TEL. ０４５-９２２－５７００ サービス提供責任者： 中務 順義 受付時間 月～日 午前９時～午後６時

契 約 書

(訪問介護及び介護予防訪問介護)

利用者： 様

事業者： 訪問介護ステーション ドルチェ

様以下、「ご利用者」といいます）と、社会福祉法人 xxxが営む訪問介護ステーションドルチェ（以下、「事業者」といいます）は、ご利用者に対して行う訪問介護について、つぎのとおり契約します。

第１条 （契約の目的）

事業者は、ご利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護を提供し、ご利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条 (契約期間)

１．この契約の契約期間は 平成 年 月 日 からご利用者の要介護認定の有効期間満了日、もしくは第９条に基づく契約の終了までとします。

２．契約満了の７日前までに、ご利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条 （訪問介護計画)

事業者は、ご利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「訪問介護計画」及び「介護予防訪問介護計画」を作成します。事業者はこの「訪問介護計画」及び「介護予防訪問介護計画」の内容をご利用者およびその家族に説明します。

第４条 （訪問介護の内容）

１． ご利用者が提供を受ける訪問介護の内容は【契約書別紙】に定めたとおりです。事業者は、【契約書別紙】に定めた内容について、ご利用者およびその家族に説明します。

２． 事業者は、サービス従業者をご利用者の居宅に派遣し、訪問介護計画に沿って【契約書別紙】に定めた内容の訪問介護を提供します。

３． 第２項のサービス従業者は、介護福祉士または訪問介護員養成研修２級課程を終了した者です。

４． 訪問介護計画がご利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、ご利用者およびその家族の了承を得て新たな内容の【契約書別紙】を作成し、それをもって訪問介護の内容とします。

第５条 （サービス提供の記録）

１．事業者は、訪問介護の実施ごとに、サービス内容等をサービス提供記録に記入し、サービスの終了時にご利用者の確認を受けることとします。その控えは、ご利用者およびその家族の希望があればいつでもご利用者に交付します。

２．事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３．ご利用者およびその家族は、事業者の営業時間内にその事業所にて当該利用者に関する第２項のサービス提供記録を閲覧できます。

４．ご利用者およびその家族は、希望があればいつでも当該利用者に関する第 2 項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。

但し、ご利用者およびその家族は複写物に係る経費として【重要事項説明書】に定める料金を負担するものとします。

第６条 （料金）

１．ご利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金を基に計算された月毎の合計金額を支払います。

２．事業者は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月16 日までにご利用者に送付します。

３．ご利用者は、当月料金の合計額を翌月27 日までに事業者の指定する方法で支払います。

４．ご利用者は、居宅において、サービス従業者がサービス実施のために使用する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。

第７条 （サービスの中止）

１．ご利用者およびその家族は、事業者に対して、サービス実施日の前営業日の午後5 時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

２．ご利用者およびその家族が、サービス実施日の前営業日の午後5 時までに通知することなくサービスの中止を希望した場合は､事業者はご利用者およびその家族に対して、【契約書別紙】に定める計算方法により、料金の全部または一部をキャンセル料として請求することができます。この場合の料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。

第８条 (料金の変更)

１． 事業者はご利用者およびその家族に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金の変更(増額または減額)を申し入れることができます。

２． ご利用者およびその家族が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。

３． ご利用者およびその家族が料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し､文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第9 条 (契約の終了)

１．ご利用者およびその家族は事業者に対して､１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、ご利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２．事業者は、やむを得ない事情がある場合、ご利用者およびその家族に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

３．次の事由に該当した場合は、ご利用者およびその家族は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

② 事業者が守秘義務に反した場合

③ 事業者がご利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④ 事業者が破産した場合

４．次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① ご利用者のサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず30 日以内に支払われない場合

② ご利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

５． 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① ご利用者が介護保険施設に入所した場合

② ご利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

③ ご利用者が死亡した場合第１０条 （秘密保持）

１．事業者、および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２．事業者は、ご利用者の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議において、情報 を共有するために個人情報をサービス担当者会議で用いることを、本契約をもって同意とみなします。

第１１条 (賠償責任)

１．事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、ご利用者に対してその損害を賠償します。

２．第１項の場合において、ご利用者の重過失によって当該事故が発生した場合は、事業者が負う損害賠償額は減額されます。

第１２条 （緊急時の対応）

事業者は、現に訪問介護の提供を行っているときにご利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または家族に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第１３条 （身分証携行義務）

サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時およびご利用者またはご利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第１４条 （連携）

事業者は、訪問介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第１５条 （協議義務）

ご利用者およびその家族は、事業者が訪問介護サービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。

第１６条 （相談・苦情対応）

事業者は、ご利用者およびその家族からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問介護に関するご利用者およびその家族の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１７条 (本契約に定めのない事項)

１． ご利用者および事業者はxxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２． 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１８条 （裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、ご利用者と事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることに予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 平成    年    月     日

契約書の交付を受けました。

平成     年     月     日

氏名 印

【利 用 者】

住 所

氏 名 印

署名代行者

私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました｡

ご利用者との 関 係

＊ 注意：原則として扶養者とします。

署名代行事 由

住 所

氏 名 印

【事 業 者】

神奈川県横浜市旭区xxxx３０５９番社会福祉法人 xxx

理事長 xx xx 印

【事 業 所】

神奈川県横浜市旭区xxxx１６９番訪問介護ステーション ドルチェ

（ 指定番号 第 １４７３２０１９２７ 号 神奈川県 ）サービス提供責任者 xx xx 印

【契約書別紙】

○ 相談、要望、苦情等の窓口

訪問介護に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者までお申し出下さい。

サービス相談窓口 訪問介護ステーション ドルチェ

TEL. ０４５-９２２－５７００ サービス提供責任者：      xx xx 受付時間 月～日 午前９時～午後６時

○ 訪問介護の内容

提供するサービス内容は下記のとおりです。

ＮＯ．	曜 日	時 間 帯	x x	介護保険適用
①	月
②	火
③	水
④	木
⑤	金
⑥	土
⑦	日

○ 利用料

お支払いただく料金の単価は下記のとおりです｡

適用項目	基本料金（介護報酬額の １ 割又は2 割）	介護保険適用外料金
	円	0 円
	円	円
	円	円

介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、介護保険適用外の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日区役所の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。

○ キャンセル規定

お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。

① ご利用日の前営業日の17 時までにご連絡いただいた場合 ……………………………… 無 料

② ご利用日の前営業日の17 時までにご連絡がなかった場合 介護保険規定料金の50％