Contract

第 号 覚書様式４

覚 書

学校法人近畿大学（以下『甲』という）と （以下『乙』という）との間で契約締結した治験薬 の臨床試験（近畿大学病院を実施機関とする平成○年

○月○日付治験薬臨床試験実施契約書による）に伴う検査を乙が甲以外の検査機関に委託する場合、乙は甲の了解の下で当該検査機関と契約締結するものとする。

契約締結に際し、以下の事項を遵守する。

１． 乙は甲の検査関連経費（第３条 甲が行う採血および検体提出前処理に係わる経費）の請求に対して、甲指定の期日迄に甲の請求額を支払う。実績に応じた出来高払とし、甲は乙に対し別途請求書を

発行する。

＊同一日に複数の検査を行う場合も１回と数える（但し、薬物動態のための採血は１回毎算定）。

１回あたりの費用は2,500円（消費税別）とする。

２．甲は乙と契約締結した検査機関に所定の検体を渡す。

３．２．の検査機関は契約締結した検査項目の結果を速やかに甲に返却する。但し、盲検性を保つ等の理由で結果を速やかに返却できない場合は、乙は甲に対して事前にその旨の了解を得る。

上記の通り合意したので本覚書２通を作成し、甲乙各自その１通を保有する。

令和 年 月 日

x xxxxxxxxxxx000xxx0近畿大学病院

病院長 xx xx 印

乙

印