Contract

訪問看護利用契約書

[医療保険]

利用者▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁と特定非営利活動法人ありがとう訪問看護センター輪看

（りんか）（以下、「事業者」という。）は、訪問看護サービスの利用に関して次のとおり契約を締結します。

第１条 （契約の目的）

事業者は、健康保険法等の関係法およびこの契約書に従い、利用者がその有する能力に応じて可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、訪問看護を提供します。

第２条 （契約期間）

１ この契約期間は、主治医の訪問看護指示書の指示期間から始まり、指示期間の終了までとします。

第３条 （訪問看護計画とサービスの提供）

１ 事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、主治医の指示書に沿い、療養上の目標や具体的なサービス内容を記載し訪問看護計画書を作成し、これに従って契約書別紙「重要事項説明書」に記載した内容の訪問看護を計画的に提供します。

２ 事業者は、訪問看護計画書を作成し利用者およびその家族に説明します。

３ 事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法などの変更を希望する場合、訪問看護計画の変更の対応を行います。

第４条 （サービス提供の記録等）

１ 事業者は、それぞれのサービスの提供に関する記録を整備するとともに、これをこの契約終了後２年間保管します。

２ 事業者は、利用者に対し、いつでも保管する利用者に関する記録の閲覧、複写物の交付に応じます。

第５条 （利用者負担金の滞納）

１ 利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を３ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は１ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までにその支払いがないときにはこの契約を解除する旨の催告をすることができます。

２ 事業者は、前項に定める協議などの努力を行い、かつ第１項に定める期間が満了した場合は、文書によりこの契約を解除することができます。

第６条 （利用者の解約権）

利用者は、事業者に対しいつでもこの契約の解除を申し出ることができます。この場合には、７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

第７条 （事業者の解約権）

事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文書により、この契約を解約することができます。この場合事業者は、主治医に連絡します。

第８条 （契約の終了）

次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。一 第２条に基づく、契約期間が満了したとき

二 第５条に基づき、事業者から解約されたとき

三 第６条に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ予告期間が満了したとき四 第７条に基づき、事業者から契約の解約の意思表示がなされたとき

五 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します

（一） 利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院した場合

（二） 利用者が死亡したとき

第９条 （損害賠償）

事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命、身体、財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合は、この限りではありません。

第１０条 （秘密保持）

１ 事業者は、サービス提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

２ 事業者は、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の情報を用いる場合は、利用者の家族の同意を予め文書で得ない限り、サービス担当者会議などで個人情報を用いません。

第１１条 （苦情対応）

１ 利用者は、提供されたサービスに苦情がある場合は、事業者、市町村及び国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談があった場合は、迅速かつ適切に対応します。

第１２条 （緊急時等の対応）

訪問看護の提供を行っているときに利用者に病状の急変等が生じた場合には、必要に応じて臨機応変の手当てを行うとともに、速やかに主治医に連絡を行い、指示を求める等の必要な対応をします。

第１３条 （契約外条項）

この契約に定めのない事項については、健康保険法令その他の関係法令を尊重して利用者と事業者が誠意を持って協議のうえ定めます。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

平成 年 月 日

利用者	住所 氏名		印
代理人（続柄）	住所氏名	（続柄	） 印

事業所 所在地 高知市横浜西町２９番３２号

事業者名 特定非営利活動法人 ありがとう訪問看護センター 輪看（xxx）

代表者名 x x x x 印

訪問看護ステーション 重要事項説明書（医療）

１．事業所の概要

（事 業 所 名） 特定非営利活動法人ありがとう

訪問看護センター輪看（りんか）

（所 在 地） 高知市横浜西町２９番３２号

（提供可能サービス 訪問看護

及び事業所番号） 事業所番号 第 3960190431 号

（管理者および連絡先） xx xx 電話：090‐2785‐6126

（サービス提供地域） 高知市

※上記以外の方でもご希望の方はご相談ください

２．事業所の職員体制

管理者・看護師 １名

看護師 2 名以上

３．営業日 月曜日～金曜日 8:30～17:30

休業日 土日祝日・年末年始（12 月 31 日～1 月 3 日）は原則としてお休みさせていただきます。

※ただし、利用者の状態によって、24 時間対応可能な体制を整えるものとします。

４．サービスの方法

当事業所の看護師が作成する訪問看護計画書に基づいてサービスを提供します。

５．支払方法及び支払日

月末に訪問回数や加算状況に応じて計算し、毎月末日に銀行引き落としをさせていただきます。（集金をご希望の場合はお知らせください。）

６．訪問看護サービスの内容

・身体状況や病状の観察と療養指導

・栄養、清潔、排泄などの日常生活の援助

・機能訓練などのリハビリテーション

・認知症の方の看護とご家族への相談・支援

・小児の訪問看護とご家族への相談・支援

・ターミナルケア

・介護相談・指導、精神的支援などご家族への支援

・福祉用具や住宅改修のアドバイス

・医療処置や医療機器の管理、点滴などの輪液管理（主治医の指示がある場合）

７．訪問看護の提供について

１) 訪問回数は１日１回、３回/週までのご利用が可能です。

１回の訪問時間は３０～９０分となります。

(ご病気や状態により、複数の訪問看護ステーションの利用や複数回の訪問、4 回/週以上の訪問が可能な場合もあります。)

2）ご自宅への訪問看護になります。病院・関連機関への訪問看護は原則実施していません。

3）訪問地域以外に居住の方の退院調整や、退院後の状態や生活が安定する期間なども地域の訪問看護ステーションと連携して訪問させていただきます。

4) 緊急時や長時間訪問が必要な場合には対応させていただきますが、希望に添えない場合もあることをご了承ください。

5) 訪問車両での送迎は実施していません。

８．サービス利用料及び利用者負担 別紙記載しておりますので、ご参照ください。

９．ご利用にあたってのお願い

・保険証や医療受給者証等を確認させていただきます。これらの書類について内容に変更の生じた場合は、必ずお知らせください。

・やむを得ず訪問予定の変更を希望される場合は、必ず前日までにご連絡をお願いいたします。

１０．運営の方針

当訪問看護事業所は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援を行います。

１１．相談窓口・苦情対応

サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。当事業所の窓口

・電話番号 ０８８－８５５－７６５５

・ＦＡＸ番号 ０８８－８５５－７６０５

・相談対応 訪問看護センター輪看（xxx）

・対応時間 8:30～17:30

１２．事故発生時の対応

１）当訪問看護事業所のサービス提供により、利用者の生命、身体、財産に損害を与えるような事故が発生した場合、市町村・ご家族・主治医及び関連する居宅介護支援事業所に報告するとともに適切な処置を講じます。

２）上記事故により賠償の必要が生じた場合には、損害賠償をいたします。

３）万一事故が生じた場合には、その原因を解明し再発防止のための対策を講じます。

１３．緊急時等の対応

訪問看護の提供を行っているときに利用者に病状の急変等が生じた場合には、必要に応じて臨機応変で手当てを行うとともに、速やかに主治医に連絡を行い、指示を求める等の必要な対応をします。

（利用料金のお支払い方法）

利用料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、請求しますので翌月末日までに以下のいずれかの方法で、お支払いください。

１. 事業所窓口に持参する

２. ご家族様管理の口座から自動引落する

四国銀行 毎月末日 手数料は事業所負担とします。

＊四国銀行からの引き落としの場合、手数料は事業所負担になりますが、他銀行からの引き落としの場合、手数料はご負担して頂きます。

＊また、引き落としができなかった場合は、事業所窓口にご持参ください。

取扱金融機関	四国銀行 横浜ニュータウン出張所
普通預金	0000000
口座名	特定非営利活動法人ありがとう 理事 xxxx

３. 事業所の口座に月末までに振込をする銀行

【 説明確認欄 】

平成 年 月 日

訪問看護利用の契約にあたり、上記により重要事項を説明いたしました。

（事業所所在地） 高知市横浜西町２９番３２号

（ 事 業 所 名 ） 特定非営利活動法人 ありがとう

訪問看護センター 輪看（りんか）

（ 代 表 者 ） x x x x 印

（ 説 明 者 ） （自署）

訪問看護の利用の契約にあたり、上記により重要事項の説明を受けました。

（利 用 者）

住所

氏名 印

（代 x x ・ 続柄 ）

住所

氏名 （続柄 ） 印