Contract

「指定介護老人福祉施設（特養）」入所契約書

「指定介護老人福祉施設（特養）利用者」（以下「利用者」という。）と天塩町介護老人福祉施設（以下「事業者」という。）は、利用者が天塩町立特別養護老人ホーム恵愛荘（以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１章 総則

第１条（契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、利用者がその有する能力に応じ、 可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とし て、利用者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用 させるとともに、第 3 条及び第 4 条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 事業者が、利用者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（施設サービス計画（以下「ケアプラン」という。）を含む）は、別紙「重要事項説明書」に基づき計画作成し、サービスの提供をします。

３ 利用者は、第１６条に定める契約の終了理由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（ケアプランの決定・変更）

１ 事業者は、介護支援専門員に第 1 条第 2 項に定めるケアプランの作成に関する業務を担当させるものとします。

２ ケアプランは、計画担当介護支援専門員がケアプランについて、利用者及び代理人（以下「利用者等」という。）に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

３ 事業者は、6 ヵ月に 1 回もしくは利用者等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、ケアプランについての変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、ケアプランの変更の必要があると認められた場合には、利用者等と協議してケアプランを変更するものとします。

４ 事業者は、ケアプランを変更した場合には、利用者等に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、利用者に対し て、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日 常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第４条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は利用者等との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。

（1） 居室の提供

（2） 食事の提供

（3） 利用者に対する理美容サービス

（4） 別に定めるところに従って行う利用者等からの貴重品の管理

（5） 事業者が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリェーション行事

（6） 事業者が提供する以外の物品あるいは食品等

２ 前項の他、事業者は、別紙重要事項説明書記載のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前 2 項のサービスについて、その利用料金は利用者等が負担するものとします。

４ 第１項の費用の額は「重要事項説明書」に記載した通りです。

５ 事業者は第 1 項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者等に対してもわかりやすく説明するものとします｡

第５条（運営規程の遵守）

１ 事業者は、別に定める運営規定に従い、必要な人員を配置して、利用者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯設備の維持管理をおこなうものとします。

２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、利用者等ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は､利用者等に対して事前に説明することとします。

３ 利用者等は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第２章 料金

第６条（サービス利用料金の支払い）

１ 事業者は、利用者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について利用者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、市町村から支払いを受けます。

２ 利用者は、要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1 割に居住費、食費を加えた額）を事業者に支払うものとします。但し、利用者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。

（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます「償還払い」。）

３ 第 4 条に定めるサービスについては、利用者等は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

４ 前項の他、利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

５ 前４項に定めるサービス利用料金は１ヵ月ごとに計算し、利用者等はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

６ １ヵ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第７条（利用料金の変更）

１ 前条第 1 項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化の他やむを得ない理由がある場合、事業者は、利用者等に対して、変更を行う日の１ヵ月前までに説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 利用者等は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第３章 事業者の義務等

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、利用者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

６ 事業者は、利用者の心身の状況等を適宜、代理人等に報告するとともに、要介護認定の更新等により、利用者の要介護度が変更された場合には、速やかに代理人等に通知することとします。

７ 事業者は、利用者に対する指定介護老人福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを 2 年間保管し、利用者等の請求に応じてこれを閲覧出来るものとします。

第９条（守秘義務等）

１ 事業者、サービス従事者は、指定介護老人福祉施設サービスを提供するうえで知り得た利用者又はその代理人等に関する事項を正当な理由なく第 3 者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 事業者は、その従業員が退職後、在職中に知り得た利用者または代理人等の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

４ 利用者は、居宅介護支援事業所やサービス担当者会議等必要な機関に対し、事 業者が必要と認めた情報提供については、本契約締結時に同意したものとします。また第 20 条に定める利用者の円滑な退所のための援助を行う場合に、利用者に 関する情報を用いることについても同意するものとします。

第４章 利用者等の義務第１０条（代理人の権限）

１ 代理人は、利用者の意思を確認の上利用者に代わり、契約の解約を含め各種の手続きを代行することができるものとします。

２ 代理人が、各種の手続きを代行する場合、本契約に基づいて利用者に対して行うのと同様の内容の説明を代理人に対しても行うよう努めるものとします。

３ 代理人は、本契約に基づいてホームから行われる説明及び報告について、必要に応じて、関係者への説明を行うよう努めるものとします。

第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）

１ 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 代理人等は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 代理人等は、利用者が施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者等と事業者 との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第１２条（利用者の禁止行為）

利用者は、ホーム内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。

（1） 決められた場所以外での喫煙

（2） サービス従事者又は他の利用者に対し、ハラスメントその他迷惑行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと

（3） その他決められた以外の物の持ち込み

第５章 損害賠償（事業者の義務違反）

第１３条（損害賠償責任）

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者等に生じた損害について賠償する責任を負います。第 9 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、利用者等に落ち度が認められる場合や利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合などには、損害賠償責任を減じることができるものとします。

第１４条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰するべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます（た だし、以下の各号はあくまで例示になります）。

（1） 利用者等が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合

（2） 利用者等が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合

（3） 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合

（4） 利用者等が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合

第１５条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、利用者等に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、1 ヵ月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第 7 条第 6 項の規定を準用します。

第６章 契約の終了

第１６条（契約の終了事由）

利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

（1） 利用者が死亡した場合

（2） 要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合。

（3） 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

（4） 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

（5） ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（6） 第 17 条から第 19 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第１７条（利用者等からの中途解約等）

１ 利用者等は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者等は契約終了を希望する日の 7 日前までに事業者に通知するものとします。

２ 利用者等は、第 5 条第 3 項、第 7 条第 3 項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 利用者等が第 1 項の通知を行わずに、利用者が居室から退去した場合には、事業者は利用者等に解約の意思を確認するものとします。

４ 前項において、利用者等が解約の意思を表明した場合、その意思を表明した日をもって、本契約は解約されたものとします。

５ 第 6 条第 6 項の規定は、本条に準用されます。

第１８条（利用者等からの契約解除）

利用者等は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為をおこなった場合には、本契約を解除することができます。

（1） 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める指定介護老人福祉施設サービスを実施しない場合

（2） 事業者もしくはサービス従事者が第 9 条に定める守秘義務に違反した場合

（3） 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者等の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（4） 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第１９条（事業者からの契約解除）

１ 事業者は、利用者等が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

（1） 利用者等が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（2） 利用者等による、第 7 条第 1 項から第 4 項に定めるサービス利用料金の支払いが 6 ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

（3） 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（4） 利用者が連続して７日以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

（5） 利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設等に入院した場合

２ 前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が利用者に対して実施したサービスの利用料金については、全額利用者等の負担とします。

第２０条（契約の終了に伴う援助）

１ 本契約が終了し利用者がホームを退所する場合には、前条の場合を除き利用者等の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を利用者等に対して速やかに行うものとします。

（1） 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

（2） 居宅介護支援事業者の紹介

（3） その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

２ 前条の規定により契約が解除され、利用者がホームを退所する場合には、利用者等の希望により、事業者は、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な前項第 1 号から第 3 号に定める援助を利用者等に対して速やかに行うよう努めるものとします。

第２１条（利用者の入院に係る取り扱い）

１ 利用者が７日以内期間で病院又は診療所に入院した場合、退院後も再びホームに入所できるものとします。

２ 前項における入院期間中において、利用者等は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

３ 第 19 条第 4 号による事業者からの契約の解除があった場合であっても、利用者が入院後概ね 3 ヵ月以内に退院すれば、退院後も再びホームに優先的に入所できるよう努めるものとします。

また、ホームが満室の場合でも、短期入所生活介護等を優先的に利用できるよう努めるものとします。

第２２条（居室の明け渡し・清算）

１ 利用者は、第 16 条により本契約が終了する場合において、利用者等は、利用者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払い義務及び第 11 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、利用者の居室を明け渡すものとします。

２ 利用者等は、契約終了日までに利用者の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合は、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。

３ 利用者等が、第 20 条第 1 項に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで利用者の居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。

４ 第 1 項の場合に、1 ヵ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については第 6 条第 6 項を準用します。

第２３条（残置物の引取等）

１ 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物（高価品を除く）がある場合には、代理人にその旨連絡するものとします。

２ 代理人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物の引き取るものとします。但し、代理人は特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事 業者にその旨連絡するものとします。

３ 事業者は、前項但書の場合を除いて、代理人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を代理人に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は代理人の負担とします。

第２４条 （連帯保証人）

１ 代理人は、利用者の本契約に起因する債務に関する連帯保証人としての義務を負うものとします。

２ 代理人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。

３ 前項の代理人の履行の責を負う極度額は１００万円とします。

４ 代理人が負担する債務の元本は、利用者又は代理人が死亡したときに、確定するものとします。

５ 代理人の請求があったときは、事業者は、代理人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

第２５条（一時外泊）

１ 利用者は、事業者の同意を得た上で、概ね 1 週間以内の期間で、ホーム外で宿泊することができるものとします。この場合、利用者等は宿泊開始日の２日前までに事業者に届け出るものとします。

２ 前項に定める宿泊期間中において、利用者等は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第７章 その他

第２６条 （虐待の防止について）

事業者は、契約者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を設定しています。虐待防止責任者: 施設長 x x x x

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 研修等を通じて職員の契約者の対する人権意識・知識の向上に努めます。

（4） サービス提供中に、当該事業所職員又は養護者(契約者の家族等高齢者を養護する者)による虐待を受けたと思われる契約者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

第２７条 （身体拘束の禁止）

１ 事業者は「生活介護のサービス」を行っている時に、契約者本人もしくは他の契約者の身体に 危険を生じるような緊急やむを得ない場合を除いて、契約者の身体拘束をすることはありません。

２ 緊急やむを得ず、契約者の身体拘束をする場合は、内容・目的・理由等をできる限り詳細に口頭及び文書等により説明し、「緊急やむを得ず契約者の身体拘束に関する説明書」に同意を得るものとします。また、その状況や経過等を所定の用紙に記録し、閲覧に供します。

第２８条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２９条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は利用者等と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 3 通を作成し、利用者（契約者）、代理人、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

令和４年４月 1 日

私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事業者

＜住 所＞ 天塩町字サラキシ 5710 番地

＜事業者名＞ 天塩町介護老人福祉施設（0176700193、北海道）

＜代表者名＞ 天塩町立特別養護老人ホーム 恵愛荘

施設長 上 田 健 司 印

私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。利用者（契約者）

＜住 所＞

＜氏 名＞ 印

私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。代理人

＜住 所＞

＜氏 名＞ 印

＜続 柄＞