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地方独立行政法人 岡山県精神科医療センター鹿xx 訪問看護ステーション利用契約書

〔 様 〕（以下「利用者」といいます) とxxx 訪問看護ステーション(以下「事業所」といいます)は、事業所が利用者に対して行う訪問看護サービスについて、次の内容にて契約を締結します。

第１条(サービスの目的及び内容)

１．事業所は、介護保険法及び医療保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者 に対して可能な限り居宅においてその有する能力を十分に発揮し、状態に応じた有意 義な生活が送れるように、かかりつけの医師の指示により訪問看護給付を提供します。これにより、利用者は事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

２．それぞれのサービス内容の詳細は、訪問看護サービス重要事項説明書（以下「説明書」といいます）に記載の通りです。

３．提供するサービスの内容を変更する場合には、両者合意のうえ、別紙 「説明書」を追加作成して添付します。

第２条(契約期間、サービス利用開始後のお願い)

１．この契約期間は、契約締結の日から、利用者の終了意思が表示されるまでの期間とします。ただし、第７条に定める契約の終了事由が発生した場合は､ その定める日までとします。

２．当事業所は、利用者が安心して地域で生活できることを目標に専門の看護師が自宅を訪問し相談・援助を行っています。利用者の目標が達成され地域生活が定着した際は、主治医、利用者と協議を行い支援の見直しをさせていただくことがあります。また、主治医の判断のもの利用頻度や終結、他の訪問看護ステーションへの移行をご提案させていただくことがございますのでご了承ください。

第３条 (訪問看護計画)

１．看護師その他の従事者（作業療法士等）（以下、「従業者」といいます) は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「訪問看護計画」を作成します。従業者はこの「訪問看護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。

２．事業所は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合は、速やかに「訪問看護計画」の変更等の対応を行います。

第４条(訪問看護の内容)

１．利用者が提供を受ける訪問看護の内容は説明書に定めた通りです。事業所は、説明

書に定めた内容について、利用者及びその家族等に説明します。

２．事業所は、従業者を利用者の居宅に派遣し、主治医との密接な連携及び訪問看護計画に基づき、利用者の全体的な日常生活動作の維持、回復及び生活機能の維持向上を図るとともに社会の一員として主体的な生活を送れるよう訪問看護を提供します。

３．事業所が提供するサービスの内容又は医療保険及び介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の説明書を作成し、それをもって訪問看護の内容とします。

第５条(サービス提供の記録等)

１．事業所は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録シート」等の書面に必要事項を記入し、サービス終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

２．事業者は、「訪問看護記録シート」等の記録を作成した後 5 年間はこれを適正に保存します。又、法的に必要な時は利用者の求めに応じてその写しを交付します。

第６条(料金)

１．訪問看護等を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該訪間看護等が法定代理受領サービスであるときは、その１割～３割の額とします。

２．事業所は、基本利用料として医療保険各法等に規定する厚生労働大臣が定める額の支払いを利用者から受けるものとします。

３．事業所は、基本利用料のほか以下の場合はその他の利用料として、利用者から受けるものとします。

(１) 通常の事業の実施地域を越えて行う訪問看護等に要した交通費は、その実費を徴収します。なお、自動車を使用した場合の交通費は、１キロメートル当たり３０円を徴収します。

（２） サービス提供時間が９０分を超えた場合は３０分毎に１,６５０円（税込み）の超過料金を徴収します。

（３）サービスを利用前日の１７時以降にキャンセルされた場合は、１,０００円（税込み）のキャンセル料を徴収します。

４．事業所は、当月の利用料金等の明細を添えて、利用月以降に希望に応じて請求書を発行します。

５．利用者は、当月の料金の合計額を利用月以降に支払います。

６．事業所は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対し、領収書を発行します。

第７条(契約の終了)

１．利用者は事業所に対して、１週間の予告期間をおいて意思表示をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者は病状の変化、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約解除することができます。

２．事業所はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

３．次の事由に該当した場合は、利用者は意思表示することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

（１）事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合

（２）事業所が守秘義務に反した場合

（３）事業所が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合

４．次の事由に該当した場合は、事業所は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

（１）利用者のサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、１４日以内に支払われない場合

（２）利用者またはその家族等が事業所や従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合

５．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了いたします。

（１）利用者が介護保険施設に入所した場合

（２）利用者が医療施設に入院し、６ヶ月以上継続した場合

（３）利用者が死亡した場合

第８条(秘密保持)

事業所及び従事者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族等に関す る秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密主義は契約終了後も同様です。また、当該事務所の従業者であった者においても同様です。

第９条(賠償責任)

事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第１０条 (緊急時の対応)

事業所は、現に訪問看護を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行なうと共に、速やかに主治医に連絡を行ない、指示を求める等の必要な措置を講じます。

第１１条 (身分証の携行)

従業者は、常に身分証を携帯し、初回訪問及び利用者または利用者の家族等から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第１２条(連携)

事業所は、訪問看護の提供にあたり、介護支援専門員・相談支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者がある場合には密接な連携に努めます。

第１３条 (苦情対応)

事業所は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情に対し迅速に対応します。

第１４条 (本契約に定めない事項)

この契約に定めない事項については、医療保険法及び介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１５条 (裁判管轄)

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業所は、利用者の住所地管轄する裁判所を第１審管轄裁判所とすることを予め合意します。

私は、この訪問看護ステーション利用契約書について説明いたしました。

【事業者】

事業者名称 地方独立行政法人 岡山県精神科医療センター事業所名称 鹿xx 訪問看護ステーション

説明者氏名

私は、訪問看護ステーション利用契約書について事業者の説明を受けましたので、この契約締結の証として、この証書２通を作成し、両者署名の上、各自１通を保有します。

契約締結日 （西暦） 年 月 日

【利用者】 住所 〒

氏名

電話番号 FAX

【家族等の同意】本人との関係

署名代行の理由住所 〒

氏名

電話番号 FAX

【事業所】

住所 x 000－0000 xxxxxxxxx0－00

名称 地方独立行政法人 岡山県精神科医療センター

xxx 訪問看護ステーション代表者氏名 xx xx

事業所管理者 xx xx

電話番号 000-000-0000 FAX 086－234－2639