Contract

「指定通所介護」「指定介護予防通所介護」「介護予防通所介護相当サービス」利用契約書（案）

長 x x x（以下「甲」という。）は、○○○法人△△△△△会（以下「乙」という。）から提供される

１ 通所介護

２ 介護予防通所介護

３ 介護予防通所介護相当サービス

のサービスを受け、それに対する利用料金を支払うごとについて、以下のとおり契約を締結します。

第xx 総則

第１条（契約の目的）

１ 指定通所介護

乙は、甲の心身の特性を踏まえて、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように援助を行う

２ 指定介護予防通所介護

乙は、甲の心身機能の改善、環境調整等を通じて甲の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行い、甲の意欲を高めるような適切な働きかけを行うとともに、甲の自立の可能性を最大限引き出す支援を行う

３ 介護予防通所介護相当サービス

乙は、甲の状態等を踏まえながら、多様なサービスの利用を促進し、介護予防 通所介護と同様のサービス、生活機能の向上のための機能訓練を行うことにより、甲の心身の機能の維持回復を図り、もって甲の生活機能の維持または向上のため の支援を行う。

４ 前三項を目的として、第４条及び第５条に定めるサービスを提供します。

第２条（契約期間）

１ 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定等の有効期間満了日までとします。

２ 契約期間満了の２日前までに甲から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。但し、提供されるサービスに変更がある場合には、新たな契約を締結するものとします。

第３条（通所介護計画等の決定・変更）

１ 乙は、甲に係る居宅サービス計画、介護予防サービス計画または介護予防ケアプラン（以下「サービス計画等」という。）が作成されている場合には、それに沿って甲の通所介護計画、介護予防通所介護計画または介護予防・日常生活支援総合事業に係る通所型サービスの計画（以下「事業者計画」という。）を作成するものとします。

２ 乙は、甲に係るサービス計画等が作成されていない場合は、甲に対して、居宅介護支援事業者または介護予防支援事業者を紹介するなど、サービス計画等の作成のために必要な支援を行うものとします。

３ 乙は、甲及びその家族等に事業者計画についての説明を行い、同意を得た上で決定するものとし、書面を交付して内容を確認するものとします。

４ 乙は、甲に係るサービス計画等が変更された場合、もしくは事業者計画に変更の

必要がある場合には、甲及びその家族等と協議して事業者計画を変更するものとします。

第４条（提供するサービス）

乙は、甲に対し、通所サービス事業所において、日常生活上の支援及び機能訓練等を提供するものとします。

第５条（介護給付対象外のサービス）

１ 乙は甲との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える通所介護サービスを提供するものとします。

２ 乙は、食事のサービスを介護給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 乙は、入浴のサービスを介護予防給付対象外のサービスとして提供するものとします。

４ 前三項のサービスについて、その利用料金は甲が負担するものとします。

５ 乙は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて甲の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします、

第二章 サービスの利用と料金の支払い第６条（サービス利用料金の支払い）

１ 甲は、第４条、第５条に定めるサービスについては、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を乙に支払うものとします。

２ 前項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、甲は翌月末日までに重要事項説明書に定める方法により支払うものとします。（口座振替・集金・振込み）

第７条（利用日の中止・変更・追加）

１ 利用予定日の前に、甲の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに乙に申してください。

２ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、乙は通所サービス事業所の稼働状況により甲の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を甲に提示して協議します。

第８条（利用料金の変更）

１ 第６条第１項に定めるサービス利用料金について、介護報酬上の額に変更があった場合、乙は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

２ 第６条第１項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、乙は、甲に対して、変更を行う日の２ヶ月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 乙の義務

第９条（乙及びサービス従業者の義務）

１ 乙及びサービス従業者は、サービスの提供にあたって、甲の生命、身体、財産の安全確保に配慮するものとします。

２ 乙は甲の体調・健康状態からみて必要な場合には、近隣の医師又は看護職員もしくは主治医と連携し、契約者からの聴取･確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 乙は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先、及び主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努め、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、必要な措置を講じるものとします。

４ 乙は、甲に対するサービスの実施について記録を作成し、それを２年間保管し、甲及び家族等の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

第１０条（守秘義務等）

１ 乙及びサービス従業者は、サービスを提供する上で知り得た甲又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏えいしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 乙及びサービス従業者は、甲に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に甲に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 前２項にかかわらず、甲に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、事前に同意の文書を得た上で、甲及び家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第四章 甲の義務

第１１条（甲の施設利用上の注意義務等）

１ 甲は、乙の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 甲は、乙の施設、設備について、故意又は重大か過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に回復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

第五章 損害賠償（乙の義務違反）第１２条（損害賠償責任）

１ 乙は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合と同様とします。但し、甲に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

２ 乙は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１３条（乙の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

乙は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、甲に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章 契約の終了

第１４条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

１ 甲は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い乙が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 甲が死亡した場合

二 要介護認定により甲の心身の状況が自立と判定された場合

三 乙が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりサービス事業所を閉鎖した場合

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

五 乙が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第１５条から第１７条に基づき本契約が解約又は解除された場合

２ 乙は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第１５条（甲からの中途解約）

１ 甲は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、甲は契約終了を希望する日の７日前までに乙に通知するものとします。

２ 甲は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。一 第８条第３項により本契約を解約する場合

二 甲が入院した場合

三 甲が他のサービス事業所に変更した場合

第１６条（甲からの契約解除）

甲は、乙もしくはサービス従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 乙もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

二 乙もしくはサービス従業者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合

三 乙もしくはサービス従業者が故意又は過失により甲の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が甲の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合

第１７条（乙からの契約解除）

乙は、甲が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。 一 甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこ

れを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 甲による、第６条第１項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 甲が、故意又は重大々過失により乙又はサービス従業者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第１８条（精算）

第１４条により本契約が終了した場合において、甲に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１１条第２項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を乙に対して負担しているときは、契約終了日から２ヶ月以内に甲は精算するものとします。

第七章 その他

第１９条（緊急時の対応）

乙もしくはサービス従業者等は、サービスを実施中に、甲の病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医、救急隊に連絡する等の措置を講ずるとともに、緊急連絡先、管理者等に連絡しなければならない。

第２０条(苦情処理)

乙は、提供したサービスに関する甲またはその家族等からの苦情に対して、重要事項説明書に定める苦情受付け窓口等により適切に対応するものとします。

第２１条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、乙は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、甲と誠意をもって協議するものとします。

第２２条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

平成 年 月 日

事 業の種類指定通所介護事業所 指定介護予防通所介護事業所 介護予防通所介護相当サービス事業所

事 業 者 住 所 xxxxxxxxxxxxx000事 業 者 名 ○○○法人 △△△△△会

代表者氏名 x x x x ㊞

契	約	者	住	所	xxxxxxxxxxxxx000－0
			氏	名	長 x x x ㊞

私は、本人の契約意志を確認し、本人に代わり上記署名を行いました。

署 名代行者 住 所 xxxxxxxxxxxxx000－0氏 名 x x x 郎 ㊞ 契約者との関係 子