入会申込書 兼 同意書 No.

入会申込書 兼 同意書 No.   

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（保険加入申込書）

特定非営利活動法人 ドゥールース 様

令和 年 月 日

〒 ―

住所                    

電話番号          （       ）        

緊急連絡先          （       ）        

フリガナ                   

利用者氏名 ㊞

生年月日 昭和・平成 年 月 日 年齢 歳 性別 男 ・ 女

保護者署名（未xx者の場合） ㊞

下記内容を正に同意いたします。

一、サイクルピア岸和田ＢＭＸコース（以下、当施設）を利用するにあたり、BMX は危険を伴うスポーツであることをコース管理者より十分に説明を受け、裏面に記載された、

・ 「サイクルピア岸和田 BMX コース会員規約」

・ 「サイクルピア岸和田 BMX コース利用規約」を遵守します。

一、本日加入した「スポーツ安全保険」は、加入手続き日の翌営業日より効力が発生する旨の説明を受け、理解・同意しました。

一、本日、初心者指導を含めた講習・一般走行・競技の役務に関連して起きた事故および、練習走行・大会走行時（オフィシャル練習走行参加を含む)での事故によって、私自身または関係者の被った死亡・負傷・その他身体への障害及び個人資産の損失等について、如何なる理由があろうと決して、公益財団法人 JKA・日本自転車競技連盟（JCF）・関西ＢＭＸ競技連（KBU）・一般社団法人全日本 BMX 連盟（JBMXF）・特定非営利活動法人ドゥールース(施設管理・運営)・岸和田市（施設所有者)および係員・雇用者・施設ならびにその他関係者に対し責任の追求および損害の賠償要求を行いません。全て自己の責任において対処いたします。

一、当施設内で撮影した写真は、ホームページその他で使用することを承諾します。

以上

尚、「サイクルピア岸和田 BMX コース会員規約」・「サイクルピア岸和田 BMX コース利用規約」については、裏面に記載                                                                                                                  されておりますので、必ずご確認後、ご署名をお願いいたします。

検 印 検 印

・サイクルピア岸和田 BMX コース会員規約（会員資格有効期間：令和 3 年 4 月 1 日～令和 4 年 3 月 31 日）

サイクルピア岸和田ＢＭＸコース（以下、当コース）をご利用の際は、多くの方に気持ち良くお使いいただけるよう、当コース会員になった上で下記の条項をお守りください。

第１条（名称及び目的）

サイクルピア岸和田ＢＭＸコース会員（以下、会員）と称し、子供から大人まで、すべての市民が目的に応じて楽しく、安全に自転車に親しむ事を基本理念とし、自転車に関わることを通して心身ともに健康で明るく、豊かな生活を過ごすことを目的とする。

第２条（定義）

ＢＭＸ競技者の目的に応じた人を支援・応援すること。

第３条（会員）

会員は、年齢は満５才以上とし、会費は無料とする。

第４条（入会）

特定非営利活動法人ドゥールース（以下、当法人）にて、入会及びスポーツ安全保険[大人 1,985 円（1,850 円+手数料）・子供 1,585 円（1,450 円+手数料）]の加入手続きが必要である。

第５条（退会）

退会は自由にする事ができる。

第６条（資格喪失）

次に該当する会員は、当法人の判断・協議により資格を喪失することがある。一項：会員の目的、規約に違反した場合

二項：会の名誉を傷つけた場合や秩序を乱した場合三項：その他 管理者が不適格と認めた場合

第７条（賠償責任）

上記各条項の他、法律、条例、規則を含む法令、または公序良俗に反した行為、当法人の管理・運営を妨害するおそれのある者については、然るべき措置をとった上で賠償責任を負う事となります。

第８条（免責）

上記各条項において、当法人が認めた者についてはその限りではない。

・サイクルピア岸和田 BMX コース利用規約

第１条（利用者）

サイクルピア岸和田ＢＭＸコース（以下、当コース）を利用する者は、特定非営利活動法人ドゥールース（以下、当法人）でスポーツ安全保険に加入し、会員になった上で下記の条項に定める事を順守し、管理者の指示に従う事とする。

第２条（スポーツ安全保険の未加入者の利用）

当法人で「スポーツ安全保険」未加入者については、当コースの利用を禁止する。

第３条（当コース利用年齢）

当コースの利用は満５才以上とする。尚、小学生以下は保護者又はその保護者が認めた成人の同伴を必要とする。

第４条（服装）

当コースの利用に合わせた、フルフェイスのヘルメット、防具、グローブ、運動に適した上下長袖の服・靴の着用を義務付けとする。

（但し、服装については、エルボーガード・ニーシンガードを着用の上、当法人が認めた場合はその限りではない。）

第５条（利用時間）

ＢＭＸコースの利用時間は、平日は１５時から１８時４５分までとする。 土・日・祝日は１０時から１８時４５分とする。但し、当法人の都合により変更することが出来る事とする。

第６条（貸し出し品）

当法人で貸し出したＢＭＸバイク、ヘルメット、防具、グローブ等を故意に破損させた場合、または利用者に瑕疵が認められた場合は実費弁償する事とする。

第７条（駐車場）

車でお越しの際は、当法人が指定した駐車場（岸和田競輪場 第 4 駐車場）に止める事とする。

第８条（管理責任）

次に該当する項目について、岸和田市・管理者は一切の責任を負わない事とする。一項：当コース使用中、またその前後に発生した怪我、事故等。

二項：所持品の紛失及び盗難または、事故発生において被るかもしれない如何なる損失、特に身体への障害及び個人資産の損失。三項：施設利用の際に発生したトラブル。

第９条（禁止行為）

次に該当する行為は禁止する。

一項：他の走行者に迷惑になるような行為。尚、逆行等の危険行為があった場合は退場させる事とする。二項：当コース及び施設等での許可された目的以外の使用。

三項：岸和田競輪本場開催日において、ケイリンレース中での当コースの走行。四項：当コース会員以外の、当コースへの進入及び利用。

第１０条（利用停止）

当コース利用中であっても、雨天その他の天候によりやむを得ず利用をとりやめる事もある。

第１１条（賠償責任）

上記の条項の他、法律、条例、規則を含む法令、または公序良俗に反した行為、当法人の管理・運営を妨害するおそれのある者については、然るべき措置をとった上で賠償責任を負う事とする。

第１２条（免責）

上記の条項において、当法人が認めた者についてはその限りではない。

上記の内容を確認頂きご理解頂けましたか？	はい □	いいえ	□
当法人よりお知らせを送付させて頂いてもよろしいですか？	はい □	いいえ	□

「サイクルピア岸和田ＢＭＸコース」は岸和田市より委託を受けた「特定非営利活動法人ドゥールース」が管理・運営しています。