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ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

特別養護老人ホーム かわかみ苑 利用契約書

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。

（契約の目的）

第１条 社会福祉法人山水会が開設する特別養護老人ホームかわかみ苑（以下、「施設」という。）は、要介護認定を受けた入居者 （以下、「入居者」という。）に対し、介護保険法等の趣旨に従って入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる支援の提供を目的として、重要事項説明書において同意を得たサービスを提供します。

（契約の有効期間）

第２条 本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。

ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護区分の更新認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、更新後の要介護認定の満了期間をもって契約期間の満了日とします。

２ 契約期間満了の１４日前までに、入居者及びその後見人、家族又は身元引受人（以下、「入居者等」という。）から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されたものとし、以後も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間をもって契約期間を満了とします。

（施設サービス計画の作成・変更）

第３条 施設は、入居者の心身の状況及びその意向を踏まえ、「施設サービス計画」を作成し、これに従ってサービスを提供します。

２ 施設は、入居者等が書面により、サービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合には、速やかに施設サービス計画の変更等の対応を行います。

３ 施設は、施設サービス計画の作成及び変更にあったては、入居者等に対し説明し、同意を得て計画書を交付します。

（緊急時の対応）

第４条 施設は、現にサービスを行っているときに、入居者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じます。併せて、入居者の後見人、家族又は身元引受人へ速やかに連絡をします。

（入院期間中の取り扱い）

第５条 施設は、入居者が入居期間中に医療機関に入院した場合、入院の日から３か月以内に退院することが見込まれるときは、入退院の手続きその他必要な便宜を提供するとともに、やむを得ない事情がある場合を除いて、退院後、円滑に再入居できるよう努めるものとします。

２ 入居者が入居期間中に医療機関に入院した場合、入居者等は、重要事項説明書に定める利用料金(所

定のサービス利用料から介護保険給付額を差し引いた差額分：自己負担分)を施設に支払うものとします。

（サービス提供の記録等）

第６条 施設は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「施設サービス提供記録」等の書面に提供したサービス内容等の必要事項を記入し、入居者等の確認を受けることとします。

２ 施設は、一定期間ごとに、前項の施設サービス提供記録等の書面その他に目的達成の状況等を記載し、これらを２年間保存し、入居者等の求めに応じて閲覧に供し又は実費負担によりその写しを交付します。

（利用料及びその変更）

第７条 入居者は、サービスの対価として「重要事項説明書」の記載に従い、利用料を支払います。

２ 入居者負担金のうち関連法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の利用料金が適用されます。その際には、施設は入居者等に事前に説明します。

３ 施設は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、入居者等の同意を得ます。

４ 施設が、前項の利用料の変更（増額又は減額）を行う場合には、入居者等に対して変更予定の１か月前までに文書により説明し、同意を得ます。

（利用料の支払い）

第８条 サービスが介護保険の適用を受ける場合には、原則として介護保険負担割合証の利用者負担の割合分のサービス費（１割から３割）をお支払いただきます。

２ 保険料の滞納などにより、サービス費の１割から３割の「利用料」で利用できなくなる場合には、一旦サービス費全額をお支払いただき、後日、保険者から保険給付分の払い戻しを受ける手続きが必要となります。

３ 施設は、当月の利用料等の請求に明細書を付して、翌月１０日までに入居者等に請求し、入居者等は翌月２０日までに次の方法により支払います。

（１） 当施設指定の金融機関への口座振替（ただし、口座振替が開始されるまでの期間は、口座振込又は現金による支払で対応する）。

（２） 現金による支払い。

４ 施設は、入居者等から利用料等の支払いを受けたときは、入居者等に対して領収書を発行します。

（利用料の滞納）

第９条 入居者等が、正当な理由なく、利用料全額あるいは利用料の一部を１か月滞納し、その滞納により施設が継続的なサービスの提供に支障を来たすほど信頼関係が失われた場合においては、施設は１か月以上の期間を定めてその滞納金の支払いを催告し、入居者等が期間満了までに滞納金を支払わない時は、文書によりこの契約を解除することができます。

２ 前項により、施設がこの契約を解除する場合には、入居者等、市町村等の関係機関と協議し、入居者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場の確保、あるいは入院手続きに協力し、必要な調整を行うよう努めるものとします。

（その他の利用料の滞納）

第１０条 前条の場合を除き、理容代、日用品費等、その他のサービスの提供を停止しても入居者の日常生活に支障のないサービスの利用料の滞納があったときは、その支払いがあるまで当該サービスの停止をすることができます。

（身体拘束の禁止）

第１１条 施設は、サービス提供にあたり身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を行いません。

ただし、入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。

２ 前項に基づき身体拘束等の行為を行う場合には、施設は、入居者等へ十分な説明をし、同意を得るとともにその日時、態様、入居者の心身の状況、緊急やむを得ないと判断した理由、当該行為が必要と判断した職員等及び当該行為を行った職員等の氏名その他必要な事項について、サービス提供記録等の書面に記録します。

（入居者等からの解約）

第１２条 入居者等は施設に対して、契約満了希望日の１４日前までに通知することにより、この契約を解除することができます。

なお、この場合施設は入居者等に対し、文書による確認を求めることができます。

ただし、入居者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。

２ 次の事由に該当した場合は、入居者等は文章で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１） 施設が、正当な理由なくサービスを提供しないとき

（２） 施設が、入居者等に対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

（施設からの解約）

第１３条 施設は、次の場合において、入居者の心身の状況や退居後に置かれる環境等を十分に検討したうえで決定し、入居者等に対しその理由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することができます。

（１） 入居者が要介護認定において、自立若しくは要支援１又は要支援２と認定された場合

（２） 入居者が要介護認定において、要介護１又は要介護２と認定され、かつ特例入所の要件に該当しない場合

ただし、平成２７年３月３１日以前に入居された入居者は、引き続き入居することができます。

（３） 入居者が、要介護１又は要介護２であって特例入所の要件に該当しなくなった場合

ただし、平成２７年３月３１日以前に入居された入居者は、引き続き入居することができます。

（４） 入居者の著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合

（５） 入居者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設でのサービス提供では適さないと判断された場合

２ 前項(１)(２)(３)の場合、施設は、入居者等、市町村等の関係機関と協議し、入居者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場の確保について必要な調整を行うよう努めることとします。

３ 前項(４)(５)の場合においては、施設は速やかにその判断を入居者等に告げるものとし、入居者等は異議を述べる機会を与えられるものとします。

（事故時の対応等）

第１４条 施設は、サービス提供に際して入居者の怪我や体調の急変があった場合には、医師、入居者の後見人、家族又は身元引受人への連絡、その他適切な措置を迅速に行います。

（秘密保持・個人情報の保護）

第１５条 施設及び職員は、サービスを提供する上で知り得た入居者及びその家族の個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。（個人情報保護法における定義に従います。）

なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。

２ 前項の規程にかかわらず、施設は以下の場合に限り、入居者に関する心得等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。

一 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス施設との間で開催されるサービス担当者会議において、入居者の状況、家族の状況を把握するために必要な場合

二 前号の外、介護支援専門員又は介護サービス施設との連絡調整のために必要な場合

三 現に介護サービスの提供を受けている場合で、入居者が体調等を崩し又は怪我等で病院へ行ったときで、医師、看護師等に説明をする場合

四 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等の場合五 施設内の広報物又は家族会での説明等の場合

３ 入居者等は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。

（損害賠償）

第１６条 施設は、サービス提供にあたって故意又は過失により、入居者の生命・身体・財産の損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

ただし、入居者に故意又は過失が認められ、かつ入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。

２ 施設は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、施設は損害賠償責任を免れます。

（１）入居者等が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（２）入居者等が、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（３）入居者の急激な体調の変化等、施設が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合

（４）入居者が、施設サービス従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合

（苦情対応）

第１７条 施設は、入居者等からの提供したサービスに関する相談、苦情等に対する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。

２ 施設は、入居者等が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

３ 入居者等は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

（代理人）

第１８条 入居者は、代理人を選任することができます。

ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、施設に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。

（身元引受人）

第１９条 施設は入居者に身元引受人を求めることができます。

ただし、身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合は、この限りではありません。

２ 身元引受人は、次の各号の責任を負います。

（１）入居者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行できるように施設に協力すること

（２）契約解除又は契約終了の場合、施設と連携して入居者の状況に見合った適切な受入先の確保に努めること

（３）入居者が死亡した場合の遺体及び遺留品金品の引受その他必要な措置をとること

（４）利用料等の支払いが遅滞した場合連帯して支払うこと

（裁判管轄）

第２０条 この契約に関する紛争の訴えは、入居者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

（契約外事項）

第２１条 この契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところによります。

（協議事項）

第２２条 この契約に関して問題が生じた場合は第１条記載の目的のため、当事者がお互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し入居者等、施設が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

令和     年     月     日

＜入居者＞

住                         所                       

氏 名 印

電話番号                       

＜署名代理人＞

住 所

氏 名                   印 続 柄       

電話番号

私は、入居者の意思を確認したうえ、上記署名と押印を代行しました。

＜身元引受人＞

住 所

氏 名                   印 続 柄       

電話番号

＜施 設＞

所 在 地 xx県萩xxx４９２１番地の１

名 称 特別養護老人ホーム かわかみ苑

苑 x x x x 志 印

電話番号 TEL（０８３８）５４－２０００ FAX（０８３８）５４－２７８１