窓 口 担 当 者 連 絡 先 医療法人あすか会相談窓口 連絡先 ０７４２－４４－３３００FAX ０７４２－４４－２１００（受付時間 9：00～17：30）担当：五島 光世 窓 口 連 絡 先 奈良市福祉部介護福祉課 連絡先 ０７４２－３４－５４２２FAX ０７４２－３４－２６２１（受付時間 8：30～17：15） 窓 口 連 絡 先 奈良県国民健康保険団体連合会 連絡先 ０７４４－２１－６８１１ FAX ０７４４－２１－６８２１ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ ０１２０－２１－６８９９（受付時間...

指定地域密着型サービス

（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービス利用約款

医療法人xxx会

グループホーム アンジェロ三碓の里

第 1 条 （約款の目的）

医療法人xxx会が運営する（介護予防）認知症対応型共同生活介護施設、グループホームアンジェロ三碓の里（以下「当施設」という）は、要支援２もしくは要介護状態と認定され認知症である利用者（以下単に「利用者」という）に対し、介護保険法令及びこの契約に従って、利用者が当施設に居住しその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように認知症対応型共同生活介護サービス、介護予防認知症対応型共同生活介護サービスまたは短期利用認知症共同生活介護サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決める事を本約款の目的とします。

第 2 条 （適用期間）

本約款は、利用者が利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

第 3 条 （身元引受人）

利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。

② 弁済をする資力を有すること。

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を１５０万円を極度額として、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

②入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

第 4 条 （利用者からの解除）

利用者は、当施設に対し、退去の意思表明をする事により、本約款に基づく利用を解除する事がxxxx。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

第 5 条 （当施設からの解除及び入院又は入所による終了）

当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援 1 と認定された場合

② 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合

③ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入居者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行っ た場合

④ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑤ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

⑥ 利用者が入院または他の介護施設へ入所した場合

２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

第 6 条 （計画の作成・変更）

事業所の計画作成担当者は、（介護予防）指定認知症対応型共同生活介護サービス提供の開始にあたり、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、他の従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成します。

２（介護予防）認知症対応型共同生活計画には、援助の目標、当該目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。

３ 当施設の計画作成担当者は、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画作成後も、当該計画の実施状況及び利用者の様態の変化等を把握し、必要に応じて当該計画の変 更を行います。

４（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成もしくは変更した場合には、当該計画書を利用者または身元引受人に交付します。

第 7 条 （サービスの内容）

事業所のサービスの内容は、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画に基づいて

行う以下の日常生活上の世話、機能訓練とします。

① 日常生活の援助

② 健康チェック

③ 機能訓練

④ 食事支援

⑤ 入浴支援

⑥ 排泄支援

⑦ 相談・助言等

第 8 条 （サービスの具体的取扱方針）

当施設は、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画に基づき計画的に行うこととし、利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるようにします。

２ 当施設は、（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの提供に当たっては、

（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画に基づき、漫然かつ画一的にならないように、機能訓練及び必要な援助を行います。

３ 当施設は、提供する（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの質の評価を行うとともに、定期的に外部評価を受けてその結果を公表し、常にその改善を図るよう努力します。

４ 当施設は、利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合、この意見に配慮してサービスの提供を行うよう努めます。

５ 当施設は、懇切丁寧に（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供し、

利用者及び家族に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいよう説明します。

第 9 条 （他の事業者等との連携）

当施設は、利用者に対して（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供するにあたり、利用者の健康管理を適切に行うため、主治の医師との密接な連携に努めます。

２ 当施設は、利用者が（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの利用を終了し他の保健医療サービス及び福祉サービスを利用される場合、当該サービス事業者に対し、利用者に係る情報の提供を行い密接な連携に努めます。

第 10 条 （利用料金）

利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの対価として、別紙重要事項説明書に記載する料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書を、毎月 25 日までに発行し、利用料金支払者にお届け致

します。お支払い方法については口座振替でのお支払いとなります。尚、お支払日は、ご利用月の翌々月の 13 日（休日の場合は、翌営業日）にご指定の預金口座から自動的に利用料金を振替にてお支払い頂きます。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

第 11 条 （記録）

当施設は、利用者の（介護予防）認知症対応型行動生活介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

第 12 条 （身体の拘束等）

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがあるなど緊急やむを得ない場合は、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録することとします。

第 13 条 （秘密の保持及び個人情報の保護）

当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙１の通り定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後また職員が退職後も同様の取扱いとします。

第 14 条 （緊急時の対応）

当施設は、利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または協力医療機関と連絡を取り、救急治療あるいは救急入院など必要な措置を講じます。

２ 前項の場合、当施設は、利用者及び身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

第 15 条 （事故発生時の対応）

サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ １項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

第 16 条 （要望又は苦情等の申出）

利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスに対しての要望又は苦情等について、法人の苦情相談窓口に申し立てる事がxxxx。

２ 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることがxxxx。

第 17 条 （賠償責任）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

第 18 条 （利用契約に定めのない事項）

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

重要事項説明書

（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービス

（1）運営主体の概要

・運営主体 医療法人xxx会

・法人開設日 平成 14 年 8 月 28 日

・所在地 x000－0000 xxxxxxxxx 00 x 00 x

・代表者 理事長 xx xx

・電話番号 0000-00-0000

・ファックス番号 0000-00-0000

・法人の行う他の業務 診療所（xxxホームクリニック）

介護老人保健施設、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション、予防訪問リハビリテーション、訪問看護ステーション、予防訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所、サ

ービス付き高齢者向け住宅、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能

型居宅介護

（2）施設の概要

・施設の名称 グループホームアンジェロ三碓の里

・開設年月日 平成 25 年 5 月 1 日

・管理者 xx xx

・所在地 x000-0000 xxxxxxxxxxx 0 x

・電話番号 0742‐51‐1500

・ファックス番号 0742‐51‐1530

（3）居室等の概要

・居室 全室個室 トイレ洗面付

（1 ユニット 9 室、2 ユニット）

＜広さ＞ 9.20～10.26 ㎡（トイレ除く有効面積）

＜設備＞ ベッド、寝具、チェスト、テレビ

・共有スペース（居間・食堂）

＜広さ＞ 71.57 ㎡（有効面積）

＜設備＞ テーブル、椅子、ソファ、テレビ

（4）入居定員等

定員 18 名

ユニット数 2 ユニット

１ユニットの定員 9 名

（5）施設の職員体制

１ 職員配置

管理者 1 名

介護職員 12 名（うち計画作成担当者 2 名）

看護職員 1 名

２ 職員の勤務体制

ご利用者の生活状況に応じて変わる場合があります。早出勤務 午前 7 時から午後 3 時半まで

日中勤務 午前 9 時から午後 5 時半まで

遅出勤務 午後 1 時から午後 10 時まで夜 勤 午後 10 時から午前 7 時まで

（6）日中の時間帯

日中の時間帯は午前 6 時から午後 9 時までとします。

（7）認知症対応型共同生活介護の目的と運営方針

１ 利用者が、当施設に居住し認知症対応型共同生活介護計画に基づいて、家庭的な環境の下でその有する能力に応じ日常生活を営むことが出来る様に支援します。

２ 当施設では、サービス提供の際、利用者のプライバシーの確保に配慮して行います。

３ 当施設では、利用者の自立した生活を支援することを基本として、利用者の要介護・要支援状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、利用者の心身の状況等を把握しながら、適切に行います。

４ 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。

５ 当施設では、地域住民、地域包括支援センター、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域住民との交流の下で日常生活が営めるよう努めます。

６ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努めます。

７ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努めます。

８ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとします。

９ 当事業所は、提供する認知症対応型共同生活介護サービスの質の評価を行うとともに、定期的に外部評価を受けてその結果を公表し、常にその改善を図るよう努力します。

10 情報開示につきまして

当施設は、利用者の求めに従って、利用者自身に関する情報（ご利用者記録、サービス提供記録、その他）を開示しております。遠慮なくお尋ねください。ただし、ご本人ありいは身元引受人でない方（他のご家族様等）からのご請求につきましては、当施設所定の書面により、ご本人様のご了解を得てからの情報提供になります。あらかじめご了承ください。

（8）サービス内容

当施設でのサービスは、認知症のご利用者に、家庭的な環境と地域住民との交流の中でなるべく自立した日常生活を営んでいただけるよう作成した認知症対応型共同生活介護計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わる職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等

の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただきます。

① 認知症対応型共同生活介護計画の立案

② 食事の提供（食事は原則として共同生活室でおとりいただきます。）朝食 8 時 00 分～

昼食 12 時 00 分～

夕食 18 時 00 分～

③ 日常生活の介護

④ 受診の援助、服薬管理などの健康管理

⑤ 相談援助

⑥ 理美容

⑦ 行政手続代行

⑧ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

（9）協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

名 称 xxxホームクリニック

住 所 xxxxxx 0 xx 00 x 00 x

・協力歯科医療機関

名 称 xx歯科診療所

住 所 xxxxxx 0 xx 0－6

（10）緊急時の対応

ご利用中に、利用者の心身の状態に急変などがあった場合は、速やかに利用者の主治医、救急隊等への連絡を行い対応します。また、利用者または身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する緊急時連絡先へ連絡をします。

（11）事故発生時の対応

当施設では、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止のための指針を定め、介護・医療事故を防止するための体制を整備しています。また、サービス提供中に事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し、状況に応じて必要な措置を講じます。また、利用者又は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（12）当施設利用に当たっての留意事項

・ 外出・外泊の際は、事前に必ず申し出ていただきます。

・ 飲酒・喫煙については、職員に申し出てください。

・ 火気の取扱いは、職員に申し出てください。

・ 設備・備品の利用は、職員に申し出てください。

・ 金銭・貴重品の管理は、当施設では責任を負うことは出来ません。

・ 宗教活動は、他の利用者に迷惑が掛かるので、禁止します。

・ ペットの持ち込みは、ご遠慮いただきます。

・ 利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止します。

・ 他利用者への迷惑行為は禁止します。

（13）非常災害対策

・ 防災設備 スプリンクラー、消火器、屋内(外) 消火栓、防火区画、非常警報設備等

・ 防災訓練 年 2 回

（14）禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

（15）要望及び苦情等の相談

当法人が行う事業に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡ください。

窓 口 担 当 者	連 絡 先
医療法人xxx会相談窓口	連絡先 ０７４２－４４－３３００ FAX ０７４２－４４－２１００ （受付時間 9：00～17：30）担当：xx xx

介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。

窓 口	連 絡 先
奈良市福祉部介護福祉課	連絡先 ０７４２－３４－５４２２ FAX ０７４２－３４－２６２１ （受付時間 8：30～17：15）

窓 口	連 絡 先
奈良県国民健康保険団体連合会	連絡先 ０７４４－２１－６８１１ FAX ０７４４－２１－６８２１ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ ０１２０－２１－６８９９ （受付時間 9：00～12：00 13：00～17：30）

（16）利用料金

１ 保険給付の自己負担額

イ、（介護予防）認知症対応型共同生活介護

介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。

	1 割負担	2 割負担	3 割負担
・要支援 2	769 円	1,537 円	2,305 円
・要介護 1	773 円	1,545 円	2,317 円
・要介護 2	809 円	1,617 円	2,425 円
・要介護 3	833 円	1,666 円	2,499 円
・要介護 4	850 円	1,699 円	2,548 円
・要介護 5	867 円	1,734 円	2,601 円

ロ、（介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。

・要支援 2	797 円	1,594 円	2,391 円
・要介護 1	801 円	1,602 円	2,403 円
・要介護 2	838 円	1,676 円	2,514 円
・要介護 3	863 円	1,726 円	2,588 円
・要介護 4	881 円	1,761 円	2,641 円
・要介護 5	897 円	1,793 円	2,690 円
入居者の入退院支援の取組／日	253 円	506 円	758 円

入院後 3 ヵ月以内に退院が見込まれる入居者について、退院後の再入居の受け入

れ体制を整えている場合には、一定単位の基本報酬を算定する（1 月に 6 日を限度）

初期加算／日 31 円 62 円 93 円

イ、について入居した日から起算して 30 日以内の期間

医療機関に期間に 1 ヵ月以上入院した後、退院して再入居する場合も初期加算を算定する

	1 割負担	2 割負担	3 割負担
夜間支援体制加算(Ⅰ)／日	52 円	103 円	154 円
宿直勤務に当たる者の合計数が 2 以上の場合
夜間支援体制加算(Ⅱ)／日	26 円	52 円	77 円
宿直勤務に当たる者の合計数が認知症対応型共同生活

介護事業所を構成する共同生活の数に 1 を加えた数の場合

医療連携体制加算（Ⅰ）／日 40 円 80 円 120 円看護師を 1 名以上確保し、24 時間連絡できる体制を確保、

重度化の対応方針を定め説明、同意を得た場合

医療連携体制加算（Ⅱ）／日 51 円 101 円 151 円看護職員を常勤換算で 1 名以上配置し、24 時間連絡でき

る体制を確保、重度化の対応方針を定め説明、同意を得た場合

※准看護師のみである場合は病院、若しくは訪問看護ステーションの看護師と連携体制を確保すること。

医療連携体制加算（Ⅲ）／日 61 円 121 円 182 円看護師を常勤換算で 1 名以上配置し、24 時間連絡でき

る体制を確保、重度化の対応方針を定め説明、同意を得た場合

加算(Ⅱ)(Ⅲ)共通 ※医療連携体制加算は別区分同士の併算定はできない算定日が属する月の前 12 月間において、次のいずれかに該当する状態の入居者が一人以上であること。

（1）喀痰吸引を実施している状態

（2）経鼻胃管や胃ろう等の経腸が行われている状態

認知症専門ケア加算（Ⅰ）／日 3 円 6 円 9 円入居者総数の半数以上が自立度ランクⅢ以上、かつ

認知症介護にかかる専門研修を修了した者が対象者

20 人につき 1 人以上配置し多職種が共同で介護を実施

認知症専門ケア加算（Ⅱ）／日 5 円 9 円 13 円上記に加え、認知症介護の教育指導に係る専門的な研修

を修了した者が、事業所全体の認知症介護の指導等を実施

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）／日 23 円 45 円 68 円介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が

70％以上の場合 又は、勤続 10 年以上の介護福祉士の割合が 25％以上の場合

1 割負担	2 割負担	3 割負担
19 円	37 円	56 円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）／日

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が

60％以上の場合

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）／日 7 円 13 円 19 円介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が

50％以上の場合 又は、常勤で占める割合が 75％以上の場合 もしくは、サービスを直接提供する職員の総数のうち勤続 7 年以上の割合が 30％以上の場合

若年性認知加算／日 124 円 247 円 370 円若年性認知症入所者に対して認知症対応型共同生活

介護サービスを行った場合

認知症行動・心理症状緊急対応加算／日(7 日を限度) 206 円 411 円 617 円イ、について在宅での生活が困難で緊急入所が必要と

医師が認めたもの

看取り介護加算／日（イ、について）

死亡日以前 31 日以上 45 日以下	74 円	148 円	222 円
死亡日以前 4 日から 30 日以下	148 円	295 円	443 円
死亡日の前日及び前々日	698 円	1,397 円	2,095 円
死亡日	1,314 円	2,629 円	3,944 円
栄養管理体制加算／月	31 円	62 円	93 円
管理栄養士が、栄養ケアに係る介護職員への技術的
助言や指導を月 1 回以上行うこと
口腔衛生管理体制加算／月		31 円	62 円	93 円
歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が
介護職員に口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月
1 回以上行っている場合
口腔・栄養スクリーニング加算／回		21 円	41 円	62 円
イ、について、利用開始時及び 6 ヵ月ごとに栄
養状態について確認を行い、当該利用者の栄養
状態に係る情報（医師・管理栄養士等への相談
助言を含む）を介護支援専門員に文書で共有し
た場合（6 月に 1 回まで）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）／月		103 円	206 円	309 円
計画作成担当者が、基準に当該する医療提供施設
の理学・作業療法士、言語聴覚士、医師の助言に

基づき生活機能の向上を目的とした認知症対応型共同生活介護計画を作成し、当該計画に基づくサービスを行った場合

1 割負担 2 割負担 3 割負担

生活機能向上連携加算（Ⅱ）／月 206 円 411 円 617 円基準に当該する医療提供施設の医師等が利用者の

居宅を訪問する際に、計画作成担当者が同行する等により、評価を共同で行い、生活機能の向上を目的とした認知症対応型共同生活介護計画を作成し、医師等と連携し当該計画に基づくサービスを行う場合

退居時相談援助加算／回 411 円 822 円 1,233 円

1 ヶ月を超えて入居していた利用者が退去し、その自宅においてサービスを利用する場合で、かつ所定の情報提供を行った場合

科学的介護推進体制加算／月 41 円 82 円 123 円

・利用者ごとの、ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他心身の状況等の基本的な情 報を、厚生労働省に提出

・必要に応じてサービス計画を見直す等、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用

介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 介護保険のご利用金額ｘ11.10％

介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 介護保険のご利用金額ｘ8.10％

介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 介護保険のご利用金額ｘ4.50％

特定処遇改善加算（Ⅰ） 介護保険のご利用金額ｘ3.10％

特定処遇改善加算（Ⅱ） 介護保険のご利用金額ｘ2.30％

２ 利用料

食材費（1 日あたり） 2,000 円

内訳（朝食 350 円、昼食 810 円、おやつ 100 円、夕食 740 円）

家賃（１ヶ月あたり） 86,000 円

水光熱費（１ヶ月あたり） 20,000 円

＊家賃・水光熱費（１日あたり）

月途中の入退去及び短期利用の方 3,600 円

おむつ代（必要な方）	おむつ一式（1 枚）	215 円
	パンツ式（1 枚）	215 円
	パッド（1 枚）	65 円
理美容代	カット	2,600 円
	洗髪	650 円
	顔剃り	1,250 円
	カット＆顔剃り	3,600 円
	丸刈り	2,050 円
	リタッチカラー	4,150 円
	（xx白髪が 3 ㎝以内）
	フルカラー	4,650 円

(xx白髪が 3 センチ以上)

パーマ 7,200 円

理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。上記メニューの組み合わせによりセット割引が ございます。

行事費 その都度実費をいただきます。

小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。

私物の洗濯代/１週間・2 ﾈｯﾄ 1,580 円私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。

※その他個人的な日用品や嗜好品については実費徴収とさせていただきます。

３ 支払い方法

ご利用料金は、ご利用月末日締めを致しております。代金のお支払いについては、口座振替でのお支払いをお願い致しております。請求書は、利用者及び身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者が指定する方に対し毎月 25 日までに請求書を発

行します。お支払いについては、利用月の翌々月の 13 日（休日の場合は翌営業日）にご指定の預金口座から自動的に利用料金を振替えてお支払い頂きます。

（17）当施設を退去頂く場合

１ 利用者からの退去の申し出があった場合

契約の適用期間であっても、利用者及び身元引受人から退去の申し出をする事がxxxx。退去を希望する 14 日前までに申し出て下さい。月途中退去時の利用料金の精算については、保険給付の自己負担分はご利用日数分を、家賃、水光熱費は当月の利用日数に応じて日割り計算をさせて頂きます。

２ 当施設からの申し出により退去して頂く場合

当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、退去して頂く場合があります。その場合の利用料金の精算についても前項と同様にします。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援１と認定された場合

② 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合

③ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入居者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

④ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑤ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

⑥ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（18）この重要事項に定めのない事項

この重要事項に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意を持って協議して定めることとします。

（別紙１）

個人情報の利用目的

（平成 25 年 5 月 1 日現在）

グループホームアンジェロ三碓の里では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔当施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退去等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携、照会への回答

－利用者の診療等に当たり、医師等の意見・助言を求める場合

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供