Contract

入 所 契 約 書

社会福祉法人 幹の会

特別養護老人ホーム ライフゆうかり

社会福祉法人 幹の会

特別養護老人ホーム ライフゆうかり

入 所 契 約 書

                  （以下｢契約者｣という。）と社会福祉法人 幹の会（以下｢事業者｣という。）は、契約者が特別養護老人ホーム ライフゆうかり（以下 ｢ホーム｣という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下｢本契約｣という。）を締結します。

第xx 総則

第１条（契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り、自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める施設サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する施設サ－ビスの内容（ケアプランを含む、以下｢施設サービス計画｣という。）は、別紙の『施設サービス計画書』に定めるとおりとします。

但し、事業者は、施設サービス計画が作成されるまでの間、契約者の能力に応じて、適切な介護サービスを提供します。

３ 契約者は、第１５条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（施設サービス計画の決定・変更）

１ 事業者は、介護の提供に係る計画等の作成に関し、介護支援専門員に、第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員もしくは生活相談員等が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３ 事業者は、６ヶ月に１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員もしくは生活相談員等に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第４条 (介護保険給付対象外のサービス)

１ 事業者は、契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 契約者が使用する居室の提供

二 契約者の食事の提供

三 契約者が選定する特別な食事の提供四 契約者に提供する理美容サービス

五 別に定めるところ（重要事項説明書の記載）に従って行う契約者からの貴重品の管理六 事業者が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事

七 重要事項説明書に定める所定の料金（電気代他）を徴収させていただきます。

２ 前項の他、事業者は、契約者の日常生活において通常必要となるもの（協力病院並びに近距離の移送料等は除く）に係るサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４ 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第５条（運営規程の遵守）

１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。

２ 事業者は、運営規程を遵守するものとします。第二章 料金

第６条（サービス利用料金の支払い）

１ 契約者は、要介護認定に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担額：通常はサービス利用料金の１割相当）を事業者に支払うものとします。

２ 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、契約者は居住費と食費及び契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

４ 前３項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月２５日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第７条（利用料金の変更）

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は契約者に対して、変更を行う１ヶ月前までに説明した上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 事業者の義務など

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全に配慮するものとします。

２ 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

６ 事業者は、契約者の請求に応じて施設サービスの提供についての記録を閲覧させ、複写物を交付するものとします。但し、この複写費用については、重要事項説明書記載コピー代を徴収します。

第９条（守秘義務等）

１ 事業者、サービス従事者または従業員は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約終了後も継続します。

２ 事業者は、契約者に医療上必要がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供

できるものとします。

３ 事業者は、第19条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、契約者の同意を得るものとします。

第四章 契約者の義務

第１０条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１ 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第１１条（契約者の禁止行為）

契約者は、ホーム内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。一 決められた場所以外での喫煙

二 サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うこと

三 入所規則その他において事業者が定めた以外の物の持ち込み

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）第１２条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。但し、契約者側に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１３条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、契約締結の際に、その心身の状況及び病歴等の重

要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を知ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 契約者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第１４条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサ ービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサ－ビス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、1か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用します。

第六章 契約の終了

第１５条（契約の終了事由）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判断された場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合五 ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 六 第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第１６条（契約者からの中途解約等）

１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、第７条第３項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

４ 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。

第１７条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

二 事業者もしくはサービス従事者が第 9条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的な恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第１８条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

四 契約者の行動が他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、又は、契約者の重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合

五 契約者が３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合六 契約者が介護老人保健施設に入所した場合

第１９条（契約の終了に伴う援助）

本契約が終了し、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

一 病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介

三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

第２０条（契約者の入院に係る取り扱い）

１ 契約者が病院又は診療所に入院した場合、３ヶ月以内に退院が見込まれかつ退院された場合には、退院後も再びホームに入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日より早く退院した場合等、退院時にホームの受入の準備が整っていないときには、入院先の医療機関との時期を調整する場合があります。

２ 入院期間中、居室を確保する場合は、入院期間中も引き続き当該居室の居住費を事業者に支払うも

のとします。但し、特定入所者介護サービス費の給付対象で負担限度額の減免を受けている場合には、入院期間中の居住費の金額は、標準基準額を支払うものとします。

３ 契約者が３ヶ月を超えて入院が見込まれる場合に、事業者が契約を解除した場合であっても、３ヶ月以内に退院されたときには、事業者は再びホームに入所できるよう努めます。

４ 契約者が病院又は診療所に入院したときは、入院した翌日から当該月６日間（当該入院が月をまたがる場合には最大で１２日間）を限度に、別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担額）を事業者に支払うものとします。

第21条（居室の明渡し—―精算—―）

１ 契約者は、第１５条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１０条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明渡すものとします。

２ 契約者は、契約終了日までに居室を明渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には本来の契 約終了日の翌日から現実に居室が明渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。

３ 契約は、第１９条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまでは居室を明渡す義務及び前項の料金支払義務を負いません。但し、事業者が援助を完了した時には、契約者は直ちに居室を明渡し、かつ、前項の所定の利用料金を直ちに支払う義務を負うことになります。なお、この場合には、実際の退所までの間に介護保険給付のあったときには、この給付金額を控除した残額を契約者に負担していただきます。

４ 第１項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第６条第５項を準用します。

第 22条（身元引受人）

１ 身元引受人は、本契約に基づく契約者の事業者に対する利用料などの経済的な債務につき、契約者と連帯してその履行の責任を負います。

２ 身元引受人は、前項の責任のほか、次に定める責任を負います。

一 契約者が疾病等により医療機関に入院する場合に、入院申込、費用負担などその入院手続を円滑に遂行すること

二 本契約が終了した場合に事業者と協力して契約者の状態に応じた受入先を確保すること

三 契約者が死亡した場合、その他契約が終了した場合に速やかに、遺体及び残置品（居室内に残置する日用品や身の回り品等であり、高価品は除く）の引取りなど必要な処理を行うこと

３ 事業者は、契約者が入院を必要とする場合並びに本契約が終了した場合、身元引受人にその旨連絡するものとします。

４ 契約者は、社会通念上、身元引受人を立てることが出来ないと認められる相当な理由がある場合に

は、これを立てないことができます。

５ 事業者は、契約者に身元引受人などがいない場合において、本契約終了後に残置品その他の処理を行う必要がある場合には、自己の費用で契約者の残置品を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭から差し引くことができるものとします。

６ 契約者は、身元引受人が本契約存続中に死亡もしくは破産した場合には、新たに身元引受人を立てるように努めます。

７ 事業者は、身元引受人から希望がある場合には、利用料金の変更、施設サービス計画変更等があったときには、これを通知することにいたします。

第２３条（一時外出・外泊）

１ 外出、外泊をされる場合は、３日前まで（但し、緊急やむを得ない事情を除く）に届け出て下さい。また緊急連絡先などを知らせておいてください。

２ 前項に定める外泊期間中において、契約者は居住費及び重要事項説明書に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担）を事業者に支払うものとします。

第七章 その他

第２４条（代理人の指定）

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族である下記の者を代理人と定め、本契約書における契約者の権利義務にかかわる事務処理などについて、これを委任することにあらかじめ同意します。

記

住所 連絡先（ ） －

氏名 続柄

第２５条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者及び身元引受人からの苦情に対して、苦情を受け付ける受付担当者および苦情解決責任者等を選任して適切に対応するものとします。

第 26条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者もしくは身元引受人と誠意をもって協議するものとします。

電話番号

携帯番号

名

氏

身元引受人

住 所

名

氏

契約者は、署名が出来ないため、契約者本人の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行いたします。

署名代行者

住 所

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者、身元引受人が署名又は記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

（説明し契約した日：     年   月   日 ）

平成	年	月	日
事	業 者	特別養護老人ホーム	ライフゆうかり
		施設長	xx xx 印
契	約 者住	所
	氏	名	印

社会福祉法人幹の会 特別養護老人ホーム ライフゆうかり

「ユニット型介護老人福祉施設」重要事項説明書

＜平成２７年６月１日現在＞

当施設は介護保険の指定を受けています。

（群馬県指定 第１０７０９０１１９２号）

当施設は利用者様に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※ 当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護３～５」と認定された方が対象となります。

１．施設経営法人

（１）法人名 社会福祉法人 幹の会

（２）法人所在地 群馬県xx市xx９７５－１

（３）電話番号 ０２７４—―２２—―８３４１

（４）代表者氏名 理事長 xx xx

（５）設立年月 平成 ３年 １２月 6日

２．ご利用施設

（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設

平成２７年４月８日指定 群馬県 第１０７０９０１１９２号

（２）施設の目的 小規模生活単位｛施設の全部において個室及び当該居室に近接して設けられる共同生活室(入居されている皆様が交流し、共同で生活を営む場所)により一体的に構成される場所｝ごとに、利用者様に日常生活を営んでいただき、それに対し必要な支援をさせていただくことを目的とします。

（３）施設の名称 特別養護老人ホーム ライフxxxx

（４）施設の所在地 群馬県xx市xx９７５－１

（５）電話番号 ０２７４－２２－８３４１ ファックス ０２７４－５０－９４００

（６）施設長（管理者）氏名 xx xx

（７）当施設の運営方針

１．利用者様と馴染みの関係で、個々の生活ニーズに応じたケアを創り提供します。

２．全ての職員は、その専門性を活かし、かつ共働して安心できる生活を明るく支援します。

３．常に新しい情報を取り入れ、地域のニーズに応え、施設の特色を活かした生活とサービスを提供します。

４．そして利用者様の生きる力を強めます。

（８）開設年月日 平成２７年４月８日

（９）入所定員 ７０人

３．居室の概要

（１）居室等の概要

ユニットの設備	室数	備考
居室（１人部屋）	５室	トイレ・ナースコール・エアコン
居室（１人部屋）	５室	ナースコール・エアコン
ダイニング	１室	キッチン完備
共同トイレ	１室
ユニット外の設備	室数	備考
浴室	４室	特殊浴槽・個別浴槽
医務室	１室
機能訓練室 （多目的スペース）	１室
相談室	１室

完全個室にて、在宅に近い居住環境で、利用者様一人ひとりの個性・生活のリズムに沿い、また、他人との人間関係を築きながら日常生活を送っていただけるよう、設備を整えました。

※上記は、厚生労働省が定める基準により、ユニット型介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、利用者様に特別にご負担いただく費用はありません。

☆居室の変更：利用者様から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者様の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､利用者様やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

☆居室に関する特記事項

・居室（個室）には、エアコン等を完備しております。

・ダイニングその他共有スペースはご自由にご利用いただけます。

・各階に浴槽（共有）を完備しております。（特殊浴槽完備）

（２）利用に当たって別途利用料金をご負担いただく施設・設備

居住費 ５ － （３） － ②

※上記は、介護保険の給付対象とならないため、ご利用の際は、利用者様に別途利用料金をご負担いただきます。

４．職員の配置状況

当施設では、利用者様に対してユニット型介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

＜主な職員の配置状況＞ ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。（７０床）

職種		常勤換算	指定基準
１．	施設長	１名	１名以上
２．	介護職員	28.4名	２４名以上
３．	生活相談員	1.5名	１名以上
４．	看護職員	5.4名	３名以上

５．	機能訓練指導員	１名	１名以上
６．	介護支援専門員	1.5名	１名以上
７．	医師 （嘱託）	４名	必要数
８．	管理栄養士	１名	１名以上

５．当施設が提供するサービスと利用料金

当施設では、利用者様に対して以下のサービスを提供します。

（１）サービスの概要

①食事

・当施設では、管理栄養士の立てる献立により、栄養並びにご利用者様の身体の状況を考慮した食事を提供します。また、ご利用者様の体調及び嗜好により食事内容を一部選択して頂くことがxxxx。

・利用者様の自立支援のため離床してダイニングにて食事をとっていただくことを原則としています。ご希望があれば自室での食事も可能です。

（食事時間）※あくまでも目安の時間でございます。利用者様個別のペースに合わせご希望の時間に提供させていただきます。ただし、食物ですので大幅な時間延滞が生じた場合は、廃棄させていただく場合がございます。

各ユニットにてご用意させていただきます。

食費 ５ － （３） － ①

朝食・ 8：0０～ 昼食・１２：００～ 夕食・１８：００～食事の提供に当たっては別途利用料金をご負担いただきます

※上記は、介護保険の給付対象となりません。

②入浴

・入浴は利用者様のご希望に応じ、その都度対応させていただきます。

・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。

・ご希望により各階に設置いたしております個浴用浴槽をご利用いただけます。

・入浴前に体温測定を行いますが、状態によっては入浴を中止し、清拭にて代替させていただくことがございます。

③排泄

・排泄の自立を促すため、利用者様の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④機能訓練

・機能訓練指導員により、利用者様の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。

⑤健康管理

・医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑥その他自立への支援

・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。

・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

当施設が提供する上記サービスについて、利用料金が介護保険から給付されるサービスと利用料金の全額をご契約者に負担いただくサービスがございます。

（２）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）

＊入浴、排泄、機能訓練、健康管理、その他自立への支援については、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。

<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第６条参照）

下記の料金表によって、利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。

	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
１．サービス利用料金	6,250円	6,910円	7,620円	8,280円	8,940円
２．うち、介護保険から給付され る金額	5,625円	6,219円	6,858円	7,452円	8,046円
３．サービス利用に係る自己負担 額 （１－２）	625円	691円	762 円	828円	894円
４．自己負担額合計	625円	691円	762円	828円	894円

（サービスの利用料金は、利用者様の要介護度に応じて異なります。）ユニット型介護福祉施設サービス費

〈加算〉

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額
		基本利用料	利用者負担金
初期加算	入所した日から30日以内期間の場合	３００円	３０円
外泊時費用	入所者が病院又は診療所への入院をした場合及 び入所者に対して居宅における外泊を認めた場合。（1ヶ月に6日まで）	２,４６０円	２４６円
看護体制加算Ⅰ	常勤の看護師を1名以上配置している ①看護職員を常勤換算法で入所者が25又はその	４０円	４円
	端数を増すごとに1名以上配置している
		②最低基準を1名以上多く看護職員を配置する
	③医療機関との24時間の連絡体制がある
看護体制加算Ⅱ	（１日につき）	８０円	８円
	※それぞれの要件を満たした場合、加算Ⅰと加算Ⅱをそれぞれ算定できる。
個別機能訓練加算	専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学 療法士等を配置した場合（１日につき）	１２０円	１２円

日常生活継続支援加算Ⅱ	入所者のうち、要介護 4～5 の割合が 70%以上又は認知症日常生活自立度がⅢ以上の割合が 60% 以上であり、介護福祉士を入所者 6 又はその端数 を増すごとに 1 以上配置している	４６０円	46円
夜勤職員配置加算Ⅱ	最低基準を１以上上回る数の夜勤職員が配置されている場合（１日につき）	１８０円	１８円
若年性認知症 入所者受入加算	若年性認知症利用者へサービス提供した場合 （１日につき）	１,２００円	１２０円
医師配置加算	常勤の医師を1名以上配置している（１日につき）	２５０円	２５円
精神科医療養指導加算	精神科医による療養指導が月２回行われている場 合（１日につき）	５０円	５円
障害者生活支援体制加算	視覚障害者等の入所者数が１５以上であり障害者生活支援員を常勤で配置している場合 （１日につき）	２６０円	２６円
退所前訪問相談援助加算	介護支援専門員等が退所後生活する居宅等を訪問 し、入所者及びその家族に対して退所後の居宅サービス等について相談援助を行った場合	４,６００円	４６０円
退所後訪問相談 援助加算	入所者の退所後３０日以内に居宅を訪問し、入所 者及びその家族に対して相談援助を行った場合	４,６００円	４６０円
退所時相談援助加算	入所者及びその家族に対して退所後の相談援助を行い、かつ市町村及び老人介護支援センターに対 して必要な情報を提供した場合	４,０００円	４００円
退所前連携加算	居宅介護支援事業者と退所前から連携し、情報提 供とサービス調整を行った場合	５,０００円	５００円
栄養マネジメント 加算	管理栄養士が継続的に入所者ごとの栄養管理をし た場合（1日につき）	１４０円	１４円
経口移行加算	経管により食事を摂取する利用者が、経口摂取を 移行するために、医師の指示に基づく栄養管理を行う場合（180日以内） （1日につき）	２８０円	２８円
経口維持加算 （Ⅰ）	著しい誤嚥が認められる方の経口摂取を維持する取組みを実施する場合（180日以内） （1月につき）	４,０００円	４００円
経口維持加算 （Ⅱ）	誤嚥が認められる方の経口摂取を維持する取組みを実施する場合（180日以内）（1月につき）	１,０００円	１００円
口腔衛生管理体制加算	歯科医師または指示を受けた歯科衛生士の指導等 により入所者の口腔ケアを行う場合（1月につき）	３００円	３０円
口腔衛生管理加算	歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月４回以上行った場合 （1月につき）	１,１００円	１１０円
療養食加算	医師の食事せんに基づき療養食を提供した場合 （１日につき）	１８０円	１８円

看取り介護加算Ⅰ	看取り介護に関する計画のもと看取り介護が行われ、施設や病院等で亡くなった場合(死亡日前4日 以上30日以下)	１,４４０円	１４４円
看取り介護加算Ⅱ	看取り介護に関する計画のもと看取り介護が行われ、施設や病院等で亡くなった場合(死亡日以前2 日または3日)	６,８００円	６８０円
看取り介護加算Ⅲ	看取り介護に関する計画のもと看取り介護が行わ れ、施設や病院等で亡くなった場合(死亡日)	１２,８００円	１,２８０円
在宅復帰支援機能加算	在宅復帰支援を積極的行い、一定割合以上の在宅 復帰を実現した場合（１日につき）	１００円	１０円
在宅・入所相互利用加算	複数人があらかじめ在宅期間及び入所期間(3か月が上限)を定め同一の個室を計画的に使用した場 合（１日につき）	４００円	４０円
認知症専門ケア加算Ⅰ	国や自治体が実施または指定する認知症ケアに関する専門研修を修了した者が介護サービスを提供する場合（１日につき）	３０円	３円
認知症専門ケア加算Ⅱ		４０円	４円
認知症行動・心理症状緊急対応加算	医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難な者に対し緊急に受け入 れした場合（７日以内）（１日につき）	２,０００円	２００円
サービス提供体制 強化加算Ⅰイ	介護福祉士が60%以上配置されている （１日につき）	１８０円	１８円
サービス提供体制 強化加算Ⅰロ	介護福祉士が50%以上配置されている （１日につき）	１２０円	１２円
サービス提供体制 強化加算Ⅱ	常勤職員が75%以上配置されている （１日につき）	６０円	６円
サービス提供体制強化加算Ⅲ	3年以上の勤続年数のある者が30%以上配置されている（１日につき） ※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか１つを算定する。	６０円	６円
介護職員 処遇改善加算Ⅰ	当該加算の算定要件を満たす場合	１月の利用料金 (基本部分＋ 各種加算減算)の加算Ⅰ ５.９％加算Ⅱ ３.３% （注１）	左記額の１割
介護職員 処遇改善加算Ⅱ
介護職員 処遇改善加算Ⅲ
介護職員 処遇改善加算Ⅳ

（注１）加算Ⅲは加算Ⅱの９０％、加算Ⅳは加算Ⅱの８０％となります。

☆利用者様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、利用者様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した

「サービス提供証明書」を交付します。

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者様の負担額を変更します。

（３）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第4条参照）

＊以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

<サービスの概要と利用料金>

①食費

	１日当たり	１ヶ月あたり （３０日）
・利用者負担第４段階 （・本人が住民税非課税であるが、世帯内に住民税を課税されている人がいる ・本人が住民税を課税されている）	１,３８０円	４１,４００円
・利用者負担第３段階 （・住民税が世帯非課税で、第２段階に該当しない人）	６５０円	１９,５００円
・利用者負担第２段階 （・住民税が世帯非課税で、合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間８０万円以下の人）	３９０円	１１,７００円
・利用者負担第１段階 （・住民税が世帯非課税で、老齢福祉年金を受けている人 ・生活保護を受けている人）	３００円	９,０００円

食材料費及び調理費について実費相当額の範囲内にて負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましては、その認定証に記載された食費の金額のご負担となります。

※生活保護を受給されている方はお申し出ください。

②居住費

当施設はユニット型特別養護老人ホームとして基準を満たしております。つきましては居住費といたしまして別途ご費用の負担をお願いいたします。

	１日当たり	１ヶ月あたり （３０日）
・利用者負担第４段階 （・本人が住民税非課税であるが、世帯内に住民税を課税されている人がいる ・本人が住民税を課税されている）	１,９７０円	５９,１００円
・利用者負担第３段階 （・住民税が世帯非課税で、第２段階に該当しない人）	１,３１０円	３９,３００円
・利用者負担第２段階 （・住民税が世帯非課税で、合計所得金額と課税年金収入額の合計が年間８０万円以下の人）	８２０円	２４,６００円
・利用者負担第１段階 （・住民税が世帯非課税で、老齢福祉年金を受けている人 ・生活保護を受けている人）	８２０円	２４,６００円

ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましては、その認定証に記載された居住費の金額のご負担となります。

※生活保護を受給されている方はお申し出ください。

③特別な食事（酒類を含みます。）

利用者様のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費

④理髪・美容

［理容・美容サービス］

ご希望により、理容師・美容師の出張による理髪他サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。利用料金：１,８００円～ （実費）

⑤預かり金の管理

利用者様の希望により、金銭等の管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。

○お預かりするもの：現金

○管理責任者： 施設長 xx xx

※現金以外で管理サービスの必要性が生じた場合はお申し出ください。

⑥レクリエーション、サークル活動

利用者様の希望によりレクリエーションやサークル活動に参加していただくことができます。利用者様のご希望等に応じ、随時設定いたします。

＊利用料金：材料代等が生じた場合、実費をいただきます。

ⅰ） 主なレクリエーション行事予定

利用者様のご要望とスタッフの共同にて随時設定いたします。

ⅰⅰ）サークル活動

利用者様のご要望とスタッフの共同にて随時設定いたします。

⑦電気料金

お持ち込みになられる電化製品をご使用になられる場合電気料金がかかります。

※お持込される場合は、ご相談ください。 1品目につき：1ヶ月５００円

⑧複写物の交付

利用者様は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

1 枚につき：１０円

➃日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活にかかる費用で、利用者様に負担していただくものがあります。

※ご要望に応じ対応させていただき、実費を徴収させていただきます。

おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

⑩契約書第２１条に定める所定の料金

利用者様が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現在に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 （ただし、死亡時における場合に限り１日1,970円を徴収）

※１日あたり（介護費１０割負担分 ＋ 居住費）

ご契約者の 要介護度料 x
x介護度１ ８,２20円
要介護２ ８,880円
要介護３ 9,590円
要介護４ 10,250円
要介護５ 10,910円

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う2か月前までにご説明します。

（４）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）

群馬銀行 藤岡支店の口座より、自動引き落としとなります。

前記（２）、（３）の料金・費用は、月末締めで翌月の１０日より請求書を発行いたしますので２５日までに以下の方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）

（５）入所中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、利用者様の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）

＜協力医療機関＞

くすの木病院

※ご入居中に必要が生じた場合には、緊急車両等にて協力医療機関もしくは救急指定病院へ救急搬送させていただきます。

状況によりご家族様への連絡は対応後になる場合がございます。

６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、利用者様に退所していただくことになります。

（契約書第１５条参照）

① 要介護認定により利用者様の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤ 利用者様から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）

（１）利用者様からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１６条、第１７条参照）

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

② 利用者様が入院された場合

③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥ 他の利用者様が利用者様の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

契約の有効期間であっても、利用者様から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

① 利用者様が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② 利用者様による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ 利用者様が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ 利用者様が連続して3か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

⑤ 利用者様が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第１８条参照）以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。

＊（契約書第２０条参照）

当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

① 検査入院等、６日間以内の短期入院の場合

６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。

１日あたり ２４６円 居住費：所得に応じた段階別ご負担額

② ７日間以上３ヶ月以内の入院の場合

③ ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

3ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても１日あたり居住費１９７０円をご負担頂きます。

３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。

（３）円滑な退所のための援助（契約書第１９条参照）

○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

○居宅介護支援事業者の紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

利用者様が当施設を退所する場合には、利用者様の希望により、事業者は利用者様の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。

７．身元引受人及び残置物引取人について（契約書第２２条参照）

原則として、代理人の方に身元引受人及び残置物引取り人をお願いいたします。残置物引き取とりは、入所契約が終了した後、当施設に残された利用者様の所持品(残置物)を引き取っていただく方です。利用者様自身が引き取れない場合に備えて代理人を定めていただきます。

当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。

また、引渡しにかかる費用については、利用者様又は代理人にご負担いただきます。

８．苦情の受付について（契約書第２５条参照）

（１）当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）

生活相談員 ０２７４－２２－８３４１

○受付時間 毎週月曜日～金曜日

午前９：３０～午後５：３０

（２）行政機関その他苦情受付機関

藤岡市役所健康福祉部介護高齢課	所在地 群馬県xxxxxx327 電話番号 《代》０２７４－２２－２１１１受付時間 ８：３０～１７：１５
国民健康保険団体連合会	所在地 群馬県xx市元総社町３３５－８電話番号 ０２７－２９０－１３２３ 受付時間 ８：３０～１７：１５
群馬県社会福祉協議会	所在地 群馬県xx市新xx町１３－１２電話番号 ０２７－２５５－６６６９ 受付時間 ８：３０～１７：００

＜重要事項説明書付属文書＞

１．施設の概要

（１）建物の構造 鉄骨造り地上３階

（２）建物の延べ床面積 ３９２６．６３㎡

２．職員の配置状況

<配置職員の職種>

介護職員… 利用者様の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

３名の利用者様に対して１名以上の介護職員を配置しています。生活相談員… 利用者様の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

2名の生活相談員を配置しています。

看護職員… 主に利用者様の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。

6名の看護職員を配置しています。機能訓練指導員…利用者様の機能訓練を担当します。

１名の機能訓練指導員を配置しています。

介護支援専門員…利用者様に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。医師… 利用者様に対して健康管理及び療養上の指導を行います。

嘱託医４名の医師を配置しています。

３．施設利用の留意事項

当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者様の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

（１）持ち込みの制限

＊お品物により、お持込み制限をさせていただく場合がございます。

（２）面会

面会時間午前９：００～午後７：３０

※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。面会簿のご記入もお願い致します。

（４）食事

食事が不要な場合は、３日前午後５時30分までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。

（５）喫煙

施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

（６）その他

利用者様の離棟防止等安全確保のため、入居時に顔写真の撮影をさせて頂くことがあります。

平成 年 月 日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地 群馬県xx市xx 975-1

事 業 者 名 社会福祉法人 幹の会

特別養護老人ホーム ライフゆうかり 代表者職・氏名 理 事 長 x x x x 印説明者職・氏名 生活相談員 x x x x

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。

利 用 者 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

本人との続柄

	氏	名	印
立 会 人	xx	x名	印

個人情報保護に関する説明書兼同意書

特別養護老人ホーム ライフゆうかり当事業所は、個人情報の保護に関する法律、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の 適切な取り扱いのためのガイドライン」等を遵守し、「社会福祉法人 幹の会個人情報保護方針」を定

め適切な保護に努めます。

サービス提供にあたり、当事業所が利用者に対し御説明し、予め同意を得ることとする内容は以下の通りです。

また、当事業所が講ずる安全管理、開示、苦情処理に関する事項は別紙のとおりです。

１ 当事業所が提供する介護サービス

指定介護老人福祉施設運営基準に基づくサービス

２ 通常の利用目的とする内容

（１）事業所内部で利用する事例

①利用者に提供する介護サービス

②介護保険事務

③運営管理業務のうち ア 利用状況等の管理イ 会計・経理

ウ 事故等の報告

エ 当該利用者の介護サービスの向上（ケアカンファレンスにかかる部分を除く）

（２）他の事業者等への情報提供を伴う事例

①居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携、照会への回答

②その他の業務委託

③身元引受人等への心身の状況の説明

④介護保険事務のうちア 保険事務の委託

イ 審査支払機関へのレセプトの提出

ウ 審査支払機関又は保険者からの照会の回答

⑤損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

（３）その他

①運営管理業務のうち

ア 介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料イ 事業所等において行われる学生等実習の協力

３ 通常の利用目的外の内容

（１）事業所内部での利用

①居室・下駄箱への名前の掲示

②レクリエーション等で作成した作品の施設内掲示（写真等を含む）

③全体会議等において施設内研修のための基礎資料

（２）事業所外での利用

①福祉関連雑誌等への作品の投稿・掲載

平成 年 月 日

当事業所を利用するにあたり、個人情報保護に関する事項を説明しました。

事業者 住 所 群馬県xx市xx 975-1事業者名 社会福祉法人 幹の会

特別養護老人ホーム ライフゆうかり

代表者名 理 事 x x x x x 印名 称 特別養護老人ホーム ライフxxxx

説 明 者 生活相談員 x x x x

私は、事業者からサービスを利用するにあたり、個人情報保護に関する事項の説明を受け、内容に同意し、書類を受領しました。

利 用 者	住	所
	氏	名	印
身元引受人	住	所
	氏	名	印

［別紙］

１ 個人情報保護に関する安全管理措置

当事業所は、個人情報を介護システム等を用いデーターベース化しパソコンにおいて管理しております。当該システムはアクセス権が定められており各業務担当範囲のみ操作・閲覧が可能となっており、また、ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞによるアクセス権の制限が設けており、安全管理措置を講じています。

（１）システムにおいて管理している情報

①利用者に係る住所、氏名、性別、介護保険認定情報、介護保険請求関連情報、利用料等支払情報等

②身元引受人に係る住所、氏名、性別、続柄、連絡先等の情報

③その他

（２）その他の情報管理

①ケース記録等については、介護職員室において保管しています。

②支払情報、契約書等は、事務所において施錠できるケースで保管しています。

２ 本人からの情報開示等の手続き

当事業所では、事業所が保有する個人情報を本人から開示を求められた場合、出来る限り速やかに開示いたします。なお、本人からの開示の請求以外の場合は、本人の同意を得て開示することといたします。

開示に関しては、複写物の交付が必要な場合は複写に要する実費がかかります。（コピー１枚 10円）

①本人から情報開示の請求書提出

②事業所において開示情報の収集・開示

③複写物が必要な場合、交付

３ 苦情への対応

当事業所では、個人情報に関する苦情・相談窓口及び解決について以下の通り定めます。

① 苦情・相談窓口

特別養護老人ホーム ライフxxxx 生活相談員 xx x利用時間 平日 ９時から１８x

x 話 ０２７４－２２－８３４１

② 苦情・相談責任者

特別養護老人ホーム ライフゆうかり 施設長 xx xx

③ 苦情解決方法

ア 事業所内において苦情解決のため、関係職員による会議を設け解決にあたります。イ 会議には、施設第三者委員の出席を求めます。

ウ 内容及び結論について、苦情を寄せられた方に報告し、了承をいただきます。

③ その他相談窓口

・xx市役所 介護高齢課

御利用時間 平日８時３０分から１７時１５分 （土日祝除く）電 話 ０２７４－２２－１２１１（代）

・群馬県国民健康保険団体連合会 苦情相談窓口

御利用時間 平日９時から１７時 （土日祝除く）電 話 ０２７－２９０－１３２３