ADL維持等加算(Ⅰ) 30 324 32 65 97 １月につき ADL維持等加算(Ⅱ) 60 649 65 130 195 （要介護者のみ） ADL維持等加算は、一定期間に当事業所を利用した者のうち、ADL（日常生活動作）の維持又は改善の度合いが一定の水準を超えた場合に算定します。

モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書

（単独型・併設型・共用型（介護予防）認知症対応型通所介護）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定（介護予防）認知症対応型通所介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「大東市指定地域密着型サービス事業者の指定並びに指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例 (平成25年大東市条例第14号)」の規定に基づき、指定（介護予防）認知症対応型通所介護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１　指定（介護予防）認知症対応型通所介護サービスを提供する事業者について

事業者名称	（法人種別及び法人の名称）
代表者氏名	（代表者の役職名及び氏名）
本社所在地 （連絡先及び電話番号等）	（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号）
法人設立年月日	（法人設立年月日）

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

1. 事業所の所在地等

事業所名称	（指定事業所名称）
介護保険指定 事業者番号	（指定事業所番号）
事業所所在地	（事業所の所在地、ビル等の場合には　建物名称、階数、部屋番号まで）
連絡先 相談担当者名	（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名）
事業所の通常の 事業の実施地域	大東市
利用定員	（運営規程記載の利用定員を記載）

2. 事業の目的及び運営の方針

事業の目的	（運営規程記載内容の要約）
運営の方針	（運営規程記載内容の要約）

3. 事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	（運営規程記載の営業日を記載）
営業時間	（運営規程記載の営業時間を記載）

4. サービス提供時間

サービス提供日	（運営規程記載のサービス提供日を記載）
サービス提供時間	（運営規程記載のサービス提供時間を記載）
延長サービス提供時間	（運営規程記載の延長サービス提供時間を記載）

5. 事業所の職員体制

管理者 （氏名）

職	職務内容	人員数
管理者	従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した（介護予防）認知症対応型通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。 利用者へ（介護予防）認知症対応型通所介護計画を交付します。 指定（介護予防）認知症対応型通所介護の実施状況の把握及び（介護予防）認知症対応型通所介護計画の変更を行います。	x　x　　名 ○○○と兼務
生活相談員	利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助などを行います。 それぞれの利用者について、（介護予防）認知症対応型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。	x　x　　名 非常勤　　名 内、○名 ○○○と兼務
介護職員	（介護予防）認知症対応型通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の世話及び介護を行います。	x　x　　名 非常勤　　名 内、○名 ○○○と兼務
機能訓練 指導員	（介護予防）認知症対応型通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。	非常勤　　名 内、○名 ○○○と兼務

（メモ）〇名以上の表記も可能。兼務の場合は「〇〇と兼務」と記載してください。

３　提供するサービスの内容及び費用について

1. 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類		サービスの内容
（介護予防）認知症対応型通所介護計画の作成		利用者に係る居宅介護支援事業者等が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた（介護予防）認知症対応型通所介護計画を作成します。 （介護予防）認知症対応型通所介護計画の作成にあたっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。 （介護予防）認知症対応型通所介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、（介護予防）認知症対応型通所介護計画書を利用者に交付します それぞれの利用者について、（介護予防）認知症対応型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
利用者居宅への送迎		事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
日常生活上の世話	食事の提供及び介助	食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。 また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
	入浴の提供及び介助	入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
	排せつ介助	介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行います。
	xxxx	xxが必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。
	移動･xxxx	xxが必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。
	xxxx	xxが必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
機能訓練	日常生活動作を通じた訓練	利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
	レクリエーションを通じた訓練	利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
	器具等を使用した訓練	利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づき、器具等を使用した訓練を行います。
その他	創作活動など	利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。

（メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。

2. （介護予防）認知症対応型通所介護従業者の禁止行為

（介護予防）認知症対応型通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

1. 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）

2. 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

3. 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

4. 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

5. その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

3. 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

(ⅰ)要介護　

サービス提供時間区分 事業所区分要介護度		3時間以上4時間未満
		基本単位	利用料（円）	利用者負担額（円）
				1割負担	2割負担	3割負担
併設型	要介護１	490	5,306	531	1,061	1,592
	要介護２	540	5,848	585	1,170	1,754
	要介護３	588	6,368	637	1,274	1,910
	要介護４	638	6,909	691	1,382	2,073
	要介護５	687	7,440	744	1,488	2,232
		4時間以上5時間未満
	要介護１	514	5,566	557	1,113	1,670
	要介護２	565	6,118	612	1,224	1,835
	要介護３	617	6,682	668	1,336	2,005
	要介護４	668	7,234	723	1,447	2,170
	要介護５	719	7,786	779	1,557	2,336
		5時間以上6時間未満
	要介護１	769	8,328	833	1,666	2,498
	要介護２	852	9,227	923	1,845	2,768
	要介護３	934	10,115	1,012	2,023	3,035
	要介護４	1,014	10,981	1,098	2,196	3,294
	要介護５	1,097	11,880	1,188	2,376	3,564
		6時間以上7時間未満
	要介護１	788	8,534	853	1,707	2,560
	要介護２	874	9,465	947	1,893	2,840
	要介護３	958	10,375	1,038	2,075	3,113
	要介護４	1,040	11,263	1,126	2,253	3,379
	要介護５	1,125	12,183	1,218	2,437	3,655
		7時間以上8時間未満
	要介護１	892	9,660	966	1,932	2,898
	要介護２	987	10,689	1,069	2,138	3,207
	要介護３	1,084	11,739	1,174	2,348	3,522
	要介護４	1,181	12,790	1,279	2,558	3,837
	要介護５	1,276	13,819	1,382	2,764	4,146
		8時間以上9時間未満
	要介護１	920	9,963	996	1,993	2,989
	要介護２	1,018	11,024	1,102	2,205	3,307
	要介護３	1,118	12,107	1,211	2,421	3,632
	要介護４	1,219	13,201	1,320	2,640	3,960
	要介護５	1,318	14,273	1,427	2,855	4,282

サービス提供時間区分 事業所区分要介護度		3時間以上4時間未満
		基本単位	利用料（円）	利用者負担額（円）
				1割負担	2割負担	3割負担
共用型	要介護１	266	2,880	288	576	864
	要介護２	276	2,989	299	598	897
	要介護３	285	3,086	309	617	926
	要介護４	294	3,184	318	637	955
	要介護５	304	3,000	000	000	988
		4時間以上5時間未満
	要介護１	278	3,010	301	602	903
	要介護２	289	3,129	313	626	939
	要介護３	298	3,227	323	645	968
	要介護４	308	3,335	334	667	1,001
	要介護５	318	3,443	344	689	1,033
		5時間以上6時間未満
	要介護１	444	4,808	481	962	1,442
	要介護２	459	4,000	000	000	1,491
	要介護３	476	5,155	516	1,031	1,547
	要介護４	492	5,328	533	1,066	1,598
	要介護５	509	5,512	551	1,102	1,654
		6時間以上7時間未満
	要介護１	456	4,938	494	988	1,481
	要介護２	471	5,100	510	1,020	1,530
	要介護３	488	5,285	529	1,057	1,586
	要介護４	505	5,469	547	1,094	1,641
	要介護５	521	5,642	564	1,128	1,693
		7時間以上8時間未満
	要介護１	522	5,653	565	1,131	1,696
	要介護２	541	5,859	586	1,172	1,758
	要介護３	559	6,053	605	1,211	1,816
	要介護４	577	6,248	625	1,250	1,874
	要介護５	597	6,465	647	1,293	1,940
		8時間以上9時間未満
	要介護１	539	5,837	565	1,131	1,696
	要介護２	558	6,043	586	1,172	1,758
	要介護３	577	6,248	605	1,211	1,816
	要介護４	596	6,454	625	1,250	1,874
	要介護５	617	6,682	647	1,293	1,940

(ⅱ)要支援

サービス提供時間区分 事業所区分要介護度		3時間以上4時間未満
		基本単位	利用料（円）	利用者負担額（円）
				1割負担	2割負担	3割負担
併設型	要支援１	428	4,635	464	927	1,391
	要支援２	475	5,144	514	1,029	1,543
		4時間以上5時間未満
	要支援１	448	4,851	485	970	1,455
	要支援２	497	5,382	538	1,076	1,615
		5時間以上6時間未満
	要支援１	666	7,212	721	1,442	2,164
	要支援２	742	8,035	804	1,607	2,411
		6時間以上7時間未満
	要支援１	683	7,396	740	1,479	2,219
	要支援２	761	8,241	824	1,648	2,472
		7時間以上8時間未満
	要支援１	771	8,349	835	1,670	2,505
	要支援２	862	9,335	934	1,867	2,801
		8時間以上9時間未満
	要支援１	796	8,620	862	1,724	2,586
	要支援２	889	9,627	963	1,925	2,888

サービス提供時間区分 事業所区分要介護度		3時間以上4時間未満
		基本単位	利用料（円）	利用者負担額（円）
				1割負担	2割負担	3割負担
共用型	要支援１	247	2,000	000	000	000
	要支援２	261	2,826	283	565	848
		4時間以上5時間未満
	要支援１	259	2,804	280	561	841
	要支援２	273	2,000	000	000	887
		5時間以上6時間未満
	要支援１	412	4,461	446	892	1,338
	要支援２	435	4,711	471	942	1,413
		6時間以上7時間未満
	要支援１	423	4,581	458	916	1,374
	要支援２	446	4,830	483	966	1,449
		7時間以上8時間未満
	要支援１	483	5,230	523	1,046	1,569
	要支援２	512	5,544	554	1,109	1,663
		8時間以上9時間未満
	要支援１	499	5,404	540	1,081	1,621
	要支援２	528	5,718	572	1,144	1,715

• サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、（介護予防）認知症対応型通所介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における計画時間数を短縮する場合は、その日に係る（介護予防）認知症対応型通所介護計画を変更し、変更後のサービス提供時間数に応じた利用料となります。なお引き続き、計画時間数とサービス提供時間数が異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに（介護予防）認知症対応型通所介護計画の見直しを行います。

• 利用者の希望又は心身の状況等によりサービスを中止した場合で、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる（1～2時間程度の利用）場合は、当日の利用はキャンセル扱いとし、利用料はいただきません。

• 心身の状況その他利用者のやむを得ない事情により、長時間のサービス利用が困難である利用者に対して、所要時間２時間以上３時間未満の認知症対応型通所介護を行った場合には、所要時間４時間以上５時間未満の所定単位数の63/100に相当する単位数を算定します。

• ９時間以上のサービス提供を行う場合で、その提供の前後に引き続き日常生活上の世話を行った場合は、延長加算として下記利用料が追加されます。

• 通算時間が９時間以上10時間未満の場合、50単位（利用料541円、1割負担：54円、2割負担：108円、3割負担：162円）

10時間以上11時間未満の場合、100単位（利用料1,083円、1割負担：108円、2割負担：217円、3割負担：325円）

11時間以上12時間未満の場合、150単位（利用料1,624円、1割負担：162円、2割負担：325円、3割負担：487円）

12時間以上13時間未満の場合、200単位（利用料2,166円、1割負担：217円、2割負担：433円、3割負担：650円）

13時間以上14時間未満の場合、250単位（利用料2,707円、1割負担：271円、2割負担：541円、3割負担：812円）

• 月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合及び（介護予防）認知症対応型通所介護従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月の利用料及び利用者負担額は、70／100となります。

• 当事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者又は同一の建物から通う利用者は、１日に付き利用料が94単位（利用料1,018円、1割負担：102円、2割負担：204円、3割負担：305円）減算されます。

同一の建物とは、指定（介護予防）認知症対応型通所介護事業所と構造上又は外形上、一体的な建築物をいいます。

• 利用者に対し、その居宅と当該事業所との間の送迎を行わない場合（ご家族が送迎される場合等）は、片道につき47単位（利用料509円、1割負担：51円、2割負担：102円、3割負担：153円）減額されます。

• 感染症又は災害の発生を理由として当該月の利用者数が当該月の前年度における月平均よりも100分の5以上減少している場合、３月以内に限り１回につき所定単位数の100分の３に相当する単位数を加算します。

4. 加算料金

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

加算	基本 単位	利用料（円）	利用者負担（円）			算定回数等
			1割負担	2割負担	3割負担
入浴介助加算（Ⅰ）	40	433	43	87	130	1日につき
入浴介助加算(Ⅱ)	55	595	60	119	179	1日につき
生活機能向上連携加算(Ⅰ)	100	1,083	108	217	325	1月につき ※個別機能訓練加算を算定している場合
生活機能向上連携加算(Ⅱ)	200	2,166	217	433	650	1月につき
個別機能訓練加算(Ⅰ)	27	292	29	58	88	個別機能訓練を実施した日数
個別機能訓練加算(Ⅱ)	20	216	22	43	65
ADL維持等加算(Ⅰ)	30	324	32	65	97	１月につき
ADL維持等加算(Ⅱ)	60	649	65	130	195	（要介護者のみ）
若年性認知症利用者受入加算	60	649	65	130	195	1日につき
栄養アセスメント加算	50	541	54	108	162	１月につき
栄養改善加算	200	2,166	217	433	650	3月以内の期間に限り1月に2回を限度
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅰ)	20	216	22	43	65	1回につき
口腔・栄養スクリーニング加算(Ⅱ)	5	54	5	11	16	1回につき
口腔機能向上加算(Ⅰ)	150	1,000	000	000	487	3月以内の期間に限り1月に2回を限度
口腔機能向上加算(Ⅱ)	160	1,732	173	346	520
科学的介護推進体制加算	40	433	43	87	130	１月につき
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)	22	238	24	48	71	サービス提供日数
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）	18	194	19	39	58
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）	6	64	6	13	19
介護職員等ベースアップ等支援加算	所定単位数の 23/1000	左記の単位数×地域区分	左記の 1割	左記の 2割	左記の 3割	基本サービス費に各種加算・減算を加えた総単位数（所定単位数） ※介護職員等特定処遇改善加算、介護職員処遇改善加算を除く。
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)	所定単位数の 31/1000	左記の単位数×地域区分	左記の 1割	左記の 2割	左記の 3割	基本サービス費に各種加算・減算を加えた総単位数（所定単位数） ※介護職員等ベースアップ等支援加算、介護職員処遇改善加算を除く。
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)	所定単位数の 24/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	所定単位数の 104/1000	左記の単位数×地域区分	左記の1割	左記の2割	左記の 3割	基本サービス費に各種加算・減算を加えた総単位数（所定単位数） ※介護職員等ベースアップ等支援加算、介護職員等特定処遇改善加算を除く。
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）	所定単位数の 76/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）	所定単位数の 42/1000

• 入浴介助加算(Ⅰ)は、入浴中の利用者の観察を含む介助を行う場合に算定します。

入浴介助加算(Ⅱ)は、居宅において入浴ができるようになることを目的に、居宅を訪問し把握した浴室環境等を踏まえた入浴介助計画の作成と、計画に沿った支援を行った場合に算定します。

• 生活機能向上連携加算(Ⅰ)は、指定訪問リハビリテーション等の理学療法士等の助言に基づき当事業所の機能訓練指導員、介護職員等が共同で身体状況の評価及び個別機能訓練計画の作成と、計画に沿った機能訓練を提供した場合に算定します。また、計画の進捗状況は３月ごとに評価し、必要に応じて訓練の内容等を見直します。

生活機能向上連携加算(Ⅱ)は、指定訪問リハビリテーション等の理学療法士等が当事業所を訪問し、当事業所の機能訓練指導員、介護職員等と共同で身体状況の評価及び個別機能訓練計画の作成と、計画に沿った機能訓練を提供した場合に算定します。また、計画の進捗状況は３月ごとに評価し、必要に応じて訓練の内容等を見直します。

• 個別機能訓練加算(Ⅰ)は、多職種共同にて個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を実施している場合に算定します。個別機能訓練計画の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合は、機能訓練加算(Ⅱ)を算定します。

• ADL維持等加算は、一定期間に当事業所を利用した者のうち、ADL（日常生活動作）の維持又は改善の度合いが一定の水準を超えた場合に算定します。

• 若年性認知症利用者受入加算は、若年性認知症（40歳から64歳まで）の利用者を対象に指定(介護予防)認知症対応型通所介護を行った場合に算定します。

• 栄養アセスメント加算は、当事業所の従業者又は外部の介護事業所等との連携により管理栄養士を配置し、利用者ごとに多職種共同で栄養アセスメントを行い、その結果を利用者又は家族に説明するとともに、栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合に、算定します。

• 栄養改善加算は、低栄養状態又はそのおそれのある利用者に対して個別的に栄養食事相談等の栄養管理を実施し、利用者の心身の状態を維持又は向上させる栄養改善サービスを行った場合に算定します。

• 口腔・栄養スクリーニング加算は、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態又は栄養状態のスクリーニングを行った場合に算定します。

• 口腔機能向上加算は、口腔機能の低下又はそのおそれのある利用者に対して、多職種共同で口腔機能改善管理指導計画を作成の上、個別的に口腔清掃又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指導若しくは実施等の口腔機能向上サービスを実施した場合に算定します。

• 科学的介護推進体制加算は、利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、その情報を認知症対応型通所介護の適切かつ有効な提供に活用している場合に、算定します。

• サービス提供体制強化加算は、当事業所が厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出し、利用者に対して指定（介護予防）認知症対応型通所介護を行った場合に算定します。

• 介護職員等ベースアップ等支援加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員処遇改善加算は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員等ベースアップ等支援加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。

• 地域区分別の単価（3級地10.83円）を含んでいます。

• （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

（メモ）前記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。

(5)その他の費用について

① 送迎費	利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。
② キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
	24時間前までのご連絡の場合	キャンセル料は不要です
	12時間前までにご連絡の場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
	12時間前までにご連絡のない場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ 食事の提供に要する費用	○○円（1食当り　食材料費及び調理コスト）
④ おむつ代	実費を徴収いたします。
⑤ 日常生活費	実費を徴収いたします。

（メモ）キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。キャンセル料を請求しない場合には、この条項の記載は不要です。

利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では「２４時間」を目安時間として掲げています。

その他の費用の額は、実費相当としてください。また日常生活費の取扱いについては、「通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて　H12.3.30付け老企第54号」を参照した上で、運営規程にてその定めを行ってください。

４　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月○日までに利用者あてお届け（郵送）します。
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、翌月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)利用者指定口座からの自動振替を原則とします。 (イ)事業者指定口座への振り込み （手数料は利用者様でご負担ください） (ウ)上記によりがたい場合はご相談に応じます。 お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

• 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。

５　サービスの提供にあたって

1. サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

2. 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

3. 利用者に係る居宅介護支援事業者等が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢（介護予防）認知症対応型通所介護計画｣を作成します。なお、作成した「（介護予防）認知症対応型通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。

4. サービス提供は「（介護予防）認知症対応型通所介護計画｣に基づいて行います。なお、「（介護予防）認知症対応型通所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。

5. （介護予防）認知症対応型通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

６　虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

1. 虐待防止に関する担当者を選定しています。

   虐待防止に関する担当者 (職・氏名を記載する)

2. 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。

3. 虐待防止のための指針の整備をしています。

4. 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。

5. サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

（メモ）虐待防止のための対策を検討する委員会や指針の整備については、令和６年３月31日までの間は努力義務となっています。委員会等について取り組まれている事業所は記載してください。

７　身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。

また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

1. 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

2. 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

3. 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

８　秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について	事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について	事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

９　緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【協力医療機関】 （協力医療機関一覧）	医療機関名 所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間 診療科
【主治医】	医療機関名 氏 名 電 話 番 号
【家族等緊急連絡先】	氏　　名　　　　　　　　　　　続柄 住　　所 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤　務　先

（メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

10　事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供又は送迎により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

【市町村（保険者）の窓口】 大東市役所　保健医療部 高齢介護室介護保険グループ	所 在 地　大東市xx１丁目１番１号 電話番号　000-000-0000 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 072-872-8080 (直通) 受付時間　9：00～17：30(土日祝は休み)
【居宅支援事業所の窓口】	事業所名 所在地 電話番号 担当介護支援専門員

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。

損害賠償 責任保険	保険会社名
	保険名
	補償の概要
自動車保険	保険会社名
	保険名
	補償の概要

11　心身の状況の把握

指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

12　居宅介護支援事業者等との連携

1. 指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者等及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

2. サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「（介護予防）認知症対応型通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者等に速やかに送付します。

3. サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者等に送付します。

13　サービス提供の記録

1. 指定（介護予防）認知症対応型通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。

2. 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

14　非常災害対策

1. 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。

災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（　　　　　　　　）

2. 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。

3. 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

避難訓練実施時期：（毎年２回　　月・　月）

④　③の訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。

15　衛生管理等

(1)指定（介護予防）認知症対応型通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。

(2)食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

(3)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxしています。

　②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

　③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

（メモ）上記(3)の内容は令和６年３月31日までの間は努力義務となっています。実際に取り組まれている事業所は記載してください。

16　業務継続計画の策定等について

(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早朝の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

（メモ）業務継続計画については、令和６年３月31日までの間は努力義務となっています。実際に取り組まれている事業所は記載してください。

17　地域との連携について

1. 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。

2. 指定（介護予防）認知症対応型通所介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、（介護予防）認知症対応型通所介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、おおむね６月に１回以上運営推進会議を開催します。

3. 運営推進会議に活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。

18　指定（介護予防）認知症対応型通所介護サービス内容の見積もりについて

• このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

(1)提供予定の指定（介護予防）認知症対応型通所介護の内容と利用料、利用者負担額

（介護保険を適用する場合）

	曜日	提　供 時間帯	週 予定 回数	基本 単位数	加算		自費		利用料	利用者 負担額
					入浴	介護職員処遇	食事 提供	おやつ
１		～							円／日	円／日
２		～							円／日	円／日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額									円／週	円／週
1か月当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額									円／月	円／月

　　※1か月は４週で計算しています

(2)その他の費用

① 送迎費の有無	（有・無の別を記載）サービス提供1回当り…（金額）
② キャンセル料	重要事項説明書４－②記載のとおりです。
③ 食事の提供に要する費用	重要事項説明書４－③記載のとおりです。
④ おむつ代	重要事項説明書４－④記載のとおりです。
⑤ 日常生活費	重要事項説明書４－⑤記載のとおりです。

(3)１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安

お支払い額の目安 　　　　　　　　　円

• ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

• この見積もりの有効期限は、説明の日から1ヵ月以内とします。

19　サービス提供に関する相談、苦情について

1. 苦情処理の体制及び手順

   1. 提供した指定（介護予防）認知症対応型通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

   2. 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

      • 

      • 

        指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。

2. 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間
【市町村（保険者）の窓口】 大東市役所　保健医療部 高齢介護室介護保険グループ	所 在 地　大東市xx１丁目１番１号 電話番号　000-000-0000 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号 072-872-8080 (直通) 受付時間　9：00～17：30(土日祝は休み)
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会	所 在 地　大阪市中央区xx町1丁目３－８ 電話番号　00-0000-0000 受付時間　9:00～17:00（土日祝は休み）

(メモ)利用者が大東市以外の被保険者の場合、当該保険者の窓口を記載してください。

20　サービスの第三者評価の実施状況について

　当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。

【実施の有無】

【実施した直近の年月日】

【第三者評価機関名】

【評価結果の開示状況】

21　重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年　　　月　　　日

上記内容について、「大東市指定地域密着型サービス事業者の指定並びに指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25年大東市条例第14号)」の規定に基づき利用者に説明を行いました。

事業者	所在地
	法人名
	代表者名	印
	事業所名
	説明者氏名	印

　上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住　所
	氏　名	印

代理人	住　所
	氏　名	印

　（メモ）

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。

なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

（例）

利用者	住　所	大阪府○○市△△町１丁目１番１号
	氏　名	x　x　　x　x　印

　　　　　　　　　　　　上記署名は、xx　xx（x）が代行しました。

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