Contract
【短期入所生活介護契約書別紙】
１． 担当者：福祉係 xxxx（生活相談員）xxxx（介護支援専門員）
２． 短期入所生活介護の内容
・ご利用場所
八王子市叶谷町１１３３番地 長寿園
・ご利用期間
1. この契約の契約期間は、平成 年 月 日から利用者の要介護認定までとし、契約期間中は、利用限度日数以内であれば、繰り返し利用することができます。
2. 利用者は、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また、利用者は、契約期間中であれば、「居宅サービス計画」を変更して「短期入所サービス」の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業者は、居室が確保できないなど正当な理由がない限りこれを断りません。
3. 利用者は、有効期間満了日から引き続いて次の要介護認定を受けたときは、その有効期間満了日までの期間を契約期間として契約を更新することができます。この場合、契約期間満了日までに更新後の契約期間中の利用期間を登録するものとします。ただし、他の利用者の登録により、既に定員に達している期間を含めた利用期間は登録できません。
※ご来園は、ご利用開始日の９時以降にお願いいたします。
※ご帰宅（お迎え）は、ご利用終了日の１９時までにお願いいたします。
※長寿園の車両による送迎のご希望がございましたら、お申し出ください。お時間等の相談をいたします。
・設備の概要
定員 | ８０名 | 静養室 | １室２床（２階） | |
居室 | ４人部屋 | ２０室 (３６㎡が７室) (３２㎡が 13 室) | 介護職員室 | ２階３階に各１室 |
医務室 | １室（２階） | |||
短期入所生活介護専用 ２人部屋 | １室（１８㎡） | 食堂 | １階に１室 ２階３階に各１室 （談話コーナー兼用） | |
浴室 | 一般浴室 | １室（１階） | リハビリ室 | １室（２階） |
特浴室 | ２階３階に 各１室 | 作業訓練室 | １室（１階） | |
談話コーナー | ２階３階に各１室 （食堂兼用） | |||
・居室
４人部屋 | ２０室 (３６㎡が７室) (３２㎡が 13 室) |
短期入所生活介護専用２人部屋 | １室（１８㎡） |
＊お部屋の都合により、４人部屋をご利用いただく場合もございます。
・食事
朝食 | ８：００～ |
昼食 | １２：００～ |
夕食 | １８：００～ |
・入浴
種 類 | 回 数 | 時 間 |
一般浴 | 週２回 | 月曜、木曜の原則として午後 |
特 浴 | 週２回 | 火曜、金曜の午前または午後 |
※体調不良などで入浴できない場合は、清拭を行います。
・介護
施設サービス計画に沿って、下記の介護を行います。着替え、排泄、食事等の介助
おむつ交換、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等
・ 機能訓練
２階のリハビリ室にて、柔道整復師による機能訓練を行います。各種創作作業は、１階作業訓練xxで行います。
・ 健康管理
⯎ 看護職員は、原則として、月曜から日曜（祝日を含む）に日勤で勤務しており、ご利用者の健康管理、処方薬の管理などをいたします。さらにご利用者の重度化に対応するため、嘱託医と連携を密にし、
３６５日、２４時間オンコール体制を確保しながらサービスを提供いたします。
ただし、夜間など看護職員不在の際の救急対応につきましては、看護職員と連絡体制を確保しながら、介護職員がサービスを提供いたします。
⯎ 非常勤の嘱託医が次のように来園しますが、原則としては、ご利用者の主治医の指示による健康管理をさせていただきます。特にご希望がある場合や、緊急やむを得ない場合は、嘱託医に受診することができます。
医師名 | 医療機関名 | 診療科目 | 来園日 |
xx xx | xx外科眼科医院 | 外科・内科 | 水曜 |
x xx | 恩方病院 | 精神科 | 月曜（月２回） |
xx xx | xx皮膚科 | 皮膚科 | 第４木曜 |
・理美容サービス
理容師が来園し、理容サービスを実施いたします。料金は１回１，００
０円です。ご希望の方はお申し出ください。
・所持品保管
居室に備えてある、作り戸棚や飾り戸棚、床頭台などをご利用ください。
・レクリエーション
次表のように、各種レクリエーション活動を行います。ご家族の方もどうぞご参加ください。なお、行事によっては、別途参加費がかかるものがございます。
行 事 名 | 定例実施x | x x |
誕生会 | 第３木曜 | 演芸等。 八王子隣保館保育園との交流 |
ホーム喫茶 | 第４木曜 | ご希望による飲食 |
ショッピング （園外散歩） | 第１第２第３木曜 | 地域スーパーや近隣の公園に て買物や散歩を実施 |
カラオケクラブ | 第１第３月曜 | |
老人クラブ | 第１水曜 | 地域交流 |
夕涼み会 | ８月 | |
運動会 | 年度毎に検討 | 八王子隣保館保育園との交流 |
風船バレーボール大会 | 年度毎に検討 | xxxxxx会主催行事 |
次のようにクラブ活動を実施いたします。
クラブ名 | 定例実施日 |
生花クラブ | 第２第４月曜 |
詩吟クラブ | 第２第４水曜 |
民謡クラブ | 第１第３土曜 |
３．利用料金
（１）介護保険法が定める法定料金（基本サービス料金）
（概算・ １割負担の場合）
介護度 | １日あたりの利用料金 （介護報酬額） | 介護保険適用時 の１日あたりの自己負担分 |
要介護１ | 7,526 円 | 753 円 |
要介護２ | 8,317 円 | 832 円 |
要介護３ | 9,108 円 | 911 円 |
要介護４ | 9,898 円 | 990 円 |
要介護５ | 10,656 円 | 1,066 円 |
（概算・ ２割負担の場合）
介護度 | １日あたりの利用料金 （介護報酬額） | 介護保険適用時 の１日あたりの自己負担分 |
要介護１ | 7,526 円 | 1,506 円 |
要介護２ | 8,317 円 | 1,664 円 |
要介護３ | 9,108 円 | 1,822 円 |
要介護４ | 9,898 円 | 1,980 円 |
要介護５ | 10,656 円 | 2,132 円 |
• 基本サービス料金は、基本サービス費、サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ、夜勤職員配置加算、機能訓練指導体制、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）の合算です。
項 目 | x x |
基 本 サ ー ビ ス 費 | ご利用者：介護職員、看護職員の割合が、３：１となっております。 |
サ ー ビ ス 提 供 体 制強 化 加 算 ( Ⅰ ) イ | 介護職員のうち介護福祉士の占める割合が６０％以上の体制となっております。 |
夜 勤 職 員 配 置 加 算 | 夜勤職員が最低基準を一以上上回っている場合に加算いたします。 |
機 能 訓 練 指 導 体 制 | 基準を満たした人員配置による機能訓練を実施しております。 |
介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）（Ⅳ） （Ⅴ） | 介護職員の賃金改善に関する計画の策定、賃金改善の実施、介護職員処遇改善計画の介護職員への周知とxxxへの届出、xxxへの実績報告等、適合する基準の度合いにより算定いたします。 （Ⅰ）の加算額は、【介護報酬総単位数×サービス別加算率(5.9%)(1単位未満四捨五入)】×1 単位の単価(10.83)となります。 （Ⅱ）の加算額は、【介護報酬総単位数×サービス別加算率(3.3%)(1単位未満四捨五入)×90/100】×1 単位の単価(10.83)となります。 （Ⅲ）の加算額は、【介護報酬総単位数×サービス別加算率(3.3%)(1単位未満四捨五入)×90/100】×1 単位の単価(10.83)となります。 利用者負担額(1 割)は、【上記額-(上記額×0.9)(1 円未満切り捨て)】となります。 （Ⅳ）の加算額は、【介護報酬総単位数×サービス別加算率(3.3%)(1単位未満四捨五入)×80/100】×1 単位の単価(10.83)となります。 利用者負担額(1 割)は、【上記額-(上記額×0.9)(1 円未満切り捨て)】となります。 （Ⅴ）の加算額は、【介護報酬総単位数×サービス別加算率（3.3％） （1 単位未満四捨五入）×80/100】×1 単位の単価（10.83）となります。利用者負担額（1 割）は、【上記額－（上記額×0.9） （1 円未満切り捨て）】となります。 |
• その他、下表のような介護保険給付の取扱いをいたします。
項 目 | 自己負担額 | x x |
送 迎 加 算 | １回あたり約 197 円 | 利用者の心身の状態、家族の事情等からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者に対して、居宅 と事業所間の送迎を行う場合（片道）。 |
療 養 食 加 算 | １日あたり約 25 円 | ・食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理されていること。 ・利用者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事が提供されていること。 ・医師の発行する食事せんに基づき提供されている こと。 |
看 護体 制加 算（ Ⅱ ） | １日あたり約 9 円 | ・看護職員を常勤換算方式で入所者数が２５又はその端数を増す毎に１名以上配置していること。 ・当該事業所の看護職員により、又は病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との連携により、 ２４時間の連絡体制を確保していること。 |
認知症行動・心理症状緊 急 対 応 加 算 | １日あたり約 214 円 | 認知症日常生活自立度がⅢ以上であって、認知症行動・心理症状が認められ、在宅生活が困難であると医師が判断した者であること。 ※利用開始日から起算して７日を限度として算定 可。 |
若 年性 認知 症利 用者受 入 加 算 | １日あたり約 129 円 | 受け入れた若年性認知症利用者毎に個別の担当者を定めていること。 ※認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定してい る場合は算定不可。 |
緊急短期入所受入加算 | １日あたり約 97 円 | 緊急短期入所体制確保加算を算定し、かつ、一定の要件を満たしながら緊急用空床を利用した場合に加算いたします。 |
在宅中重度者受入加算 | １日あたり約 442～ 454 円 | ショートステイ利用中、日頃ご利用されている訪問看護事業所が健康上の管理を行った場合に加算いたします。 |
サ ー ビ ス 提 供 体 制強 化 加 算 ( Ⅰ ) ロ | １日あたり約 13 円 | 介護職員のうち介護福祉士の占める割合が５０％以上。 |
サ ー ビ ス 提 供 体 制強 化 加 算 ( Ⅱ ) | １日あたり約 7 円 | 看護・介護職員のうち、常勤職員の占める割合が ７５％以上。 |
サ ー ビ ス 提 供 体 制強 化 加 算 ( Ⅲ ) | １日あたり約 7 円 | 看護・介護職員等のうち、３年以上の勤続年数のある者が３０％以上。 |
個 別 機 能 訓 練 加 算 | １日あたり約 60 円 | ・専従の機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等を１名以上配置していること。 ・機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員等が共同して、利用者の生活機能向上に資する個別機能訓練計画を作成していること。 ・個別機能訓練計画に基づき、利用者の生活機能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供していること。 ・機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で、個別機能訓練計画を作成し、計画的に利用している者に対しては、その後３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問した上で、利用者又はその家族に対して、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、訓練内容の見直し等 を行っていること。 |
医 療 連 携 強 化 加 算 | １日あたり約 62 円 | 事業所要件 以下のいずれにも適合すること。 イ 看護体制加算(Ⅱ)を算定していること。 ロ 急変の予測や早期発見等のため、看護職員よる定期的な巡視を行っていること。 ハ 主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協力医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っていること。 二 急変時の医療提供の方針について、利用者から合意を得ていること。 利用者要件 以下のいずれかの状態であること。イ 喀痰吸引を実施している状態。 ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態。 ハ 中心静脈注射を実施している状態。二 人工腎臓を実施している状態。 ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態。 へ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態。 ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態。 チ 褥瘡に対する治療を実施している状態。 リ 気管切開が行われている状態。 |
（２）所定料金
（介護保険法で基本サービスとは別にご利用者が自己負担することとされ、事業所ごとにご利用者との契約に基づくとされているもの）
①食費(食材料費及び調理に係る費用相当)
１日あたり １，３８０円
（内訳 朝食 ３８０円 昼食 ５００円 夕食 ５００円）
②滞在費（多床室・光熱水費相当）
１日あたり ８４０円
※食事代と滞在費については、減免措置の制度があります。（下表参照）
利用者負担 段階 | 対象 | 食費 (1 日) | 居住費 (1 日) | |
第１段階 | 生活保護受給者 | 300 円 | 0 円 | |
世帯全員が住民税 非課税 | 老齢福祉年金受給者 | |||
第２段階 | 課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下 の方 | 390 円 | 370 円 | |
第３段階 | 利用者負担額第２段階以外の方（課税年金収入が８０万 円超の方など） | 650 円 | 370 円 | |
③個別サービス利用料金
項 目 | 料 x |
xx代 | １回 1,000 円 |
髭剃り代（理髪師による） | １回 1,000 円 |
生花クラブ材料費 | １回 500 円 |
ホーム喫茶代 | 実費 |
文書コピー代 | １枚 10 円 |
写真代 | １枚 30 円 |
• その他個別でご希望されたサービスについては、実費をいただきます。
（３）利用料金の減免措置制度
① 高額介護サービス費の支給
利用者負担 段階 | 対 象 | 上限額 | |
第１段階 | 生活保護受給者 | 個人で 15,000 円 | |
世帯全員が住民税 非課税 | 老齢福祉年金受給者 | 個人で 15,000 円 | |
第２段階 | 課税年金収入額と合計所得金 額の合計が８０万円以下の方 | 個人で 15,000 円 世帯で 24,600 円 | |
第３段階 | 利用者負担額第２段階以外の方（課税年金収入が８０万円 超の方など） | 世帯で 24,600 円 | |
第４段階 | 世帯内のどなたかが住民税を課税されてい る場合（課税所得１４５万円未満の方など） | 世帯で 37,200 円 | |
第５段階 | 現役並み所得に相当する方がいる世帯の場 合（課税所得１４５万円以上の６５歳以上の方がいる場合などに対象） | 世帯で 44,400 円 | |
1 ヶ月の介護サービスの 1 割負担の合計額が、所得に応じた一定の上限額を超えた場合には、超えた分が申請により払い戻されます。
② その他
次のような負担軽減制度があります。詳しくは、保険者または施設窓口にお問い合わせください。
⯎ 高齢夫婦世帯等の滞在費・食費の軽減（第４段階の方）
⯎ 利用料を支払った場合に、生活保護の適用となる方の負担軽減
４． 短期入所生活介護利用の中止
（１）利用開始予定日以前の中止
入所前にご利用者の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料が必要です。
入所日の前日午後５時までにご連絡いただいた場合 | 無 料 |
入所日の前日午後５時までにご連絡いただかなかった場合 | １日分の介護報酬額 の５０％まで |
（２）利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
⯎ ご利用者が中途退所を希望した場合
⯎ 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
⯎ 利用中に体調が悪くなった場合
⯎ 他のご利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合
上記の場合、ご家族または緊急連絡先へ連絡するとともに、必要な場合には、速やかに主治医に連絡を取るなど、必要な措置を講じます。また、料金は退所日までの日数を基準に計算します。
（３）感染症など発生の場合
施設内でインフルエンザなどの感染症が流行している状況がある場合、ご相談のうえ、当施設の利用を中止させていただく場合があります。その際には、介護支援専門員などと連携し、他施設のご紹介をするなど、短期入所生活介護ご利用に支障が生じないよう、配慮いたします。
５． 緊急時の対応方法
・ご利用者に容体の変化や急変等があった場合は、緊急連絡先に速やかに連絡し、主治医に連絡する等必要な処置を講じます。
＜緊急連絡先＞
お名前 | 様 （続柄： ） |
住所 | |
電話番号 | ご自宅 － － （FAX 有・無）連絡先（勤務先等） － － 携帯電話 － － |
＜主治医＞
病院または診療所名 | |
医師名 | |
住所 | |
電話番号 |
６． 相談、要望、苦情等の窓口
① 担当：福祉係 xxxx（生活相談員）電話：０４２－６２２－０１１９
受付時間：月～金曜日の８時３０分から１７時１５分まで
② その他
相談窓口 | 連絡先 |
八王子市福祉部高齢者福祉課 | ０４２－６２０－７４２０ |
xxx社会福祉協議会福祉サービス 運営適正化委員会 | ０３－３２６８－１１４８ |
xxx国民健康保険団体連合会 | ０３－６２３８－０１７７ |
上記内容の説明をしました。
平成 年 月 日
事業者
指定都道府県 xxx
指定番号 １３７２９００３７１
xxx八王子市叶谷町１１３３番地社会福祉法人 xxx福祉事業協会
x x 園
園 長 x x x x 印
上記内容の説明を受け、了承しました。平成 年 月 日
（利用者）
住所
氏名 印
（代理人）
住所
氏名 印