 算	利用料	利用者 負担額	算 定 回 数 等
要介護度による区分なし	短期集中リハビリテーション実施加算 （退院（所）日又は新たに要介護認定を受けた日から１月以内）	3,400 円	340 円	1 日当たり
	短期集中リハビリテーション実施加算 （退院（所）日又は新たに要介護認定を受けた日から１月超３月以内）	2,000 円	200 円	1 日当たり
	サービス提供体制強化加算	60 円	6 円	1 回当たり
	xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算	所定単位数の 5/100	左記の１割	1 回当たり

（メモ）前記の金額については、地域加算を勘案していません。

４ その他の費用について

① 交通費	指定訪問リハビリテーションに要した交通費を請求することがあります。
② キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきま す。
	24 時間前までのご連絡の場合	キャンセル料は不要です

	12 時間前までにご連絡の場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
	12 時間前までにご連絡のない場 合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

（注）当該事業所の運営規程において、定められている必要があります。

（メモ）キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合には、この条項の記載は不要です。

利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では

「２４時間」を目安時間として掲げています。

① 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の△日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあ ります。）

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。

６ 担当する職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する職員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。
ア 相談担当者氏名 （氏名） イ 連絡先電話番号 （電話番号） 同ﾌｧｯｸｽ番号 （ﾌｧｯｸｽ番号） ウ 受付日及び受付時間 （受付曜日と時間帯）

※ 担当する職員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承くだ さい。

（メモ）担当する職員の変更に関する利用者の希望については、利用者の立場を配慮して、「変更の可能性の教示」という位置付けで、事業者が積極的に利用者に情報提供すべき事項として本項目を重要事項説明書に記載することにしています。ただし、事業所の人員体制などが制約条件となる可能性があるため、注釈部分（※印）を付記しています。

７ サービスの提供にあたって

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、医師の診療に基づき、利用者又は家族に説明し、同意を得た上で、訪問リハビリテーション計画を作成します。作成した計画は利用者に交付します。計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。

（4） サービス提供を行う職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 (職・氏名を記載する)

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（5） ○○○○○○○○

（6） ○○○○○○○○

９ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について ① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切 な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適

	切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。)

10 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号

居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号

また、利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名保険名

保障の概要

11 身分証携行義務

指定訪問リハビリテーションを行う者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

12 心身の状況の把握

指定訪問リハビリテーションの提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

13 居宅介護支援事業者等との連携

訪問リハビリテーション計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成します。

14 サービス提供の記録

① サービスの提供日、内容及び利用者の心身の状況その他必要な事項を記録します。またその記録は 完結の日から 2 年間保存します。

② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15 衛生管理等

① サービス提供職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定訪問リハビリテーション事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

16 指定訪問リハビリテーションサービス内容の見積もりについて

このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅を訪問し、あなたの心身の状況、置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて、あなたの療養生活の質の向上を図るために作成したものです。

曜日	訪問時間帯	サービス区分・種類	サービス内容	介護保険適用の有 無	利用料	利用者負担額
月	10:00～11:00	理学療法士による訪問リハビリテ ーション	短期集中リハビリテーション（退院後 1 月 以内）	○	1 日 6,450 円	1 日 645 円
火

(1) 提供予定の指定訪問リハビリテーションの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

水	11:00～12:00	理学療法士による訪問リハビリテ ーション	訪問リハビリテーション	○	1 日 3,050 円	1 日 305 円
木
金	10:00～11:00	理学療法士による訪問リハビリテ ーション	短期集中リハビリテーション（退院後 1 月 以内）	○	1 日 6,450 円	1 日 645 円
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額					15,950 円	1,595 円

(2) その他の費用

①交通費の有無	（有・無の別を記載）サービス提供 1 回当り…（金額）
②キャンセル料	重要事項説明書４－②記載のとおりです。

お支払い額の目安 （目安金額の記載）

(3) １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安

※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金表の活用も可能です。

※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

17 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定訪問リハビリテーションに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○

○ 指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の

○ 概要」に基づき記載してください。

○

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号受付時間
【市町村（保険者）の窓口】 （利用者の居宅がある市町村（広域連合）の介護保険担当部署の名称）	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号受付時間
【公的団体の窓口】 岡山県国民健康保険団体連合会	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号受付時間

18 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準

（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条及び第 91 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事 業 者	所 在 地
	法 人 名
	代 表 者 名	印
	事 業 所 名
	説明者氏名	印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者	住 所
	氏 名	印

代理人	住 所
	氏 名	印

利用者	住	所	岡山県○○市△△町１丁目１番１号
	氏	名	x	x	x	x	印

（メモ）

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が

（署名）記名押印を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。

なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

（例）

上記署名は、xx xx（x）が代行しました。

医療機関が開設する指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業所の運営規程の記載例

＊下記は記載例であり、記載内容は、基準を満たす限り、任意のもので構いません。

医療法人○○会 △△病院（診療所）

［指定訪問リハビリテーション事業所及び指定介護予防訪問リハビリテーション事業所］運営規程

（事業の目的）

第１条 医療法人○○会が開設する指定訪問リハビリテーション事業所及び指定介護予防訪問リハビリテーション事業所(以下「事業所」という。）が行う指定訪問リハビリテーション及び指定介護予防訪問リハビリテーション（以下「訪問リハビリテーション等」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「理学療法士等」という。）が、要介護状態又は要支援状態にある者(以下「要介護者という。」）で、医師が訪問リハビリテーション等の必要を認めた者に対し、適正な訪問リハビリテーション等を提供することを目的とする。

（運営の方針）

第２条 事業所の理学療法士等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、居宅において理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテーションを行うことにより、心身の機能の維持回復を図る。また、事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との密接な連携を図る。

（事業所の名称等）

第３条 事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。

１ 名称 医療法人○○会△△病院（診療所）

２ 所在地 岡山県○○市………

（従業者の職種、員数及び職務の内容）

第４条 事業所に勤務する従業者の職種、員数及び職務内容は次のとおりとする。

１ 管理者 医師１名

事業所の従業者の管理及び訪問リハビリテーション等の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行う。

２ 理学療法士 １名（常勤職員） 作業療法士 １名（常勤職員） 言語聴覚士 １名（非常勤職員）

（介護予防）訪問リハビリテーション計画書に基づき、訪問リハビリテーション等を行う。

３ 事務職員 １名（非常勤職員）必要な事務を行う。

（営業日及び営業時間）

第５条 事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。

１ 営業日 月曜日から土曜日までとする。ただし、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び１２月２９日から１月３日までを除く。

２ 営業時間 月、火、水、金、土曜日は、午前８時３０分から午後５時３０分までとし、木曜日は、午前８時３０分から午後１時までとする。

（利用料その他の費用の額）

第６条 訪問リハビリテーション等を提供した場合の利用料の額は、次のとおりとする。

１ 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、訪問リハビリテーション等が法定代理受領サービスであるときは、その１割の額とする。

２ 次条の通常の事業の実施地域を越えて行う訪問リハビリテーション等に要した交通費は、その実費を利用者から徴収する。

なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。

通常の事業の実施地域を越えた地点から１キロメートルにつき×××円

４ 前項の費用の支払を受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。

（通常の事業の実施地域）

第７条 通常の事業の実施地域は、○○市、△△町、□□町の区域とする。

（苦情処理）

第８条 事業者は、提供した訪問リハビリテーション等に係る利用者及びその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため相談窓口を設置する。また、解決に向けて調査を実施し、改善の措置を講じて、利用者及びその家族に説明するものとする。

（事故発生時の対応）

第９条 事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに岡山県、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を行う。

２ 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行う。

３ 事業者は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入する。

（個人情報の保護）

第10条 事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努める。また、利用者及びその家族の個人情報の利用に際しては、利用者及びその家族からそれぞれ同意を得るものとする。

（その他運営に関する重要事項）

第11条 その他運営に関する重要事項は、次のとおりとする。

１ 事業者は、従業者の資質の向上のために研修の機会を設ける。

２ 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。

３ 従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用 契約の内容とする。

４ この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は医療法人○○会が定めるものとする。

（附則）

この規程は、平成○年○月○日から施行する。