Contract

社会福祉法人 四恩会

共同生活援助利用契約書

（グループホームサービス利用契約書）

     （以下「入居者」といいます。）と社会福祉法人四恩会（以下「事業者」といいます。）は、入居者がグループホームにおいて、事業者から提供される障害者総合支援法に基づく共同生活援助（以下「グループホームサービス」といいます。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。）を締結しました。

第１章 x x

（契約の目的）

第１条 本契約は、障害者総合支援法に基づく共同生活援助について、入居者の地域における生活を支援し、事業者が提供するグループホームサービスの内容と入居者が支払うべき料金との関係を明確にし、入居者と事業者の双方の理解と合意のもとにグループホームサービスが提供されることを目的とします。

（グループホームサービス）

第２条 事業者は、別紙「重要事項説明書」に定める内容のグループホームサービスを入居者に提供するものとします。

（契約期間）

第３条 この契約期間は、平成   年   月   日から平成   年   月   日とします。

２ 前項の契約満了の日に引き続き、入居者について訓練等給付費の支給が決定されたときは、その決定された期間本契約は更新するものとします。また、それ以降の契約満了に伴う更新についても同様とします。ただし、期間満了の３ヶ月前までに入居者から本契約を更新しない旨の申し入れがあった場合、または、第１４条もしくは第１５条により本契約が解除された場合は、本契約は終了するものとします。

第２章 サービス計画

（個別支援計画の作成）

第４条 事業者は、入居者の個別支援計画を作成し、これにもとづいたグループホームサービスを提供するものとします。

２ 前項の個別支援計画について、事業者は次の各号の業務をサービス管理責任者に行わせるものとします。

（１） 入居者について解決すべき課題を把握し、入居者の意向を踏まえた上で、グループホ

ームサービスの目標及びその期間、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点などを盛り込んだ個別支援計画を、入居前に作成するものとします。

（２） 前号の個別支援計画については、その内容を記した書面を入居者に交付・説明し内容の確認ならびに記名押印を受けるものとします。

（３） 個別支援計画にもとづくサービス提供の現状等については、少なくとも６ヶ月に１回、もしくは入居者の要請があった場合には調査・評価するものとします。

（４） 前号の調査・評価の結果、個別支援計画変更の必要があると認められる場合は、入居者と協議して計画を変更することにし、その内容を記した書面を入居者に交付・説明し、内容の確認ならびに記名押印を受けるものとします。

第３章 利用料金

（利用料金）

第５条 事業者は、グループホームサービスの提供に当たっては、あらかじめ入居者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明し、入居者の同意を得るものとします。

２ 入居者は、障害者総合支援法に基づき市町村が定めた訓練等費対象料金を事業者に支払うものとします。

３ 入居者は、本人の希望による障害者総合支援法に基づく訓練等給付費対象外サービス提供の対価として、別紙「重要事項説明書」に定める利用料金を事業者に支払うものとします。

事業者は、障害者総合支援法に基づく訓練等給付費対象外サービスに要する費用を、物価の変動その他の理由により相当な額に改定することが出来るものとします。なお、改定した場合は別紙「重要事項説明書」にその旨記載するものとします。

４ 第２項及び第３項の利用料金のうち、月を単位とするものについては、入居者が月の初日以外の日に当該サービスの利用を開始した場合、あるいは、月の末日以外の日に利用を終了した場合は、該当月の暦日数を基礎として、利用日数の割合で計算した額を支払うものとします。

（利用料金の支払い等）

第６条 事業者は、当月の利用料金合計額の請求書を、翌月２０日までに入居者に送付するものとします。

２ 入居者は、前項により請求のあった利用金額の合計額を、翌月末日までに支払うものとします。

３ 障害者総合支援法に基づく訓練等給付費対象外サービスでその費用が入居者個人の消費にかかるものは、その都度精算するものとします。

第４章 事業者の義務

（事業者の姿勢）

第７条 事業者は、入居者の人間としての尊厳を重んじる姿勢を堅持すると共に、法律及び事業

者の定めた諸規定を遵守し、事業者としての義務を果たします。

（事業者の義務）

第８条 事業者は、サービスの提供に当たって、入居者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は常に入居者の健康に注意すると共に、入居者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師と連携し、入居者からの聴取・確認を行ったうえで、必要なサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、入居者または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、医師の指示によることなく身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４ 事業者は、入居者に対するグループホームサービスの提供について記録等を作成し、それを事業者が定める文書取扱規定で規定する間保管し、入居者の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

５ 事業者は、入居者のプライバシーの保護について、十分な配慮をするものとします。ただし、グループホームサービスの実施及び安全衛生上の管理の必要があると認められる場合、入居者は、事業者及び職員が居室などに立ち入り、必要な措置を取ることを認めるものとします。

（守秘義務）

第９条 事業者は、正統な理由がある場合を除き、入居者またはその家族の個人情報を他に漏らさない義務を負うものとします。

２ 事業者は、職員が退職後、在職中知り得た入居者またはその家族の個人情報を漏らすことのないように必要な措置を講じるものとします。

第５章 利用者の義務

（グループホーム利用規則の遵守）

第 10 条 入居者は、グループホーム利用規則を守るよう努めます。

（入居者のグループホーム利用上の注意義務等）

第 11 条 入居者はグループホームをその本来の用途に従って、利用するものとします。第６章

（損害賠償）

第 12 条 事業者は、本契約に基づくグループホームサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により入居者に生じた損害について賠償する責任を負うものとします。また、第

９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任の履行については速やかに行うものとします。

３ 入居者は、 故意または過失により事業者に損害を与え、 または無断で備品の形状を変更したときは、その損害を弁償し、または原状に復する責務を負うものとします。

第 7 章 契約の終了

（契約の終了事由）

第 13 条 入居者または事業者が次の各号のいずれかに該当した場合、本契約は終了するものとします。

（１） 入居者が死亡した場合。

（２） 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない理由によりグループホームを閉鎖した場合。

（３） 事業者の滅失や重大な毀損により、グループホームサービスの提供が不可能になった場合。

（４） 事業者が障害者共同生活援助事業所の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合。

（５） 第１４条もしくは第１５条に基づき本契約が解約された場合。

（入居者からの契約解約）

第 14 条 入居者は、３０日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することによりこ

の契約を解約することが出来るものとします。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することが出来るものとします。

（１） 事業者が正当な理由なくグループホームサービスを提供しない場合。

（２） 事業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合。

（３） 事業者が故意または過失により身体・財物・信用等を傷つけたり、著しい不正行為があったとき、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

（４） 他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、もしくは傷つける恐れがあるにもかかわらず、事業者が適切な対応を取らない場合。

（事業者からの契約解除）

第 15 条 事業者は、やむを得ない理由がある場合には、３０日以上の予告期間をおいて文書で通知することによりこの契約を解約することができるものとします。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちに本契約を解約することが出来るものとします。

（１） 入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

（２） 第５条に基づき入居者が事業者に支払うべきグループホームサービスの利用料金を

３箇月以上滞納し、相当期間を定めて督促したにもかかわらず、その期間までに支払われない場合。

（３） 入居者が医療機関に入院し、明らかに３箇月以内に退院の見込みがない場合、または入院後３箇月経過しても退院できないことが明らかになった場合。

（契約の終了に伴う援助）

第 16 条 本契約が終了し、入居者がグループホームを退所する場合には、入居者の希望により、事業者は入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を速やかに行うものとします。

（１） 適切な医療機関または指定介護老人福祉施設等の紹介。

（２） 他のグループホーム等の共同生活援助事業所の紹介。

（３） その他の保険医療サービス、福祉サービスの提供者の紹介。

（居室の明け渡しと精算）

第 17 条 本契約が終了する場合において、入居者はそれまでに提供されたグループホームサービスに対する第５条に基づく利用料金支払い義務及びその他の条項にもとづく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

（残留物の引き渡し等）

第 18 条 事業者は、本契約が終了した後において、入居者の残留物がある場合、入居者、または法定代理人等にその旨を連絡するものとします。

２ 入居者または法定代理人等は、前項の連絡を受けた後、３週間以内に残留物を引き取るものとします。

３ 事業者は前項に定める期間を過ぎても、入居者または法定代理人等が残留物を引き取らない場合は、適当な者に委託して、当該残留物を入居者または法定代理人等に引き渡すものとします。但し、その引渡しに係る費用は入居者または法定代理人等が負担するものとします。

第８章 その他

（苦情解決）

第 19 条 事業者は、提供したグループホームサービスに関する入居者等からの苦情に対して、苦情解決に関する規則にもとづき、苦情を受け付ける窓口等を設置して適切に対処するものとします。

２ 事業者は入居者または法定代理人等が苦情を申し立てた場合、これを理由とする不当な扱いは一切しないものとします。

（身元引受人）

第 20 条 事業者は、入居者に対し、法定代理人が選定されるまでの間、身元引受人を立てること

を求めるものとします。ただし、社会通念上、これが出来ない相当の理由があると認められる場合は、その限りではありません。

２ 身元引受人は、本契約にもとづき入居者の債務を負うときは、入居者と連帯して履行の責任を負うものとします。

３ 身元引受人は、前項の義務のほか、次の各号の責任を負うものとします。

（１）入居者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように事業者に協力すること。

（２）第 13 条第２号以下の各号のいずれかに該当して契約が終了した場合、事業者と連携して入居者の状態に見合った適切な受け入れ先確保に努めること。

（３）入居者が死亡した場合の引き取り、遺留金品の処理その他必要な措置。

（協議事項）

第 21 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、入居者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、入居者又は法定代理人又は入居者及び身元引受人と事業者が記名押印の上、各１通を保有するものとします。

平成 年 月 日 入 居 者		住	所
		氏	名	印
法定代理人		住	所
（	）	氏	名	印
身元引受人		住	所
		氏	名	印
事 業 者	所在地名 称代表者			xxxxxxxxxxxx000－0社会福祉法人 四恩会 理事長 xx xx

社会福祉法人 四恩会

共同生活援助利用契約書に係わる了解事項

（グループホームサービス利用契約書に係わる了解事項）

第１項 法定代理人が、選任されていない当面の間は、第 20 条に規定する身元引受人がこれに代わるものとする。

第 2 項 事業者は、傷病、無届外出等利用者に異変が生じた場合は、身元引受人に連絡するものとします。

上項につき、これを了解します。この了解事項を証するため、本書２通を作成し、入居者および身元引受人と事業者が記名押印の上、各１通を保有するものとします。

平成 年 月 日

入 居 者 住 所              

氏 名                    印

身元引受人 住 所              

氏 名                    印

事 業 者 所在地 xxxxxxxxxxxx000－0名 称 社会福祉法人 四恩会

代表者 理事長 xx xx

社会福祉法人 四恩会

共同生活援助利用契約書の運用に関する了解事項

（グループホームサービス利用契約書の運用に関する了解事項）

第３条（契約期間）

１．契約期間を変更した場合は、別紙（様式）を取り交わすものとします。

２．その際、身元引受人の更新も別紙（様式）により行うものとします。

第４条（個別支援計画の作成）

３．入居者は、個別支援計画の作成に当たっては必要な個人情報を提供するものとします。

第５条（利用料金）

４．事業者は、障害者総合支援法に基づく訓練等給付対象外サービスに要する費用を、物価の変動その他の理由により相当な額に改定する場合は、事前に家族の会と協議するものとします。

５．突発的な事情等により、一時的に利用者に対する支援の程度・内容が、状態に比して相当程度過大になった場合は、その都度身元引受人に連絡し協議するものとします。

第８条（事業者への義務）

６．身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為は行わないことが原則であり、行う場合は医師の指示によるものとします。

７．身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為が予想される場合は、事前に法定代理人に連絡し、協議するものとします。

第 15 条（事業者からの契約解除）

８．やむを得ない理由とは別紙に記載する社会福祉法人四恩会における福祉サービス提供の限界を指すものとします。このことによる契約解除については入居者ならびに法定代理人と十分協議するものとします。

９．グループホームサービスの利用金が３箇月以上滞納された場合は、文章で督促するものとします。督促したにもかかわらず、３箇月以上たっても支払いがない場合は、契約を解除することが出来るものとします。

10．入院期間の判断は、医師により行われますが、３箇月経過しても退院できないことが明らかな場合は、入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、障害者総合支援法に基づく訓練等給付を支援する入居者の市町村とも十分に協議し、決定するものとします。

第 16 条（契約終了に伴う援助）

11．入居者のアフターケアは、出来うる範囲で利用者の希望にそって行うものとします。

第 20 条（身元引受人）

12．法定代理人が、選任されていない当面の間は、第 20 条に規定する身元引受人がこれに代わるものとします。

13．入居者が、理解できない事項については、身元引受人が代行するものとします。

14．事業者は、傷病、無届外出による行方不明等利用者に異変が生じた場合は身元引受人に連絡するものとします。

上項につき、これを了解します。この了解事項を証するため、本書２通を作成し、入居者及び法定代理人または入居者及び身元引受人と事業者が明記押印の上、各１通を保有するものとします。

平成 年 月 日 入 居 者		住	所
		氏	名	印
法定代理人		住	所
（	）	氏	名	印
身元引受人		住	所
		氏	名	印
事 業 者	所在地名 称代表者			xxxxxxxxxxxx000－0社会福祉法人 四恩会 理事長 xx xx

（様 式）

社会福祉法人 四恩会

共同生活援助利用契約および身元引受人の更新（覚書）

（グループホームサービス利用契約および身元引受人の更新）

１．グループホームサービス利用契約書第３条の規定により契約期間を更新するものとします。

２．契約更新期間は平成   年   月   日から平成   年   月   日とします。

３．上記契約期間の身元引受人になることを承諾するものとします。 身元引受人を立てない場合は、この項は該当しないものとします。

４．上記を記すため、本書２通を作成し、入居者及び法定代理人または入居者及び身元引受人と事業者が明記押印の上、各１通を保有するものとします。

平成 年 月 日 入 居 者		住	所
		氏	名	印
法定代理人		住	所
（	）	氏	名	印
身元引受人		住	所
		氏	名	印
事 業 者	所在地名 称代表者			xxxxxxxxxxxx000－0社会福祉法人 四恩会 理事長 xx xx

利用契約における個人情報使用同意書

私及びその家族の個人情報については、次に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１ 使用する目的

事業者が、障害者総合支援法に関する法令に基づき私に行う共同生活援助サービスを円滑に実施するため、担当者会議において、又は、私が利用する他のサービス事業者等と情報の共有が必要な場合に使用する。

２ 使用にあたっての条件

①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で、必要最低限に留め、情報提供の際は関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等を記録しておくとともに、私どもの申し出によりいつでも開示できるようにすること。

３ 個人情報の内容

①氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報

②その他の情報

※第三者に情報を提供する事が必要な場合は、その都度必ず私もしくは家族等の同意を得ることとする。ただし緊急やむを得ない状況がある場合は事後説明による同意を認めることもある。

以上

平成 年 月 日社会福祉法人 四恩会

共同生活援助事業所 学び舎あい 御中

（利用者） 住所 xxxxxxxxxxxx00

氏名 印

※代筆の場合、代筆者の住所・氏名を併記すること。

（代理人） 住所

氏名 印

（利用者家族）住所

氏名 （続柄： ） 印