Contract
特別養護老人ホーム しおかぜ南 契約書
利用者様 様 （以下「甲」という。）と事業者 社会福祉法人同仁会 特別養護老人ホームしおかぜ南（以下「乙」という。）とは、乙が運営する介護老人福祉施設（以下「本施設」という。）の施設サービス利用に関して次のとおり契約を結びます。
(目的)
第１条 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、本施設において、甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービスを提供します。
２ 乙は、施設サービス提供にあたっては、甲の要介護状態区分及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
(契約期間)
第２条 甲は、令和 年 月 日から第１３条から第１５条に基づく契約の終了があるま
で、本契約に定めるところに従い乙が提供する施設サービスを利用できるものとします。
(運営規程の概要)
第３条 乙の運営規程の概要(事業の目的、職員の体制、サービスの内容等)、職員の勤務の体制等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
（施設サービス計画の作成・変更）
第４条 乙は、本施設の介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画を作成する業務を担当させ、本条項に定める職務に誠意を持って遂行するよう責任を持って指導します。
２ 担当介護支援専門員は、甲の心身の状況及びその有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、甲が人間的で自立した日常生活を営むことができるよう、本施設の他の職員と協議の上、施設サービス計画案を作成し、それを甲及びその後見人、家族又は身元引受人に対し説明し、その同意を得るものとします。
３ 施設サービス計画には、本施設で提供するサービスの目標、その達成時期、施設サービスの内容、施設サービスを提供するうえで留意すべき事項等を記載します。
４ 乙は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する施設サービスの目的に従い、施設サービス計画の変更を行います。
（１）甲の心身の状況等の変化により、当該施設サービス計画を変更する必要がある場合
（２）甲が施設サービス計画の変更を希望する場合
５ 乙は、前項に定める施設サービス計画の変更を行う際には、甲及びその後見人、家族又は身元引受人に対し説明し、その同意を得るものとします。
（施設サービスの内容及びその提供）
第５条 乙は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、甲に対し施設サービスを提供します。各種サービスの内容は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 乙は、甲に対し、前条により甲のための施設サービス計画が作成されるまでの間は、甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスを提供します。
３ 乙は、甲の施設サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から５年間保存しなければなりません。
４ 甲及びその後見人（後見人がいない場合は、甲の家族又は身元引受人）は、必要がある場合は、乙に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧及び謄写は、乙の業務に支障のない時間に行うこととします。
（身体的拘束その他の行動制限）
第６条 乙は、xxx他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限しません。
２ 乙が甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。また、この場合乙は、事前又は事後速やかに、甲の後見人又は甲の家族（甲に後見人がなく、か
つ身寄りがない場合には身元引受人）に対し、甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。この場合には所定の書式（身体拘束に関する同意書）に同意を頂いたうえで行います。
３ 乙が甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限した場合には、前条第３項の施設サービスの提供に関する書類に次の事項を記載します。
（１）甲に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間
（２）前項に基づく甲に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
（３）前項に基づく甲の後見人又は甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人）に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
(協力義務)
第７条 甲は、乙が甲のため施設サービスを提供するにあたり、可能な限り乙に協力しなければなりません。
(苦情対応)
第８条 乙は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、乙が提供した施設サービスについて甲及びその後見人、甲の家族又は甲の身元引受人から苦情の申立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 乙は、甲及びその後見人、甲の家族又は甲の身元引受人が苦情申し立て等を行ったことを理由として甲に対し不利益な取扱いをすることはできません。
(金銭の管理)
第９条 甲は乙に対し、乙が別に定める預り金規程に従い、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。
２ 甲が前項の委託を行う場合には、乙は甲及びその後見人、甲の家族又は甲の身元引受人に対して、預り金規程の内容及び手続き等について説明し、預り金規程を添付した委託契約書を取り交わします。
(医療体制)
第１０x xは、配置の医師及び看護職員に常に甲の健康状態に注意させ、必要に応じて健康保持のための適切な措置をとるよう誠意を持って指導します。
２ 乙は、甲に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに別紙重要事項説明書に記載する協力医療機関に連絡を取るなど必要な対応を講じます。
(費用)
第１１条 乙が提供する施設サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 甲は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を乙に支払います。
３ 乙は、提供する施設サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、甲の同意を得ます。
４ 乙は、施設サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、１ヵ月前までに甲に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。
５ 乙は、前項に定める料金の変更を行う場合には、新たな料金に基づく重要事項説明書を添付した利用サービス変更合意書を交わします。
(秘密保持)
第１２条 乙及びその職員は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た甲及びその後見入、家族又は身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 乙は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し、甲及びその後見人、家族又は身元引受入に関する情報を提供する必要がある場合には、甲及びその後見人、家族又は身元引受人に使用目的等を説明し、文書により同意を得ます。
(甲の解除権)
第１３条 甲は、1 週間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。
(乙の解除権)
第１４条 乙は、甲が次の各号に該当する場合は、３０日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
（１）甲が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を３ヵ月以上滞納したとき。
（２）甲の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
(３) 甲が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をする危険性が極めて高く、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
（４）甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。
（契約の終了）
第１５x xに掲げる事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
（１）甲が、医療施設へ入院した場合で、明らかに入院後３ヵ月以内に退院できる見込みがないとき、又は入院後３ヵ月を経過しても退院できないことが明らかなとき。
（２）甲が、要介護認定において非該当又は要支援となったとき。
（３）甲が、要介護認定において要介護１または２の認定を受け、特例入所に該当しないと施設に判断されたとき。
（４）第１３条に基づき、甲が契約を解除したとき。
（５）第１４条に基づき、乙が契約を解除したとき。
（６）xが、死亡したとき。
(契約終了後退居と清算)
第１６x xは、この契約終了後、ただちに本施設を退居します。
２ 契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について乙がすでに受領している利用料があるときは、乙は甲に対し相当額を返還します。
３ この契約の終了により甲が本施設を退居することになったときは、乙はあらかじめ甲の受入先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者、保健機関、医療機関、福祉サービス機関等と連携し、甲の円滑なサービス利用のために必要な援助を行います。
(入院期間中の取扱い)
第１７条 乙は、甲が医療施設へ入院する必要が生じた場合であって、入院後３ヵ月以内に退院することが見込まれる場合は、やむを得ない事情がある場合を除き、甲が退院後に本施設に円滑に入居することができるようにしなければなりません。
２ 前項の場合において、甲の入院中の本施設の費用については、別紙重要事項説明書に記載した第 4 段階の額とし、甲はその費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担金を乙に支払います。
３ 甲が入院している間、甲が本施設で使用しているベッドを、乙が他の利用者のため短期入所生活介護に活用することに、甲が文書にて同意し短期入所生活介護に活用されている期間は、甲は前項の利用者負担金を支払う必要はありません。
(事故発生時の対応及び損害賠償)
第１８条 乙は、施設サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに木更津市及び関係各機関並びに甲の後見人及び家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 前項において、事故により甲に損害が発生した場合は、乙は速やかに甲の損害を賠償します。ただし、乙に故意、過失がない場合はこの限りではありません。
３ 前項の場合において、当該事故発生につき甲に重過失が起きた場合は、損害賠償の額を減額することができます。
(利用者代理人)
第１９x xは、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
２ 甲の代理人選任に際して必要がある場合は、乙はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
（身元引受人）
第２０x xは甲に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし甲に身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、この限りではありません。
２ 身元引受人は次の責任を負います。
（１）甲が医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
（２）契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
（３）甲が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引受けその他必要な措置をとること。
（善管注意義務）
第２１条 乙は、甲より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
(合意管轄)
第２２条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
(協議事項)
第２３条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、甲乙の協議により定めます。
この契約の成立を証するため本証２通を作成し、甲は署名押印、乙は押印をして１通ずつを保有します。
令和 年 月 日
利用者 甲 住 所 〒
氏 名 印
代理人（選任した場合） | 住 | 所 | 〒 |
氏 | 名 |
印
身元引受人 住 所 〒
氏 名 印
事業者 乙 住 所 x000-0000 xxxxxx 0 xx 0 x 0 x
社会福祉法人同仁会
施設名 特別養護老人ホーム しおかぜxx 事 長 xx x